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文檔簡介
1、深靜脈置管術●概述概念經(jīng)體表穿刺至相應的靜脈,插入各種導管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù),同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder首先用于人體1929年Fssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年Hermosura
2、Colleagues首先報告IJV適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療(化療、高滲、刺激性)f.血液透析、血漿置換術監(jiān)測a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwanGanz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷急救a.放置起搏器電極b急救用藥●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作,燥動不安病人頸內(nèi)靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術股靜脈穿刺置管術頸內(nèi)靜脈穿
3、刺置管術●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔,形成頸動脈鞘,全程由SCM覆蓋上段位于SCM內(nèi)側(cè),頸內(nèi)動脈后方中段位于SCM前緣下面,頸總動脈后外側(cè)下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi),頸總動脈前外方在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJVa.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無胸導管穿刺法1=Boulanger(1976)2=Brindman和Costley(1973)
4、3=Mostert等(1970)4=Ciretta和Gatel(1972)5=Jernigan等(1970)6=Paily等(1970)7=Vaughan和Weygt(1973)8=Rao等(1977)9=English等(1969)10=Prince等(1976)11=Hall等(1977)前路法定位:a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈,SCM中點(即喉結(jié)甲狀軟骨上緣水平)b.頸動脈三角處觸及頸總動脈,旁開0.5~1.0cm。進針:針干與
5、皮膚冠狀面呈30~45,針尖指向同側(cè)乳頭SCM中段后面進入IJV中路法:定位:a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2~3橫指b.頸總動脈前外側(cè)進針:針干與皮膚冠狀面呈30角,緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針,直指同側(cè)乳頭。鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標志,IJV正好經(jīng)此而下行與SCV匯合。穿刺時左拇指按壓此切跡。在其上方11.5cm進針。針干與中線平行,與皮膚呈3045,朝尾端前進23cm即可成功;若不成,針尖略偏外。后路法:定位:SCM
6、外側(cè)緣中、下1/3交點作為進針點(鎖骨上緣2~3橫指)進針:針干呈水平位,在SCM的深部,指向胸骨柄上窩。●操作方法物品準備a.靜脈穿刺包:手套、消毒用品、注射器、生理鹽水、局麻藥b.深靜脈套管體位a.去枕平臥,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕,取頭低位10~15C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30~45消毒、鋪巾局麻定位a.1%procaine1%lidocaine3~4mlb.試穿,探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路徑,保持負壓b.進入靜脈
7、,突破感,回血通暢,呈暗紅色,壓力不高c.置導絲,用力適當,無阻力,深淺合適,不能用力外拔d.外套管,捻轉(zhuǎn)前進,擴管有度e.置導管固定a.粘貼,縫線b.皮下潛行●注意事項進針深度a.一般1.5~3cm,肥胖者2~4cmb.進針方向與角度不合適,靜脈張力過低,被推扁后貫穿c.有回血,外套管推進有困難,頂于對側(cè)壁掌握多種進路a.避免一種進路反復多次穿刺b.注意病人體位和局部解剖標志置管長度a.男13~15cm,女12~14cm,小兒5~8c
8、mb.過深,心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果c.回血不暢避免空氣進入a.體位不合適,CVP低,深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié),手指堵住針尾●并發(fā)癥1.誤穿動脈:常見于頸動脈及鎖骨下動脈,4.5~23%原因:主要是由于穿刺操作不熟練,解剖結(jié)構(gòu),吡鄰關系不清處理:a.立即拔針,指壓5~10min,否則可發(fā)生血腫b.若伴有胸膜刺破,胸膜腔負壓作用,形成血胸肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎2氣胸:常見的并發(fā)癥,大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人,0.
9、5~5%原因:a.操作技術不熟練;b.病人不配合,煩燥不安c.胸廓畸形,胸膜有粘連表現(xiàn):a.一般發(fā)生局限氣胸,病人可無癥狀,自行閉合b.呼吸困難,同側(cè)呼吸音減低,胸透確診。處理:胸膜腔穿刺,既可作為診斷,也可用于治療3氣栓:少見,但可致命原因:a.穿刺置管過程中,只要按操作常規(guī),發(fā)生的可能極少b.導管接頭脫開,占氣栓發(fā)生率的71~93%(100ml空氣即可致命;5cmH2O14G1.83mm1sec)表現(xiàn):a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道
10、阻塞,CO下降,缺血、缺氧診斷:a.應與心律失常,大面積肺栓塞,急性心梗,心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷處理:a.左側(cè)頭低位,通過導管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)4心包填塞:不常見,國外34例中死亡率為70%,好發(fā)于右房44%,右室36%原因:a.置管過深b.導管質(zhì)地較硬,不光滑,鈍園c.心臟原有病理性改變表現(xiàn):a.突發(fā)紫紺,頸靜脈怒張,惡心,胸骨后疼痛,呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、
11、奇脈、心音低遠急救:a.立即中止經(jīng)深靜脈導管注輸b.將CVC輸注器的高度降之低于病人心臟水平c.若經(jīng)導管吸出的液體很少,病情又未得到改善,考慮行心包穿刺減壓預防:a.選用質(zhì)軟,硬度適當?shù)膶Ч躡.置管不宜過深(12~14cm),管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c.防止導管移動,固定確切d.注意觀察導管回血情況,當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常,或發(fā)生房早、室早等心律失常時,應警惕導管移位。5感染:由于引起感染因素較多,因此其發(fā)生率差別較
12、大0.01~27.3%。最近Paffesman統(tǒng)計美國176000例醫(yī)源性感染,其中50000例與靜脈置管有關,此感染發(fā)生率2%~10%。原因:a.無菌操作技術b.病人全身狀況,機體抵抗力c.導管留置時間及無菌護理d.局部組織損傷、血腫、感染灶e.輸液種類:高營養(yǎng)液表現(xiàn):a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn),發(fā)熱b.局部壓痛和炎癥反應c.白細胞數(shù)增高,血培養(yǎng)確診處理:確診后即應拔除導管,并作細菌培養(yǎng),以利于治療6神經(jīng)和淋巴管損傷原因:頸內(nèi)靜脈穿刺進針
13、太偏外側(cè)損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn):上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理:退出穿刺針,調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷:IJV與SCV匯合處有胸導管匯入,損傷致乳糜胸●概述概念經(jīng)體表穿刺至相應的靜脈,插入各種導管至大血管腔內(nèi)或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù),同時也可為各種治療提供直接便利路途。――仍是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段。歷史1733年StephenHales玻璃管插入母馬IJV測壓1905年Bleichroder
14、首先用于人體1929年Fssman對急救給藥意義1952年Awbaniac首次報告SCV1962年Wilson介紹監(jiān)測CVP1966年HermosuraColleagues首先報告IJV適應證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療e.藥物治療(化療、高滲、刺激性)f.血液透析、血漿置換術監(jiān)測a.危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwanGanz導管監(jiān)測c心導管檢查明確診斷急救a.放置起搏器電極
15、b急救用藥●禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作,燥動不安病人頸內(nèi)靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術股靜脈穿刺置管術預防:a.嚴格無菌操作,每隔24h更換全套輸液裝置,放置細菌過濾器,濾孔0.45umb.導管留置時間不宜過長,2~4W154dayc.穿刺點每日用碘酒,酒精涂敷局部,更換敷料d.保持局部周圍干凈,尤其股靜脈置管者e.增強全身機體抵抗力鎖骨下靜脈穿刺置管術1)與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比,成功率較低2)并發(fā)
16、癥的發(fā)生率較高,特別是氣胸3)特別適用于頸動脈手術;4)由于置管后位置易固定、病人耐受性好,也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。鎖骨下靜脈的解剖△腋靜脈的延續(xù),起于第一肋骨外側(cè)緣,成人長度大約3~4cm△前方為鎖骨內(nèi)側(cè)緣、下方為第一肋骨上表面、后方為前斜角肌△鎖骨下靜脈越過第一肋表面略呈弓形;然后向內(nèi)下跨越前斜角肌頸內(nèi)靜脈△鎖骨下靜脈正位時最高點在鎖骨中點偏內(nèi),側(cè)位時位于鎖骨下動脈的前下方其間有前斜角肌分隔,成人厚達0.5~1.0cm。鎖
17、骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法一、鎖骨下徑路△體位:上肢垂于體側(cè)并略外展,頭低足高15肩后墊小枕(背曲),使鎖肋間隙張開,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位:鎖骨中、外13交界處,鎖骨下1.0cm△皮膚消毒:按胸部手術要求消毒皮膚上至發(fā)際,下及全胸與上臂,鋪洞巾即可△穿刺:先用0.5%利多卡因作穿刺點局麻右手持連結(jié)注射器之穿刺針,保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣前進。針干與平面呈25~30,進針3~5cm。要求:1.盡量保持
18、穿刺針與胸壁呈水平位2.貼近鎖骨后緣原因:胸膜壁層可超過第一肋2.5cm二、鎖骨上徑路△體位:肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、挺露鎖骨上窩△穿刺點定位胸鎖乳頭肌鎖骨頭外側(cè)緣,鎖骨上約1.0cm△消毒鋪巾△穿刺:針干與鎖骨或矢狀切面呈45角在冠狀面針干呈水平或略前偏15朝向胸鎖關節(jié)進針1.5~2.0cm股靜脈穿刺置管術解剖特點股靜脈為髂外靜脈的延續(xù),在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi),位于動脈的內(nèi)側(cè),在腹股溝韌帶下1.52cm處有大
19、隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及,定位標志明確,與之伴行的股靜脈直徑較粗大,因此行股靜脈穿刺容易成功。表6PAWP與LVEDP差異的各種情況PAWP>LVEDPPAWP<LVEDP1.正壓通氣1.主動脈瓣返流2.PEEP2.左心室順應性降低3.胸內(nèi)壓↑3.肺動脈分支減少4.PAC不在肺III區(qū)(全肺切除術、肺栓塞)5.慢性阻塞性肺疾患6.心動過速7.肺血管阻力↑8.二尖瓣阻塞(狹窄)9.肺靜脈受壓(腫瘤)10.二尖瓣返流11.心內(nèi)
20、左向右分流PCWPLVEDPPositivepressureventilationPEEPIncreasedintrathacicpressureNonWestLungZoneIIIPACplacementChronicobstructivepulmonarydiseaseIncreasedpulmonaryvularresistanceLeftatrialmyxomaMitralvalvedisease(stenosisregurgi
21、tation)PCWP25mmHg并發(fā)癥(1)中心靜脈穿刺引起的并發(fā)癥誤入動脈血腫神經(jīng)損害氣胸氣栓并發(fā)癥(2)插管過程中引起的并發(fā)癥一般心律失常嚴重心律失常(室速、室顫)右束支傳導阻滯完全性傳導阻滯(主要指原有RBBB)并發(fā)癥(3)導管留置過程中肺動脈破裂、肺出血氣囊破裂感染血栓形成和栓塞:血栓性靜脈炎,靜脈栓塞,心內(nèi)膜血栓形成,瓣膜贅生物等肺梗死并發(fā)癥(4)導管扭曲、打結(jié)、折斷心臟機械性損傷Table7PRACTICEGUIDELIN
22、ESFPULMONARYCATHETERUSE(ASATASKFCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)OpinionsPAcathetermonitingcanreducetheincidenceofperioperativecomplicationsprimarilybyprovidingimmediateaccesstocriticalhemodynamicdataHavingimmediateacc
23、esstoPAcatheterdataallowsimptantpreemptivemeasuresfthatsubsetofpatientswhoencounterhemodynamicdisturbancesthatrequireimmediateprecisedecisionsaboutfluidmanagementdrugtreatment.ExperienceunderstingarethemajdeterminantsofP
24、AcathetereffectivenessPAcatheterizationisinappropriateasaroutinepracticeinsurgicalpatientsshouldbelimitedtocasesinwhichtheanticipatedbenefitsofcatheterizationoutweightthepotentialrisks.Table8PRACTICEGUIDELINESFPULMONARYC
25、ATHETERUSE(ASATASKFCEONPULMONARYARTERYCATHETERIZATION)RecommendationsperioperativePAcatheterizationshouldbeconsideredinsurgicalsettingsassociatedwithanincreassedriskbecauseofcomplicationsfromhemodynamicchanges.PAcatheter
26、izationisnotrecommendedwhenthepatientprocedurepracticesettingeachposealowriskfhemodynamicchanges.DuetotheriskofcomplicationfromPAcatheterizationtheprocedureshouldnotbeperfmedbyclinicianswholackcompetenceinsafeioninaccura
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