社區(qū)獲得性肺炎管理指南ppt課件

1、兒童社區(qū)獲得性肺炎一：定義及適用CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。1.強(qiáng)調(diào)“肺炎”，而不是“下呼吸道感染”。不涉及吸入性、過敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎；2.強(qiáng)調(diào)“原本健康的兒童”，不涉及免疫抑制患兒和小于28d的新生兒；3.不涉及真菌、結(jié)核、原蟲等導(dǎo)致的CAP；4.不涉及重癥CAP呼吸機(jī)支持療法。二：病原學(xué)1根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP的可能病原[B]。2

2、年幼兒CAP50％由病毒病原引起，年長兒常由細(xì)菌、肺炎支原體(MP)感染所致[B]。3呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型[B]。二：病原學(xué)4肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見病原，CA—MRSA是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒[B]。5MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見病原，在1～5歲

3、兒童中亦不少見[B]。6嬰幼兒常見病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染[C]。7.常見與細(xì)菌感染相關(guān)的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。最常見的是繼發(fā)SP感染，其次是繼發(fā)SA和HI感染，大部分病毒性肺炎死于繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎。二：病原學(xué)（28天~3月）常見病原少見病原二：病原學(xué)（3月5歲）常見病原少見病原二：病原學(xué)（515歲）常見病原少見病原三：臨床特征1.發(fā)熱：2.呼吸頻率(respiratyrate，

4、RR)增快：判定標(biāo)準(zhǔn)：5歲≥30次／min三：臨床特征3胸壁吸氣性凹陷：不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重。4呼吸困難：對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。5喘鳴：喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助。6濕啰音：對(duì)診斷肺炎有較高敏感度和特異度。三：臨床特征與病原學(xué)細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎(1)腋溫≥38.5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕噦音，喘鳴癥狀少見；(5)臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；(6)可

5、并存其他病原感染。(1)多見于嬰幼兒；(2)喘鳴癥狀常見；(3)腋溫一般38.5℃；(4)明顯胸壁吸氣性凹陷；(5)肺部多有過度充氣體征；(6)胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。三：臨床特征與病原學(xué)MP肺炎特征沙眼衣原體肺炎特征(1)多見于學(xué)齡期兒童；(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音；(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大。(4)經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d

6、及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見加重者，可考慮為難治性MP肺炎。(1)常有咳嗽，典型者類似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕啰音比喘鳴多見，胸片有浸潤陰影；(2)常無發(fā)熱或僅有低熱；(3)部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。三：臨床特征與病原學(xué)SP肺炎：發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等。SP肺炎可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸。要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。SA肺炎：起病與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明顯

7、。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，后期胸片的多形性則是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸等。它也可以是年長兒流行性感冒的合并癥。HI肺炎：嬰幼兒為主，起病較緩，常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。三：臨床特征與病原學(xué)大腸埃希菌肺炎：常見于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)膿毒癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸，但肺

8、膿腫少見，這有別于SA肺炎。百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸人性肺炎。腺病毒肺炎：多見于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性，表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕啰音為突出表現(xiàn)，典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變。三：臨床特征并發(fā)癥肺內(nèi)：肺外：胸腔積液膿胸膿氣胸肺膿腫支氣管胸膜瘺壞死性肺炎急性呼吸衰竭腦膜炎腦膿腫心包炎

9、心內(nèi)膜炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎膿毒癥溶血尿毒癥綜合征四：嚴(yán)重度評(píng)估簡易標(biāo)準(zhǔn)：重度肺炎：2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎；極重度肺炎：出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎。四：嚴(yán)重度評(píng)估：四：嚴(yán)重度評(píng)估：住院標(biāo)準(zhǔn)(1)呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92或有中心性紫紺；(2)呼吸空氣，嬰兒RR70次min，年長兒RR50次min；(3)呼

10、吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)；(4)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；(5)持續(xù)高熱3—5d，或有基礎(chǔ)疾病者；(6)胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者；(7)拒食或有脫水征者；(8)家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒。四：嚴(yán)重度評(píng)估：入ICU標(biāo)準(zhǔn)(1)吸人氧濃度(FiO2)≥06，SaO2≤092(海平面)或090(高原)；(2)休克和(或)意識(shí)障礙；(3)呼吸頻率加快、

11、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；(4)反復(fù)呼吸暫停或出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。五：放射學(xué)診斷評(píng)估胸片檢查CT檢查的指征：1一般狀況良好、可在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)行胸片檢查[A]。2初始抗菌藥物治療失敗，需要驗(yàn)證是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查[B]。3胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)[B]。4在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變征象可診斷肺炎[B]。5胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)的

12、提示性差[B]。6對(duì)于臨床上肺炎已康復(fù)，一般狀況良好的患兒，無需反復(fù)胸片復(fù)查[B]。(1)臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎征象；(2)胸片難以明確肺炎部位和范圍者；(3)需同時(shí)了解有無縱隔內(nèi)病變；(4)胸片顯示大葉性肺炎或肺不張；(5)臨床懷疑間質(zhì)性肺炎；(6)鑒別診斷需要。六：實(shí)驗(yàn)室檢查1紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)濃度或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用來區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP[A]。2CAP死亡的

13、危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒，有條件者都應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度[A]。六：實(shí)驗(yàn)室檢查微生物學(xué)檢查原則1擬診細(xì)菌性CAP，病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)；2有痰者應(yīng)常規(guī)痰涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；3擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒和其他常見呼吸道病毒；4臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)；5有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)；6氣管插管患兒應(yīng)常規(guī)抽取痰液進(jìn)行涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及

14、病毒檢測(cè)；7重癥CAP病原不明，經(jīng)驗(yàn)治療無效者可根據(jù)病情進(jìn)行支氣管鏡下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培養(yǎng)檢查，必要時(shí)經(jīng)皮肺穿刺、開胸肺活檢等方法取材進(jìn)行病原學(xué)診斷。六：實(shí)驗(yàn)室檢查有確診價(jià)值有一定價(jià)值或價(jià)值有限肺穿刺：金標(biāo)準(zhǔn)，但風(fēng)險(xiǎn)較大，可行性差。血培養(yǎng)胸腔積液痰：直接通過鼻咽部吸痰或咽拭子對(duì)肺炎病原學(xué)判斷價(jià)值很小；氣管穿刺吸引、氣管切開吸痰、支氣管鏡下吸痰或肺泡灌洗液對(duì)細(xì)菌性肺炎病原學(xué)診斷有一定的價(jià)值。七：治療原則與對(duì)癥支持1原則(1)輕度

15、CAP可以在門診／家中治療；(2)重度CAP應(yīng)收住院治療。2對(duì)癥支持治療(1)氧療；(2)小號(hào)胃管，少量多次喂食；(3)按基礎(chǔ)代謝正常需要量的80％補(bǔ)液，1516張；(4)胸部物理治療無確切益處。七：治療糖皮質(zhì)激素1.CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素指征；2.下列情況可以短療程(35d)使用糖皮質(zhì)激素：喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者；急性呼吸窘迫綜合征；胸腔短期有大量滲出；肺炎高熱

16、持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)。3.有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。4.劑量：潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍12mg(kgd)或琥珀酸氫化可的松510mg(kgd)或地塞米松0.20.4mg(kgd)。七：治療抗菌初始治療CAP初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的。輕度CAP：5歲：首選大環(huán)內(nèi)酯類，若疑及SP混合感染，可聯(lián)合阿莫西林口服。4月～5歲CAP，首選口服阿莫西林。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。重度CAP：①阿莫西彬克拉

17、維酸(5：1)、氨芐西林舒巴坦(2：1)或阿莫西林舒巴坦(2：1)；②頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選；④考慮細(xì)菌合并有MP或MP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類頭孢曲松／頭孢噻肟。七：治療抗菌目標(biāo)治療與療程一旦明確病原微生物，應(yīng)即開始針對(duì)性強(qiáng)的目標(biāo)治療；初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估；療程：用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d。一般SP肺炎療程7～10d，

18、HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MRSA肺炎療程宜延長至21～28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14—21d，MP肺炎、CP肺炎療程平均10～14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d。七：治療抗病毒治療病毒性CAP的支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多。流感病毒：奧斯他韋，2mg(kg次)，bid，5d。RSV：吸入利巴韋林不推薦用于RSV肺炎治療。巨細(xì)胞病毒：更昔洛韋，誘導(dǎo)治療，5mg(kg

19、次)，q12h，2W后維持治療：10mg／(kg次)，3次周，或5mg／(kg.次)，qd，持續(xù)治療至少10d。七：治療2％～12％的CAP患兒有胸腔積液，最常見于細(xì)菌性肺炎(包括SP、化膿性鏈球菌以及SA等)[B]，積液量的多少和患兒呼吸窘迫的程度是決定治療方案的重要因素[A]。兒科支氣管鏡術(shù)對(duì)于兒童重癥或難治性肺炎的診治有效[B]。八：特異性預(yù)防1對(duì)高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體預(yù)防治療[c]。2已有肺炎鏈球苗疫苗、B型流感嗜血桿