農(nóng)村健康保障制度中的主體行為研究.pdf

1、本文主要研究農(nóng)村健康保障制度中各主體行為模式的形成機制，以解釋當前農(nóng)村健康保障制度發(fā)展中面臨的問題和困境，并進一步探討在現(xiàn)存的約束條件情況下，應(yīng)如何創(chuàng)新激勵機制，以矯正各主體行為的偏差。同時反思農(nóng)村健康保障制度的建構(gòu)理念，提出全民健康保障制度的理論設(shè)想，并對政府的責任作了初步的測算。健康融資的方式對實現(xiàn)健康制度的目標有重要的影響。健康融資的組織方式涉及風險集合和資源集合，對不同收入群體使用健康服務(wù)產(chǎn)生影響。保險計劃的引入同時對于需求和供

2、給的其他變量產(chǎn)生影響。社區(qū)健康融資安排的發(fā)展與小額融資、社會資本、主流理論的發(fā)展密切相關(guān)。 經(jīng)濟體制改革以來農(nóng)村衛(wèi)生工作令人擔憂，其主要原因在于健康保障機制缺失下的高額治療費用障礙，疾病的經(jīng)濟風險增大。而疾病風險使農(nóng)民陷入脆弱性，因此建立農(nóng)村健康保障制度勢在必行。 可以運用新制度經(jīng)濟學有關(guān)制度變遷的理論來分析合作醫(yī)療制度的變遷。合作醫(yī)療的早期繁榮是制度均衡的結(jié)果，合作醫(yī)療解體是在其內(nèi)在矛盾的演化和外部環(huán)境的變化共同作用下

3、，從均衡走向非均衡的結(jié)果。由于需求和供給的相互作用以及政府沒有能夠提供足夠的支持，農(nóng)村健康保障制度誘致性制度變遷和強制性制度變遷動力都不足，從而造成試圖恢復(fù)合作醫(yī)療的努力并沒有取得實質(zhì)性的效果。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府在新的歷史條件下主導(dǎo)的強制性制度變遷。 可以用資源動員、財務(wù)保障和社會包容的三維分析框架來評價社區(qū)健康融資(合作醫(yī)療)的績效。農(nóng)村合作醫(yī)療在風險分擔和財務(wù)保障方面發(fā)揮了一定的作用，但在“低費用、高共付率”模式下，合作

4、醫(yī)療受益存在著不公平性。 農(nóng)民或農(nóng)戶是農(nóng)村健康保障制度的需求主體，其需求狀況，即其支付能力和支付意愿是合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。通過擴展線性支出系統(tǒng)來測算農(nóng)民或農(nóng)戶對合作醫(yī)療的支付能力，結(jié)果表明農(nóng)村貧困人群存在支付能力的問題，但大多數(shù)中等收入以上的農(nóng)民的主要問題是支付意愿。在國家層面上，影響支付意愿的因素主要是對政府的信任程度、政府的“機構(gòu)能力”以及補貼的力度大小。社區(qū)層面的影響因素是社會資本。家庭對合作醫(yī)療的支付意愿主要取決于

5、其對參保的成本和收益的比較，家庭風險分擔機制和家庭之間風險分擔機制也會對家庭的支付意愿產(chǎn)生影響。支付意愿還和農(nóng)民的個人特征相關(guān)。 合作醫(yī)療實行強制并沒有足夠的合法性。強制投保可能防范了居民的“逆向選擇”，但是卻帶來了管理人員和衛(wèi)生服務(wù)提供者的“道德風險”。以家庭作為投保單位并不能絕對地增加參保人數(shù)，抑制逆選擇，需要根據(jù)目標人群的具體特征作具體分析。同時，以家庭作為參加單位還會帶來意外的后果，即強化了不合理的二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和二元身份

6、結(jié)構(gòu)，并將阻礙城市化的推進和社會保障體系的協(xié)調(diào)發(fā)展。 需求方費用共擔雖然能夠抑制道德風險，但可能會成為獲取衛(wèi)生服務(wù)的障礙，對窮人而言更加嚴重。共同支付主要是作為一種激勵以抑制成本?？梢酝ㄟ^團體合同，限制索賠的數(shù)量來激勵成員之間相互監(jiān)督，從而達到鼓勵預(yù)防性措施的目的。 不同的支付機制對衛(wèi)生服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求的抑制作用不同。要優(yōu)化選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療中提供者支付機制，同時要消除供給誘導(dǎo)需求的體制性原因。 財政支持農(nóng)村

7、健康保障是農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的第一次序，應(yīng)該成為我國工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)的首選路徑。目前財政對農(nóng)村健康保障的實際支持水平和合意水平缺口非常大。從根本上縮小缺口，有賴于政府從“經(jīng)濟建設(shè)型政府”向“公共服務(wù)發(fā)展型政府”轉(zhuǎn)型。同時，要調(diào)整政府間財政關(guān)系，合理劃分各級政府間的責任。 基于洛倫茨曲線和基尼系數(shù)的定量分析，城鄉(xiāng)健康保障呈現(xiàn)嚴重的不公平性。從羅爾斯的正義論、阿瑪?shù)賮啞ど摹皩嵸|(zhì)性自由”和可行能力以及人權(quán)、健康權(quán)、社會保障權(quán)等權(quán)利的角度看，都

8、需要建立覆蓋全民的基本健康保障制度。重建農(nóng)村健康保障制度，就要綜合運用增長引發(fā)和扶持導(dǎo)致兩種機制。相對成本理論可以用來回答對于現(xiàn)有的經(jīng)濟發(fā)展水平和財政實力是否能夠支撐全民基本健康保障制度的擔憂。建議的全民健康保障制度包括基本健康保障和補充健康保障。公共產(chǎn)品的提供與生產(chǎn)的區(qū)別以及改革的初始條件決定了全民健康保障制度更合適選擇社會醫(yī)療保險模式。從選擇、競爭和效率激勵的原則出發(fā)選擇多個付款人制度。最后測算了實施全民健康保障制度政府需要承擔的成