昏迷的臨床思維與急救醫(yī)學(xué)課件

1、昏迷的臨床思維與急救中南大學(xué)湘雅醫(yī)院急診科羅學(xué)宏教授【病例】符某，男，23歲。某日凌晨2時在歌舞廳被發(fā)現(xiàn)神志不清喚之不應(yīng)而急送入院。入院時體檢示：BP9864mmHg，T35.8℃，P62次分，R8次分。面色蒼白，呼吸淺慢，口唇稍紺瞳孔針尖樣大小，對光反應(yīng)遲鈍。頸軟。雙肺呼吸音清，無羅音。心率62次分，律整未聞及病理性雜音。腹軟。四肢肌力、肌張力正常，間有抽搐，未引出病理神經(jīng)反射。手臂皮膚可見針刺痕。查血糖5.8mmolL，酮體陰性。血

2、電解質(zhì)正常范圍。腎功能正常。心電圖大致正常。頭顱CT未見異常。一、昏迷的定義昏迷是各種病因?qū)е履X功能嚴(yán)重受損而引起的意識障礙。是一種臨床癥狀，不是一個獨(dú)立的疾病患者的覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容以及軀體運(yùn)動均完全喪失，不能被喚醒。昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失?；杳允禽^常見的臨床癥狀，引起昏迷的原因多且復(fù)雜，涉及臨床多學(xué)科，可為單一或綜合因素所致，如缺血缺氧、感染中毒、代謝紊亂、血管病變、內(nèi)分泌或免疫功能障礙等等。急診總數(shù)的3～

3、10％住院病人3～5％昏迷患者往往病情重、變化快、死亡率高20～42％二、臨床思維的必要前提病史詢問要點(diǎn)昏迷是否為首發(fā)癥狀是否有腦外傷是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì)起病方式：是急性發(fā)生還是逐步發(fā)生是否有誘因：環(huán)境條件、發(fā)熱、急性感染等既往史體格檢查⒈一般檢查頭顱有無傷痕、血腫等。皮膚黏膜：有無黃染、發(fā)紺、出血點(diǎn)等。口唇顏色：紫紺、櫻桃紅色。病人出現(xiàn)嘔吐時，注意嘔吐物顏色、氣味等。⒉體征（1）脈搏：緩慢有力提示顱內(nèi)壓增高；過緩提示房室傳

4、導(dǎo)阻滯或心肌梗死；過速提示休克、甲狀腺功能低下、凍傷、低血糖或鎮(zhèn)靜安眠藥過量等。（2）呼吸：注意病人呼吸頻率、節(jié)律、呼吸深淺、呼吸氣味等。（3）血壓：腦血管病變和高顱壓病人往往血壓明顯升高；而藥物中毒和心肌梗死等往往血壓下降。（4）體溫：體溫升高預(yù)示嚴(yán)重全身感染、顱內(nèi)感染或中樞性高熱；體溫正常提示為非發(fā)熱性昏迷；體溫過低，考慮內(nèi)分泌疾病，如甲減、低血糖、阿迪生病等。（5）瞳孔：注意瞳孔的大小和對光反射。如瞳孔明顯縮?。杭毙灾卸?，如有機(jī)磷

5、中毒、巴比妥類藥物中毒或者腦干出血；而瞳孔散大提示阿托品乙醇類中毒；瞳孔不等大，提示腦疝發(fā)生，病情危重。（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢查：輕癱試驗(yàn)、病理征、腦膜刺激征等。3.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）必須要做的檢查有血、尿、糞常規(guī)及血?dú)夥治觥⒏文I功能、血電解質(zhì)、血糖和心電圖等，但要有先后主次（2）應(yīng)選擇做的檢查頭顱CT、MRI、腦電圖、腰穿、血培養(yǎng)、胸部X線片等三、思維程序第一步：需要鑒別是否為昏迷暈厥一過性全腦缺血所致的短暫性意識喪失休克有效循環(huán)血容量

6、減少導(dǎo)致的臨床綜合癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷癔病一種神經(jīng)功能癥，并無實(shí)際上的意識喪失，通過暗示治療可較快恢復(fù)閉鎖綜合癥運(yùn)動功能基本喪失，僅能睜閉眼或活動眼球，但感覺和認(rèn)知功能完全正常，能用眼睛活動表示應(yīng)答植物狀態(tài)一種特殊的意識障礙，生命體征可穩(wěn)定，能睜眼，有睡眠覺醒周期，但對自身及周圍缺乏認(rèn)知，不能執(zhí)行指令腦死亡深度不可逆性昏迷，屬生物學(xué)死亡，無搶救意義第二步：判斷昏迷的程度淺昏迷隨意運(yùn)動消失，對外界刺激無反應(yīng)，但對疼痛等強(qiáng)烈刺激可表現(xiàn)痛苦表

7、情或肢體退縮反應(yīng)。吞咽、咳嗽、瞳孔對光反射等存在或減弱，生命體征較平穩(wěn)。中度昏迷對外界各種刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激的防御反射及生理反射均減弱，生命體征不穩(wěn)定。深昏迷全身肌肉松弛，對外界任何刺激無反應(yīng)，各種反射均消失，生命體征發(fā)生障礙。Glasgow昏迷評分（GCS）第三步：尋找可能的病因昏迷的病因一般分為兩大類：全身性疾病顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變A.腦血管?。耗X出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。B.顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦

8、肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等C.顱內(nèi)感染性疾?。夯撔阅X膜炎、腦炎、腦膿腫等。D.顱腦外傷腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。E.顱內(nèi)壓增高綜合癥F.癲癇全身性疾病A.急性感染性疾?。焊鞣N敗血癥感染中毒性腦病等.B.內(nèi)分泌與代謝性疾病：肝性腦病、尿毒癥性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷（酮癥酸中毒高滲性昏迷）、低血糖昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。C.中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等。D.物理因素及缺

9、氧性損害：如中暑、電擊傷、溺水、高原缺氧等。E.水、電解質(zhì)平衡失衡：低鈉低氯、高鈉高氯等。一氧化碳中毒第四步作什么檢查，先后順序根據(jù)病史、體檢有的放矢；常規(guī)檢查：三大常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、血?dú)夥治?、血氨、心電圖等；特殊檢查：頭顱CT、腦電圖等第五步如何處理昏迷病人一般病情危重，必須爭分奪秒，抓住主要矛盾，先行搶救；同時抓緊檢查，針對病因治療。不可片面追求明確診斷而忽視當(dāng)前主要矛盾的處理（如腦水腫等），否則將延誤時機(jī)，造成嚴(yán)重后果。

10、昏迷的急救原則①必要的一般處理?；杳匀缬捎谖胫卸練怏w所致立即將患者遷離現(xiàn)場。對誤服毒物者須將患者遺留殘存毒物、嘔吐物或洗胃液等進(jìn)行毒理學(xué)分析。還須詢間患者家屬或知情人，以了解和昏迷可能有關(guān)的過去病史和現(xiàn)病史。②常規(guī)作體格檢查，特別注意神經(jīng)系統(tǒng)體征。有假牙者除去之。有尿儲留時立即導(dǎo)尿，作尿常規(guī)、尿糖與尿酮體試驗(yàn)。③昏迷的病因眾多，臨床診斷必須盡早得出結(jié)論⒈急診處理措施維持呼吸功能穩(wěn)定：解除上呼吸道梗阻，病人頭部偏向一側(cè)利于口腔分泌物引流

11、；加強(qiáng)吸痰、吸氧；必要時呼吸興奮劑等應(yīng)用；必要時氣管插管、人工呼吸等維持循環(huán)功能：補(bǔ)液，必要時血管活性藥物脫水治療減輕腦水腫：甘露醇、甘油果糖、地塞米松、速尿其他：降溫、抗感染、控制抽搐、注意水電解質(zhì)平衡等、營養(yǎng)支持治療、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝及抗氧自由基和催醒藥物。⒉針對病因處理A.中毒氰化物中毒首選藥物為亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉。如無亞硝酸鈉等藥，可選用美藍(lán)治療，但療效較差。近年來認(rèn)為依地酸二鈷等有機(jī)鈷鹽類為治療氰化物中毒的有效解

12、毒劑，與硫代硫酸鈉合用還可增加療效，可選用。亞硝酸鹽中毒立即用1%美藍(lán)及維生素C治療。美藍(lán)宜小劑量使用。用1%美藍(lán)5～１０ml加10%GS20ml于10～１５min緩慢靜注。如癥狀無明顯緩解，可1～２h后重復(fù)注射一次。但每次注射不超過0.2g，每日不超過0.6g。美藍(lán)可使血中高鐵血紅蛋白還原成低鐵血紅蛋白，促進(jìn)氧的釋放，糾正組織缺氧，改善臟器功能。維生素C也具有還原作用，與美藍(lán)合用起協(xié)同作用，用維生素C2～3g加入10%GS250ml中

13、靜滴。氟乙酰胺中毒乙酰胺成人每次又0.5～5.0g，每日2～4次肌注，首次量為全日量的一半。重癥病人一次可給5～10g，一般給藥5～7日。乙醇在沒有乙酰胺的情況下，可用無水乙醇5ml溶于1O0ml葡萄糖液中靜脈滴入，每天2～4次。苯二氮卓類長效類:氯氮卓(利眠寧)、地西泮(安定）、氟西泮(氟安定)，半衰期＞30h；中效類:阿普唑侖、奧沙西泮(去甲羥基安定)、替馬西泮，半衰期6～30h；短效類:三唑侖。氟馬西尼（flumazenil）是苯

14、二氮卓類拮抗劑，能通過競爭抑制苯二氮卓受體而阻斷苯二氮卓等類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。劑量：每次0.2mg，緩慢靜脈注射，需要時重復(fù)注射，總量可達(dá)2mg。B.低血糖昏迷立即靜注50%葡萄糖40～60ml既是緊急治療的手段亦為確診提供了依據(jù)。單一劑量50%葡萄糖靜注不足以糾正低血糖癥需用5%～10%葡萄糖靜滴維持并連續(xù)監(jiān)測血糖48h以上保證血糖穩(wěn)定。氫化可的松靜滴（氫化可的松100～200mg加入500～1000ml液體中）。長時間嚴(yán)重的低

15、血糖可以造成腦水腫，使昏迷不易糾正，可用20％甘露醇靜注或氟美松靜滴。C.肝性腦病消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食；灌腸或?qū)a；抑制腸道細(xì)菌生長－乳果糖；促進(jìn)有毒物質(zhì)清除，糾正氨基酸代謝紊亂①降氨藥物：谷氨酸鉀鈉80ml次，1～2次天；精氨酸40～80ml，Qd；苯甲酸鈉；苯乙酸；②支鏈氨基酸GABABz復(fù)合體拮抗劑：GABA－荷包牡丹堿；Bz－氟馬西尼人工肝肺性腦病建立通暢的氣道氧療鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧；面罩給氧；機(jī)械通氣增加通氣量改

16、善CO2潴留機(jī)械通氣；呼吸興奮劑糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂抗感染營養(yǎng)支持尿毒癥性腦病臨床表現(xiàn)：早期－淡漠、疲乏、記憶力減退；病情加重時－記憶力、判斷力、定向力和計(jì)算力障礙，常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥、妄想、幻覺、撲翼樣震顫；最后－嗜睡和昏迷處理：糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡（血液凈化）可使癥狀減輕；抽搐－安定苯巴比妥鈉；嚴(yán)重?zé)┰瓴话玻吆蟿?；大劑量B族維生素酮癥酸中毒補(bǔ)液：補(bǔ)液量和速度視失水程度而定，較重病例入院初1～2h快速靜滴1L，一般第一天補(bǔ)

17、充3000～5000ml已能糾正失水胰島素：1～12u（平均5～6）h可控制大多數(shù)重癥糾正電解質(zhì)酸堿失衡甲狀腺危象迅速減少甲狀腺激素釋放和合成：大劑量抗甲狀腺藥物－丙硫氧嘧啶200～300mgPO.Q6h；無機(jī)碘－0.25givgttQ8～12h迅速阻斷兒茶酚胺釋放：心得安10～40mgPO.Q4～6h腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松或地賽米松美國一名女子1985年遭遇車禍變成植然奇跡般地蘇醒，并再度開口說話。有趣的是，盡管她已經(jīng)41歲，但至

18、今仍以為自己是個18歲的少女。揚(yáng)格萊布斯基(見下圖)昏迷19年后蘇醒，揚(yáng)是波蘭基烏德沃的一名鐵路工人，1988年在工作時，不幸被火車撞倒，造成腦震蕩。漸漸失去了行動能力，變成了植物人。2007年的4月12日醒了過來。20歲男子摔傷成植物人昏迷4個月后蘇醒昏迷患者的救治任重道遠(yuǎn)人命是最寶貴的不要輕易下死亡的結(jié)論家屬要求的請專家會診是他們報著一線的希望他們不死心也不相信好端端的生命就這樣結(jié)束的現(xiàn)實(shí)醫(yī)生和醫(yī)生之間要不斷的取長補(bǔ)短謙虛不要怕沒面