經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后護理查房ppt課件

1、經(jīng)皮腎境碎石取石術(shù)的護理查房,1,查房目的,一、了解經(jīng)皮腎鏡有關(guān)知識，腎結(jié)石發(fā)生飛病因、 臨床表現(xiàn)、發(fā)生部位等）二、熟悉PCNL的適應(yīng)癥及禁忌癥三、掌握PCNL術(shù)后觀察要點 及護理措施四、掌握PCNL的并發(fā)癥及護理五、PCNL的 出院指導(dǎo),2,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)介紹,★經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是治療腎、腎盂及輸尿管上段結(jié)石的最佳治療方法。上世紀(jì)80年代開始在歐美國家開展。1992年國內(nèi)開始出現(xiàn)。 ★PCN

2、L是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要部分，在治療上尿路結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已切底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術(shù)、尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石免除開放手術(shù)。,3,開放性手術(shù)切口與經(jīng)皮腎鏡手術(shù)切口比較,4,腎結(jié)石概述,5,腎結(jié)石概述,腎結(jié)石:是指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂、腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)少見。腎是泌尿系形成結(jié)石

3、的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可發(fā)源于腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位的結(jié)石更易損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。,6,術(shù)中取出結(jié)石的形狀,7,發(fā)病原因,腎結(jié)石的形成機制未完全清楚，腎結(jié)石的人群分布與以下方面有關(guān)。性別、年齡職業(yè)地理環(huán)境和氣候飲食成分和結(jié)構(gòu)水分?jǐn)z入、以及遺傳性、代謝性疾病等有關(guān)。,8,,性別和年齡：男：女為3：1；25歲-40歲之間。職業(yè)：如高溫作業(yè)的人、飛行員、海員、辦公室工作人員等。地理環(huán)境和

4、氣候：山區(qū)、沙漠和熱帶地域等患病率高，主要與飲食習(xí)慣、溫度、濕度等有關(guān)。飲食與營養(yǎng)：營養(yǎng)狀況好，動物蛋白攝入過多時，容易形成。腎結(jié)石（主要成分草酸鈣、磷酸鈣）；營養(yǎng)狀況差，動物蛋白攝入過少時，尿酸成分增多，膀胱結(jié)石增多。,9,,水分?jǐn)z入：任何破壞水?dāng)z入量與損失量平衡的因素如出汗過多等，容易形成結(jié)石 疾?。喝纾合忍煨曰危ǘ嗄夷I、馬蹄腎、UPJO等）腎結(jié)石以草酸鈣結(jié)石最常見，磷酸鹽、尿酸鹽、碳酸鹽次之。,10,臨

5、床表現(xiàn),腰部疼痛：腎絞痛是腎結(jié)石的典型癥狀，通常在運動后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，常形容為“刀割樣”。腎絞痛發(fā)作時，患者呈急性面容，蜷曲在床，兩手緊壓腹部或腰部，甚至在床上翻滾，呻吟不已。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，亦可數(shù)分鐘即緩解。腎絞痛嚴(yán)重時，面色蒼白，全身出冷汗，脈細(xì)而速，甚至血壓降，呈虛脫狀態(tài)，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹、便秘等癥狀。,11,臨床表現(xiàn),尿：約80%的結(jié)石患者出現(xiàn)血尿，其中只有一部分能夠肉眼發(fā)現(xiàn)尿

6、呈紅色，大部分只通過化驗?zāi)蚰馨l(fā)現(xiàn)。無癥狀：不少患者在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)石，沒有任何癥狀。 當(dāng)繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時可有發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。雙側(cè)上尿路結(jié)石或腎結(jié)石完全梗阻時，可導(dǎo)致無尿 。,12,PCNL適應(yīng)癥,各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡: （1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石； （2）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等;

7、（3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。 （4）輸尿管上段或連接部狹窄。 （5）取腎孟、輸尿管上段的異物。,13,PCNL禁忌癥,不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2-4周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以進行手術(shù)。嚴(yán)重心、肺功能不全、無法承受手術(shù)者。重度糖尿病和高血壓未糾正者。結(jié)石合并同側(cè)腫瘤急性感染或有腎結(jié)核者不宜行PCNL嚴(yán)重慢性肝、腎功能不全者，應(yīng)注意出血傾向未控制好的尿路感染。

8、,14,,護理查房,15,病例匯報：一般資料,患者，鄒林清，男，45歲，以“反復(fù)腰背部疼痛不適10+年，加重一周”為主訴，于2016-09-20入院。測T:36.8℃ P:64次∕分 R:20 次∕分 BP：100 ∕72mmHg ，患者無明顯誘因出現(xiàn)腰腹部疼痛，以左側(cè)為主，呈陣發(fā)性脹痛不適，院外口服“止痛”藥，既往有“左腎切開取石手術(shù)史“。 查體：左腎叩擊痛陽性，彩超示：左腎結(jié)石（多發(fā)） 雙腎

9、局限 性積液；考慮：1、左腎啊多發(fā)結(jié)石 2、雙腎積水， 其余常 規(guī)檢查未見明顯異常。診斷為：1、左側(cè)泌尿系結(jié)石伴左腎重度積液 2、雙腎積水,16,術(shù)前檢查,常規(guī)準(zhǔn)備血、尿 常規(guī)、肝功、生化心臟彩超心電圖胸片、CT等檢查,17,?？茩z查,1、腹部平片，靜脈尿路造影（IVU)， 了解腎臟結(jié)構(gòu)形態(tài)和結(jié)石的關(guān)系，確定經(jīng)皮腎穿刺腎盞的途徑，以利穿刺點和經(jīng)皮腎通道的設(shè)計和選擇。2、控制尿路感染：

10、若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在，選擇敏感抗生素治療。即使尿培養(yǎng)陰性，術(shù)前也應(yīng)預(yù)防使用抗生素。,18,術(shù)前準(zhǔn)備,① 根據(jù)手術(shù)需要，進行術(shù)區(qū)備皮，清潔、洗澡、更衣 . ②術(shù)前備懸浮紅細(xì)胞4u,新鮮冰凍血漿400ml. ③術(shù)前12小時禁飲禁食，術(shù)前晚給通便灌腸，對入睡困難者，可根據(jù)情況適當(dāng)給鎮(zhèn)靜安眠藥，以保證病人的睡眠,19,護理措施,完善有關(guān)術(shù)前檢查后，于9月22日10:30分 在全麻下行經(jīng)皮腎鏡左腎結(jié)石碎石取石術(shù)、右側(cè)輸尿管鏡檢查術(shù)，放置腎造瘺管

11、及尿管，置入輸尿管鏡，術(shù)中所見:左腎腎盂、腎盞有大小不等結(jié)石。用0.55mm鈥激光光纖對準(zhǔn)并擊碎結(jié)石并沖洗出。13:45分術(shù)畢返回病房。,20,護理措施,術(shù)后：一級護理，禁食水，測生命體征正常，持續(xù)心電監(jiān)護，竇性心律，率齊，持續(xù)雙鼻管吸氧2升∕分 ，留置左腎造瘺管在位，引流出血性液，留置尿管在位通暢，引出淡紅色尿液。予以（頭孢呋辛鈉）抗感染 、（白眉蛇毒血凝酶）止血、（維生素C、平衡液）補液等對癥治療。囑患者臥床休息7-10天。,21,

12、護理措施,術(shù)后第一天，患者神志清楚，精神、睡眠、飲食欠佳，肛門已排氣未排便，患者訴左腰部疼痛不適，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰。腎造瘺管引流通暢，引流出少量淡紅色液體，18h45分引流量：890ml。尿管引流通暢，引流出淡紅色尿液。囑患者進流質(zhì)飲食，繼續(xù)予以抗感染、止血、補液等對癥支持治療，密切觀察病情變化。,22,,術(shù)后觀察要點,23,密切密切觀察病情變化,全麻清醒后返回病房，去枕平臥8小時，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物引起窒息。及時向手術(shù)醫(yī)

13、生了解術(shù)中腎臟穿刺部位及出血情況，出血量多者應(yīng)絕對臥床休息。24h內(nèi)心電監(jiān)護儀應(yīng)用嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，監(jiān)測患者血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。當(dāng)患者出現(xiàn)進行性血壓下降，心率增快時，應(yīng)調(diào)快輸液速度，及時通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予，吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通暢，防滑脫、受壓。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。,24,基礎(chǔ)護理,術(shù)后回病房后平臥8h后取半坐臥位，有利于腎造瘺管引流，8h后每2h翻身及按

14、摩受壓皮膚1次，以防止褥瘡。術(shù)后絕對臥床休息6-8天，以防止過早活動引起術(shù)區(qū)出血，注意造瘺口周圍皮膚清潔干燥，觀察有無尿液外漏，如有浸濕，應(yīng)及時更換，以免刺激造瘺處周圍皮膚。同時還應(yīng)該保持床單位清潔干燥，患者衣褲應(yīng)該經(jīng)常更換，為患者做皮膚按摩，讓患者保持清潔舒適，促進康復(fù)。,25,飲食護理,患者術(shù)后第一天腸蠕動恢復(fù)后進流質(zhì)飲食。如菜湯、肉湯、黑魚湯等；如進食流質(zhì)后胃腸道無不適，第二天可進半流質(zhì)飲食，如稀飯、蒸蛋米湯等；第三天進食營養(yǎng)豐富

15、、高熱量、高蛋白質(zhì)軟食?；颊咝g(shù)后忌食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣類食物，以免引起胃腸道脹氣。可適當(dāng)攝入水果蔬菜，無糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促進胃腸道的蠕動。,26,心理護理,掌握患者術(shù)后的心理變化，在經(jīng)歷了手術(shù)后，患者會因疼痛和不適而產(chǎn)生新的焦慮與不安，護士應(yīng)根據(jù)需要對患者進行疏導(dǎo)和心理護理，使其積極配合術(shù)后治療和護理。安慰患者，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，讓病人能得到充分休息，合理安排睡眠時間，有利于疾病的康復(fù)。,27,腎造瘺管的護理,腎，術(shù)

16、后瘺管是取石的重要通道，術(shù)后常規(guī)放置16F腎造瘺管1-2根，用于引流尿液及壓迫止血，可預(yù)防局部水腫、粘連、狹窄，便于引流、防止腎積水。尤其是需要Ⅱ期取石的患者，妥善固定，嚴(yán)防脫落，保持通暢。 術(shù)后5-7天拔除，如術(shù)后出現(xiàn)血尿或有殘留結(jié)石則保留管道5-10天，或再次復(fù)查B超后決定拔管時間。,,28,腎造瘺管的護理,腎造瘺管應(yīng)妥善固定、引流通暢、定時擠壓，防止小血塊和殘余結(jié)石堵塞腎造瘺管；必要時，用生理鹽水5-10ml小劑量低壓沖洗，

17、保持引流通暢。 嚴(yán)格記錄24h腎造瘺管引流量，嚴(yán)密觀察引流物液的顏色、性狀。 定時更換引流袋。 拔管前夾管24-48h，觀察有無腹脹不適。 拔管后應(yīng)健側(cè)臥位，觀察敷料，必要時及時更換，保持好皮膚。,29,留置導(dǎo)尿的護理,術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意導(dǎo)尿管引流的顏色和保持導(dǎo)尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應(yīng)及時沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦拭2-3次，及時清除尿道外口的分泌物，一般術(shù)后4-6天拔除導(dǎo)尿管。,30

18、,血尿： 與擴張通道時損傷腎皮質(zhì)內(nèi)的血管、碎石過程中損傷了粘膜血管等有關(guān)，一般在2-3天內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清?？蓢诨颊叨囡嬎?，加強會陰部護理，給予止血、抗炎、補液的治療后，大部分血尿癥狀可消失。如出現(xiàn)鮮紅色血尿應(yīng)報告醫(yī)生處理，同時監(jiān)測血壓、脈搏情況，嚴(yán)密觀察腎造瘺管及保留尿管引流液的量、色、性狀，并做好記錄。手術(shù)后7-10天易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，主要是感染、假性動脈瘤或炎性肉芽腫所引發(fā)。術(shù)后積極止血和抗炎對一般出血可以控制，對活動性出血可夾閉造瘺管

19、2h再開放，多數(shù)患者可以止血，仍有活動性出血可再行夾閉4-6h再開，對反復(fù)出血可行腎動脈栓塞治療。,術(shù)后的并發(fā)癥及護理,31,術(shù)后的并發(fā)癥及護理,全身或腎周感染： 應(yīng)觀察體溫有無發(fā)熱，遵醫(yī)囑及時查血、尿常規(guī)，注意尿液引流的量、色、性狀的觀察。 水、電解質(zhì)失衡： 是由于術(shù)中灌注液吸引所致，易引起心臟前負(fù)荷加重。年老體弱且手術(shù)持續(xù)時間長者術(shù)后要注意觀察有無血容量增加引起的急性左心衰癥狀，有無電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)。,32,術(shù)

20、后的并發(fā)癥及護理,腎盂穿孔及鄰近臟器損傷： 主要是因為穿刺點選擇不當(dāng)，進針角度不當(dāng)或進針過深等因素引起，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部體征及有無氣促、紫紺等氣胸體征，如確診有腎盂穿孔或鄰近臟器的損傷，應(yīng)積極配合醫(yī)生進行處理。,33,出院指導(dǎo),1、?？浦笇?dǎo)：囑患者多飲水，養(yǎng)成及時排尿的習(xí)慣。患者出院后定期復(fù)查B超或腹部X線平片，3個月內(nèi)避免重體力勞動和劇烈運動。 2、 飲食指導(dǎo)：向患者講解飲食結(jié)構(gòu)與尿路結(jié)石的形成有著重要的關(guān)系，注意飲食調(diào)護，多