兒童社區(qū)獲得性肺炎(cap)管理指南

1、兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷和治療,目錄,,,,,,,,社區(qū)獲得性肺炎疾病概述,,兒童獲得性肺炎的病原學(xué)特征,,,,兒童獲得性肺炎的診斷,,,兒童CAP的治療和特異性預(yù)防,,社區(qū)獲得性肺炎的定義,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎指南對(duì)肺炎、醫(yī)院外和原本健康的兒童三個(gè)定義作出了強(qiáng)調(diào),,不是通常泛指的“下呼吸道感染”CAP是肺實(shí)質(zhì)和(

2、或)肺間質(zhì)部位的急性感染引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒癥狀有胸部x線片的異常改變,,CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時(shí)間概念其包括肺炎發(fā)生在社區(qū)但發(fā)病在醫(yī)院，也即人院時(shí)處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎,,這是出于CAP病原學(xué)評(píng)估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學(xué)有所不同此外，鑒于新生兒肺炎的病原學(xué)及臨床表現(xiàn)有一定的特殊性,肺炎,原本健康的兒童,醫(yī)院外,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.

3、,兒童CAP的流行病學(xué),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,目錄,,,,,,,,社區(qū)獲得性肺炎疾病概述,,兒童獲得性肺炎的病原學(xué)特征,,,,兒童獲得性肺炎的診斷,,,兒童CAP的治療和特異性預(yù)防,,CAP病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等，本指南未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲,必須注意兒童CAP往往有混合病原感染,兒童CAP病原學(xué)特征,,,,,,,,,,,,根據(jù)年齡能很好地

4、預(yù)示兒童CAP的可能病原,,MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1~5歲兒童中亦不少見(jiàn),,,,,,嬰幼兒常見(jiàn)病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染,肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見(jiàn)細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見(jiàn)病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒,呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病

5、原，其次是副流感病毒I型、Ⅱ型、Ⅲ型和流感病毒A型、B型,年幼兒CAP 50％由病毒病原引起，年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體(MP)感染所致,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況,不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,影響CAP病原檢測(cè)結(jié)果的因素,為了提高我國(guó)兒童CAP病

6、原學(xué)診斷、科學(xué)合理使用抗菌藥物,提倡采用先進(jìn)分子生物學(xué)技術(shù)及多病原聯(lián)合檢測(cè),病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)的敏感性與特異性,地域、年代衛(wèi)生環(huán)境社會(huì)經(jīng)濟(jì),新發(fā)病原出現(xiàn)、病原的變異、抗菌藥物使用及耐藥性等,1,2,3,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,目錄,,,,,,,,社區(qū)獲得性肺炎疾病概述,,兒童獲得性肺炎的病原學(xué)特征,,,,兒童獲得性肺炎的診斷,,,兒童CAP的治療和特異性預(yù)防,,兒童CAP的臨床癥

7、狀,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,臨床征象對(duì)病原學(xué)的價(jià)值,,,,,,,,,發(fā)熱,呼吸困難,呼吸頻率,胸壁吸氣性凹陷,喘鳴,濕性噦音,,,,,,發(fā)熱是CAP的重要癥狀:腋溫>38.5 ℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快應(yīng)視為病情嚴(yán)重,呼吸頻率(RR)增快提示肺炎，臨尤其是5歲以下兒童，在所有床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％

8、)；對(duì)1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴(yán)重度：RR>70次/min與低氧血癥的相關(guān)敏感度為63％、特異度為89％,胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重,呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大,病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒(méi)有幫助,濕性噦音等體征對(duì)于3歲以上兒童，胸部濕性噦音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.20

9、13;51(10):145-152.,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示--細(xì)菌性肺炎,,腋溫≥38.5℃；呼吸增快；存在胸壁吸氣性凹陷；可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見(jiàn)；臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；可并存其他病原感染,細(xì)菌性肺炎特征,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,腺病毒肺炎多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)性表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴

10、，以精神萎靡、面色不佳肺部密集濕噦音為突出表現(xiàn)典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示—病毒性肺炎,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示—MP和沙眼衣原體,,,MP肺炎特征,,,沙眼衣原體肺炎特征,多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴肺部可出現(xiàn)噦音胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥

11、物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎,患兒常有咳嗽典型者類似百日咳樣咳嗽細(xì)濕噦音比喘鳴多見(jiàn)胸片有浸潤(rùn)陰影常無(wú)發(fā)熱或僅有低熱部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,兒童CAP的并發(fā)癥,,,肺部并發(fā)癥胸腔積液或膿胸膿氣胸肺膿腫支氣管胸膜瘺壞死性肺炎急性呼吸衰竭,,,,并發(fā)癥,肺外并發(fā)癥腦

12、膜炎、腦膿腫心包炎、心內(nèi)膜炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎膿毒癥溶血尿毒癥綜合征,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重度評(píng)估,注：* 呼吸明顯增快：嬰兒RR>70次/min.年長(zhǎng)兒RR>50次/min,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.,,CAP住院指征,呼吸空氣條件下，SaO2≤0．92(海平面)或≤0.9

13、0(高原)或有中心性紫紺呼吸空氣條件下，RR>70次/min(嬰兒)，RR>50 7次/min(年長(zhǎng)兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟持續(xù)高熱3-5 d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者拒食或有脫水征者家庭不能

14、提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒,,,,CAP住院指征，有下列1項(xiàng)者,住院指征,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征,,,,休克和(或)意識(shí)障礙,呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高,反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸,,吸人氧濃度(FiO2)≥0.6，Sa02≤0.92(海平面)或0.90(高原),指征,收住或轉(zhuǎn)

15、至ICU的指征，具備4個(gè)指征中的1項(xiàng)者,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,放射學(xué)診斷評(píng)估,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.,實(shí)驗(yàn)室檢查,,,,,,,一般檢查紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白濃度或血清降鈣素原濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用來(lái)區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP,血氧飽和度CAP死亡的危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的

16、患兒，有條件者都應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度,血培養(yǎng)擬診細(xì)菌性CAP、病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽(yáng)性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查,病毒檢測(cè)擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測(cè)流感病毒與其他常見(jiàn)呼吸道病毒,MP檢測(cè)臨床懷疑MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測(cè)，急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來(lái)的1/4是MP感染的確診依據(jù),細(xì)菌培養(yǎng)與胸腔積液涂片有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積

17、液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng),兒童CAP實(shí)驗(yàn)室檢查,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.,目錄,,,,,,,,社區(qū)獲得性肺炎疾病概述,,兒童獲得性肺炎的病原學(xué)特征,,,,兒童獲得性肺炎的診斷,,,兒童CAP的治療和特異性預(yù)防,,治療原則,,,,,重度CAP,輕度CAP,輕度CAP可以在門診/家中治療，由社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療中心管理，如治療48 h無(wú)效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等

18、，必須及時(shí)轉(zhuǎn)診治療,重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)/縣級(jí)及以上醫(yī)院,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,兒童CAP的治療,,,,,,,,抗病原微生物治療,糖皮質(zhì)激素治療,對(duì)癥支持治療,對(duì)癥支持治療包括氧療、液體療法、胸部物理治療,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,抗病原微生物治療,抗病原微生物治療單純病毒性肺炎無(wú)使用抗菌藥物指征

19、，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則，輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用CAP初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的 CAP患兒口服抗菌藥物是安全有效的，僅在重癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時(shí)才考慮胃腸道外抗菌藥物療法，抗菌藥物序貫療法有良好的推廣前景使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林對(duì)青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效一旦明確病原微生物，應(yīng)即開(kāi)始針對(duì)性強(qiáng)的目標(biāo)治療初

20、始治療48 h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3~5d病毒性CAP的支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.,CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療,抗菌藥物的選擇：初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.

21、2013;51(11):856-862.,兒童社區(qū)獲得性肺炎常用抗微生物藥物的劑量和用法(上),,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.,兒童社區(qū)獲得性肺炎常用抗微生物藥物的劑量和用法(中),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.,兒童社區(qū)獲得性肺炎常用抗微生物藥物的劑量和用法(下),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;5

22、1(11):856-862.,抗菌藥物的療程,CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3～5d,RSA肺炎療程宜延長(zhǎng)至21～28 d,HI肺炎、MSSA肺炎14 d左右,革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21 d,MP肺炎、CP肺炎療程平均10~14 d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng),嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d,SP肺炎療程7～10 d,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152

23、.,抗菌藥物的療效評(píng)估,初始治療72 h癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室評(píng)估,確診肺炎初始治療無(wú)效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥,要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能還要警惕有無(wú)并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在,要審慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物血濃度測(cè)定并重復(fù)病原學(xué)檢查,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)

24、呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(10):145-152.,兒童CAP的特異性預(yù)防,,,,對(duì)高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體(Palivizumab等)預(yù)防治療,,,已有肺炎鏈球苗疫苗、b型流感嗜血桿菌疫苗、流感病毒疫苗、百日咳疫苗等，疫苗的預(yù)防接種對(duì)減少CAP患病率效果肯定,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2013;51(11):856-862.,小結(jié),社區(qū)獲得性肺炎是5歲以下兒童死亡的首位病因，是兒童期尤其是嬰幼兒

25、常見(jiàn)感染性疾病，也是是兒童住院的最常見(jiàn)原因肺炎鏈球菌是兒童CAP最常見(jiàn)細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌仍是兒童CAP常見(jiàn)病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生在年幼兒；年幼兒CAP 50％由病毒病原引起，年長(zhǎng)兒常由細(xì)菌、肺炎支原體(MP)感染所致CAP的診斷可以通過(guò)臨床征象粗略判斷病原菌感染種類，除此之外還有影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)診斷兒童CAP的治療方式包括對(duì)癥支持治療、糖皮質(zhì)激素治療和抗病原微