經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)ppt課件

1、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)1經(jīng)皮腎鏡手術(shù)相關(guān)的器械常用的器械包括超聲或Ｘ線設(shè)備、腎鏡或普通輸尿管硬鏡、穿刺擴(kuò)張?jiān)O(shè)備、碎石取石器械、灌注泵和電視監(jiān)視裝置等。2ＰＣＮＬ的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌癥手術(shù)適應(yīng)證（一）①腎結(jié)石②開放手術(shù)殘留和復(fù)發(fā)腎結(jié)石有癥狀的腎小盞結(jié)石或憩室內(nèi)結(jié)石③體外沖擊波碎石(ESWL)無法粉碎的結(jié)石及其術(shù)后殘留結(jié)石、嚴(yán)重石街(結(jié)合ＵＲＬ處理)④輸尿管上段Ｌ4以上梗阻較重的結(jié)石或結(jié)石長(zhǎng)徑1.5ｃｍ3⑤輸尿管上段結(jié)石息肉包裹或由于腎積水致輸尿

2、管彎曲ＥＳＷＬ無效或輸尿管鏡手術(shù)失?、薷鞣N梗阻性或不明原因的腎積水⑦手術(shù)后上尿路梗阻感染積膿⑧腎結(jié)石合并腎盂輸尿管結(jié)合部(ＵＰＪ)狹窄⑨孤立腎合并結(jié)石梗阻⑩移植腎合并結(jié)石梗阻馬蹄腎合并結(jié)石梗阻糖尿病合并腎結(jié)石(在控制血糖基礎(chǔ)上)。手術(shù)適應(yīng)證（二）4手術(shù)禁忌癥①全身出血性疾病必須糾正其凝血功能異常才可手術(shù)②結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤③脊柱嚴(yán)重后凸畸形不能俯臥者④嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全無法承受手術(shù)者⑤未糾正的重度糖尿病和高血壓患者⑥極度肥胖腰部皮

3、腎距離超過20ｃｍ以上建立皮腎通道有困難者⑦服用阿司匹林、華法令等藥物者需停藥3～4周才可以進(jìn)行手術(shù)。5★隨著腔內(nèi)多種醫(yī)療器械和設(shè)備的更新和發(fā)展臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷豐富亦由于ＭＰＣＮＬ經(jīng)皮腎通道細(xì)小對(duì)腎臟創(chuàng)傷小操作易掌握基本上減少了術(shù)中大出血的危險(xiǎn)?！镆虼耸中g(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大較傳統(tǒng)ＰＣＮＬ適應(yīng)證更廣泛逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法。6術(shù)前準(zhǔn)備（一）▲常規(guī)準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同需檢查血、尿常規(guī)肝腎功能、血液生化和電解質(zhì)、心肺功能、凝血四項(xiàng)及尿

4、細(xì)菌培養(yǎng)?！校茫危淌中g(shù)創(chuàng)傷小出血少一般不需輸血但對(duì)體質(zhì)弱、貧血病人術(shù)前應(yīng)予糾正?！刂颇蚵犯腥荆喝裟蚺囵B(yǎng)有細(xì)菌存在選擇敏感的抗生素治療即使尿培養(yǎng)陰性手術(shù)日也應(yīng)預(yù)防性使用抗生素7術(shù)前準(zhǔn)備（二）影像學(xué)檢查①Ｂ超檢查:了解腎積水和結(jié)石情況并測(cè)量11、12肋下腋后線到肩胛線區(qū)域內(nèi)經(jīng)皮至結(jié)石、經(jīng)皮至腎盞的距離為穿刺點(diǎn)的設(shè)計(jì)和選擇提供依據(jù)。②Ｘ線檢查:行腹部平片靜脈腎盂造影(ＩＶＰ)了解雙腎功能、腎收集系統(tǒng)結(jié)構(gòu)形態(tài)及其與結(jié)石的關(guān)系。③其他檢查:Ｉ

5、ＶＰ不顯影可進(jìn)行逆行造影。有條件者還可進(jìn)行ＣＴ三維重建幫助定位。8穿刺點(diǎn)和皮腎通道的設(shè)計(jì)（一）①完全俯臥位穿刺點(diǎn)設(shè)計(jì)在12肋下至第10肋間腋后線至肩胛下線之間的范圍內(nèi)重點(diǎn)考慮接近腎臟和接近結(jié)石選擇到達(dá)腎和結(jié)石最短距離的穿刺路徑。②ＭＰＣＮＬ通道很小在穿刺擴(kuò)張皮腎通道時(shí)較少撕裂血管術(shù)中出血不多故無需也無法刻意避開血管。③多在11肋間腋后線和肩胛下線之間選擇最接近結(jié)石的點(diǎn)為穿刺點(diǎn)穿刺針與病人脊柱方向近乎垂直、與水平面約30～60方向進(jìn)針從中

6、盞后排腎盞入路。9穿刺點(diǎn)和皮腎通道的設(shè)計(jì)（二）④皮膚至腎臟的通道和放置的Peelaway鞘不能扭曲便于灌洗液快速?gòu)那手辛鞒鲆脖阌跉鈮簭椀浪槭笏榱呀Y(jié)石沖出。⑤對(duì)于巨大腎結(jié)石、鹿角狀結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石僅建立一條皮腎通道碎石取石及手術(shù)操作較慢結(jié)石清除受限制，可根據(jù)實(shí)際情況一期或二期建立第二甚至第三條皮腎通道進(jìn)行多通道碎石取石能加快手術(shù)速度和增加清除率。⑥常規(guī)術(shù)前采用導(dǎo)管人工腎盂積液經(jīng)尿道將Ｆ5～Ｆ6輸尿管導(dǎo)管插達(dá)腎盂留置并固定在尿道外術(shù)中注入

7、生理鹽水或造影劑。10手術(shù)及操作具體步驟ＰＣＮＬ主要手術(shù)操作步驟簡(jiǎn)化為:①穿刺②沿導(dǎo)絲擴(kuò)張為Ｆ14～Ｆ16的皮腎通道留置相應(yīng)的Peelaway鞘③在通道內(nèi)進(jìn)行輸尿管鏡或微創(chuàng)腎鏡碎石取石術(shù)11穿刺超聲、X線、CT引導(dǎo)后組腎盞口進(jìn)針12穿刺穿刺目標(biāo)腎盞通常為后組的下盞或者中盞，若為完全鑄形結(jié)石或者需同時(shí)處理輸尿管上段結(jié)石及UPJ狹窄，可以考慮經(jīng)上盞穿刺。上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器。13擴(kuò)張操作注意以下幾點(diǎn):①由手術(shù)者操作助手協(xié)助固定導(dǎo)絲

8、和遞送。②筋膜擴(kuò)張管必須沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張。③筋膜擴(kuò)張管來回旋轉(zhuǎn)邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)使筋膜擴(kuò)張器達(dá)到設(shè)定的深度。④筋膜擴(kuò)張器達(dá)到設(shè)定深度應(yīng)有尿液或液體流出。必要時(shí)從逆行導(dǎo)管中注入生理鹽水使筋膜擴(kuò)張器有液體流出。或間歇Ｘ光透視監(jiān)測(cè)保證穿刺擴(kuò)張準(zhǔn)確。⑤留置Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘形成經(jīng)皮腎道。14輸尿管鏡碎石取石從Ｆ14或Ｆ16Peelaway鞘中插入輸尿管鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察檢查并對(duì)結(jié)石進(jìn)行碎石取石?！”３忠曇扒逦≌麄€(gè)手術(shù)過程必須保持視野清

9、晰?！〖?xì)致檢查　應(yīng)轉(zhuǎn)動(dòng)和擺動(dòng)輸尿管鏡的角度向各個(gè)方向的腎盞進(jìn)行觀察輸管鏡可以到達(dá)腎盂和大部分腎盞尤其是可通過狹窄的盞頸到達(dá)腎盞還可以到達(dá)輸尿管上段便于仔細(xì)檢查。15碎石與取石　☆根據(jù)術(shù)前的Ｘ線照片確定結(jié)石的位置、大小轉(zhuǎn)動(dòng)和擺動(dòng)輸尿管鏡尋找結(jié)石，進(jìn)行氣壓彈道碎石或鈥激光腔內(nèi)碎石?！顚?duì)破碎的結(jié)石稍大的用輸尿管取石鉗取出細(xì)小的碎石利用逆行導(dǎo)管和灌注泵的加壓沖洗從Peelaway塑料薄鞘中沖洗出來結(jié)石清除后順行放置雙Ｊ管?！盍糁茫?4～Ｆ16的

10、微創(chuàng)ＰＣＮ造瘺管或硅膠導(dǎo)管引流。對(duì)因角度太大輸尿管硬鏡擺動(dòng)無法到達(dá)的腎盞內(nèi)結(jié)石可用注射器加壓沖出如確不能沖出不必強(qiáng)行取出以后可配合ＥＳＷＬ處理。對(duì)損傷出血明顯全身情況不允許繼續(xù)手術(shù)的應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)待二期ＰＣＮＬ取石。16術(shù)前X片：左腎多發(fā)結(jié)石17術(shù)后效果18術(shù)前術(shù)后19多通道ＭＰＣＮＬ治療復(fù)雜性腎結(jié)石ＭＰＣＮＬ對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石如鹿角形結(jié)石、鑄型結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石等單一通道有時(shí)無法清除所有結(jié)石或取石速度較慢可以建立第二、第三條微創(chuàng)經(jīng)皮腎通道進(jìn)

11、行多通道碎石取石術(shù)。20ＰＣＮＬ的并發(fā)癥預(yù)防和處理ＰＣＮＬ并發(fā)癥種類主要有:術(shù)中術(shù)后出血、腎集合系統(tǒng)穿孔和撕裂傷鄰近臟器損傷、發(fā)熱感染、尿外滲和水電解質(zhì)紊亂等。21術(shù)中出血一般ＭＰＣＮＬ術(shù)中出血不多較大的出血常因穿刺及擴(kuò)張皮腎通道時(shí)撕裂腎弓狀血管或葉間血管此時(shí)術(shù)野會(huì)模糊不清如果經(jīng)沖洗和使用止血藥物未能改善應(yīng)及時(shí)終止手術(shù).經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管夾閉30～60ｍｉｎ出血一般可自行停止。待3～5ｄ后二期取石。22腎集合系統(tǒng)穿

12、孔和撕裂傷◆重在預(yù)防關(guān)鍵在于操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。如果發(fā)生此類并發(fā)癥只要不是十分嚴(yán)重出血不多可小心操作繼續(xù)取石。術(shù)后置雙Ｊ輸尿管支架和腎造瘺管引流是必要的?！羧绻麚p傷較大出血明顯應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)經(jīng)Peelaway鞘插入相應(yīng)口徑的造瘺管夾閉30～60ｍｉｎ加強(qiáng)止血處理待出血停止5～7ｄ后再次手術(shù)。23止血Kaye球囊24術(shù)中寒顫、發(fā)抖★除了麻醉藥物吸收反應(yīng)外要注意在合并感染基礎(chǔ)上快速灌注沖洗而造成腎內(nèi)壓升高、細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液即菌血癥或毒血癥的

13、可能。★術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素術(shù)中應(yīng)注意灌注液流出順暢。在Peelaway鞘與鏡體本身口徑相近時(shí)應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力間歇拔出鏡子或換大一號(hào)的管鞘以排水減壓?！锍霈F(xiàn)顫抖可推注地塞米松10～20ｍｇ。天氣寒冷或冬季時(shí)注意灌注液加溫及手術(shù)室保暖。25鄰近臟器損傷☆主要指胸膜、腸、肝脾等損傷雖然出現(xiàn)機(jī)會(huì)不大但如不警惕可致嚴(yán)重后果。術(shù)中穿刺定位要準(zhǔn)確入針和擴(kuò)張寧淺勿深。☆盡量在腋后線后背側(cè)入針以避免損傷腹腔臟器?！钤诖┐讨小⑸辖M腎盞時(shí)應(yīng)在呼氣末閉

14、氣后入針以減少胸膜損傷的機(jī)會(huì)?！钚g(shù)中密切觀察病人全身情況、腹部和呼吸情況及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。26擴(kuò)張器的副反應(yīng)鄰近腎臟皮質(zhì)的損傷27尿外滲▲多為尿液經(jīng)穿刺擴(kuò)張的皮腎通道滲至腎周也可因術(shù)中鞘管脫出沖洗液直接沖至腎周。少量尿外滲一般不用處理可自行吸收。▲大量須作腎周引流術(shù)后常規(guī)置輸尿管內(nèi)雙Ｊ管可明顯減少尿外滲發(fā)生?！I積水嚴(yán)重的病例術(shù)后如拔除造瘺管時(shí)間太早可因腎皮質(zhì)較薄失去收縮功能瘺口不易閉合而致尿外滲一般宜在術(shù)后7～10ｄ拔管?！g(shù)后Ｂ

15、超檢查如發(fā)現(xiàn)腎周液性暗區(qū)可穿刺抽液或置引流管。28術(shù)后出血（一）▲輕微的出血或血尿多是引流管和支架管刺激或碎石損傷粘膜所致適當(dāng)?shù)目寡?、止血處理可緩解?！绮痪徑馍踔良又卦殳浌軆?nèi)血色漸深、難以凝固可夾閉造瘺管壓迫止血靜脈出血一般可止切忌沖洗。29★術(shù)后突然的較大量出血稱為繼發(fā)或遲發(fā)出血可在200～500ｍｌ以上多發(fā)生于術(shù)后8～12ｄ病人常有腎結(jié)石感染或開放手術(shù)史本次術(shù)中損傷出血較明顯伴有患側(cè)腎脹痛和腰痛膀胱被血塊堵塞甚至填塞。應(yīng)立即采取制