眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練（節(jié)選）

1、<p>　　眼科顯微手術(shù)基本操作的訓(xùn)練（節(jié)選）</p><p>　　第一節(jié) 眼科顯微手術(shù)操作的學(xué)習(xí)路徑</p><p><b>　　循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)要求</b></p><p>　　推薦住院醫(yī)師學(xué)習(xí)眼科顯微手術(shù)操作的學(xué)習(xí)路徑如下，應(yīng)該循序漸進(jìn)。</p><p>　　“基本動(dòng)作”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握眼科顯微手術(shù)基

2、本動(dòng)作（握持顯微器械、使用顯微鏡）；</p><p>　　“基本操作”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握眼科手術(shù)基本操作（基本縫合操作原則，規(guī)則角膜、鞏膜傷口的縫合操作）；</p><p>　　“主要步驟”階段：在實(shí)驗(yàn)室學(xué)習(xí)掌握各種手術(shù)的主要步驟（注：只有部分手術(shù)步驟可以在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)學(xué)習(xí)，而且實(shí)驗(yàn)室里的模擬狀況與臨床實(shí)際病情會(huì)有不同，日后進(jìn)入臨床手術(shù)時(shí)需要注意個(gè)體化調(diào)整）；</p><

3、;p>　　（a）全層穿透性角膜移植 （掌握各個(gè)方向的、規(guī)則傷口的角膜縫合）。</p><p>　?。╞）各種不規(guī)則角膜、鞏膜全層傷口縫合 （掌握如何設(shè)計(jì)不規(guī)則傷口縫合手術(shù)，并能熟練運(yùn)用學(xué)到的各種角膜縫合操作手法去完成）。</p><p>　?。╟）青光眼小梁切除術(shù)中“剝制鞏膜瓣”、“小梁切除”、“鞏膜瓣縫合”三個(gè)步驟 （掌握如何使用顯微手術(shù)刀）。</p><p&g

4、t;　?。╠）小切口白內(nèi)障Mini-nuc手術(shù)中“安置前房成形器”、“做口袋狀角鞏膜隧道長(zhǎng)切口”、“撕囊或截囊”、“水分離水分層”、“娩核”（掌握手術(shù)刀使用方法，做鞏膜隧道切口，并學(xué)習(xí)撕囊等白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)）。</p><p>　　臨床上在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，利用已經(jīng)掌握的縫合清創(chuàng)等手術(shù)操作技能，實(shí)踐眼外傷的角膜、鞏膜傷口縫合，直至能熟練完成眼外傷眼球修補(bǔ)術(shù)。</p><p>　　臨床上

5、在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，從青光眼剝制鞏膜瓣等步驟開始，逐步實(shí)踐有關(guān)的青光眼和白內(nèi)障手術(shù)分解步驟操作，直至掌握并能熟練完成。</p><p>　　整條路徑（1-5，及第3條下的a—d）的前一步為后一步的基礎(chǔ)，應(yīng)該在前一步熟練掌握后才進(jìn)行下一步練習(xí)，不應(yīng)該跳躍式學(xué)習(xí)，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過(guò)程。</p><p>　　完成以上路徑后，即能熟練掌握基本眼科手術(shù)操作，掌握眼外傷、青光眼、白內(nèi)障等眼

6、前段常規(guī)手術(shù)。</p><p>　　第二節(jié) 眼科顯微手術(shù)的實(shí)驗(yàn)室基本訓(xùn)練操作</p><p>　　本節(jié)將以實(shí)驗(yàn)室的手術(shù)操作練習(xí)為主線，介紹上述眼科顯微手術(shù)學(xué)習(xí)路徑中實(shí)驗(yàn)室部分的基本手術(shù)操作、步驟練習(xí)的原則和實(shí)踐方法。</p><p>　　住院醫(yī)師請(qǐng)?jiān)趯?shí)驗(yàn)室內(nèi)按照本文介紹方法練習(xí)基本操作和部分手術(shù)步驟進(jìn)行練習(xí)，直至熟練掌握實(shí)驗(yàn)室能完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，達(dá)到熟能生巧的水平。進(jìn)

7、入臨床時(shí)請(qǐng)牢記本文介紹的臨床與實(shí)驗(yàn)室的不同點(diǎn)及修正關(guān)鍵點(diǎn)，及時(shí)微調(diào)修正自己的操作。度過(guò)實(shí)驗(yàn)室與臨床操作技巧的修正磨合期后，將實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練成熟的手術(shù)步驟應(yīng)用于臨床手術(shù)實(shí)踐操作，直至完成手術(shù)。</p><p><b>　　手術(shù)操作的基本功</b></p><p>　　1、持器械原則（以右利手為例子）</p><p>　　右手持械主要是持針器和顯微剪刀

8、等，左手主要是各種鑷子等。</p><p>　　1）右手持顯微持針器或小梁剪刀的手勢(shì) </p><p>　　圖15-2-8 將右手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖</p><p>　　圖15-2-9 將持針器或顯微小梁剪置于虎口和中指第一指節(jié)之上</p><p>　　圖15-2-10 大拇指和食指水平方向內(nèi)收，按在器械兩側(cè)有紋路的部位?？?/p>

9、以開合器械，并起到輔助固定作用</p><p>　　2）左手持顯微鑷子的姿勢(shì)： </p><p>　　圖15-2-11 將左手大拇指和食指張開，其余三指彎曲如圖</p><p>　　圖15-2-12 將顯微鑷置于虎口和中指第一指節(jié)之上</p><p>　　圖15-2-13 大拇指和食指水平方向內(nèi)收，按在鑷子兩側(cè)，可以開合鑷子，并起到輔助固定作

10、用</p><p>　　以上姿勢(shì)簡(jiǎn)單歸納為：中指和虎口兩點(diǎn)的作用是作為托起顯微手術(shù)器械的平臺(tái)，食指和拇指的作用主要是開合器械，輔助固定。這樣共有4個(gè)點(diǎn)固定器械，而一般固定的點(diǎn)越多，器械就越穩(wěn)定，使器械能更加穩(wěn)定地與手成為一體。而除了大拇指和食指控制器械的開合動(dòng)作外，器械的其他運(yùn)動(dòng)和器械的方向位置則主要通過(guò)手腕的屈伸轉(zhuǎn)動(dòng)等動(dòng)作來(lái)完成。過(guò)多運(yùn)用手指來(lái)控制后者，會(huì)影響器械的穩(wěn)定性。</p><p&g

11、t;　　顯微手術(shù)縫合的基本原理</p><p>　　縫合技術(shù)是基本顯微操作中最重要的內(nèi)容。這里主要幫助大家從學(xué)習(xí)過(guò)程中了解如何將手術(shù)操作細(xì)分為各個(gè)動(dòng)作的原則，通過(guò)調(diào)節(jié)各個(gè)動(dòng)作的角度、力度、方向、順序等細(xì)節(jié)來(lái)達(dá)到手術(shù)操作的穩(wěn)定性和有效性。</p><p>　　縫合主要分為兩個(gè)步驟：一是運(yùn)針，二是打結(jié)。不同的組織（角膜、鞏膜、結(jié)膜、眼瞼等）的運(yùn)針原則基本相同，而具體操作和縫針的選擇略有區(qū)別；打

12、結(jié)的原則基本一致。</p><p>　　1、縫合角膜傷口的運(yùn)針原則（10-0尼龍線）</p><p>　　實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備：將豬眼球角膜長(zhǎng)軸放置在左右水平方向，角膜面正對(duì)上方，用刀片任意切穿角膜制造角膜穿孔傷模型。</p><p>　　選擇10-0尼龍縫線縫合角膜，是因?yàn)榻悄橥该鳠o(wú)血管組織，尼龍線的組織反應(yīng)最輕。10-0尼龍縫線的縫針弧度就是為了縫合角膜而設(shè)計(jì)的。當(dāng)將縫

13、針垂直于角膜面穿刺進(jìn)入角膜，并沿著針的設(shè)計(jì)弧度“送”進(jìn)角膜，就能在角膜基質(zhì)中劃出一個(gè)符合縫針設(shè)計(jì)弧度的、標(biāo)準(zhǔn)的半圓形隧道：隧道進(jìn)出角膜表面的點(diǎn)之間的寬度是恒定的，為半圓形的直徑；隧道的底部位于整個(gè)隧道長(zhǎng)度的1/2處，最深處約為3/4角膜厚度。同理，如果正確操作的話，縫線進(jìn)出角膜這兩點(diǎn)間的距離是恒定的。那么，只要控制好進(jìn)針點(diǎn)的位置和運(yùn)針的方向，那么就等于控制了出針點(diǎn)。</p><p>　　圖15-2-23 10-0

14、縫針垂直進(jìn)針并按照縫針固有弧度在人角膜內(nèi)運(yùn)針，可保證運(yùn)針?biāo)淼赖倪M(jìn)針出針點(diǎn)均垂直于角膜表面，且兩點(diǎn)之間寬度恒定，最低點(diǎn)為角膜3/4厚度。如果運(yùn)針時(shí)能控制進(jìn)針點(diǎn)與傷口的距離為進(jìn)出針恒定寬度的1/2，則間接保證了傷口兩側(cè)進(jìn)出針位點(diǎn)的距離相等。</p><p>　　1）選擇進(jìn)針位置：以進(jìn)針點(diǎn)與角膜傷口的距離正好是10-0線縫針標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)出角膜寬度的1/2，這樣其出針點(diǎn)也在角膜傷口另一側(cè)的縫針標(biāo)準(zhǔn)寬度1/2處，保證針距兩端與角

15、膜傷口的跨距相等。</p><p>　　2）選擇進(jìn)針?lè)较颍横樑c角膜面垂直，一般情況下垂直于所經(jīng)過(guò)的傷口（如果傷口為不規(guī)則型，則原則上運(yùn)針?lè)较蛴诮?jīng)過(guò)傷口位點(diǎn)的切線方向垂直，同時(shí)兼顧進(jìn)出點(diǎn)的位置與周邊縫線的關(guān)系進(jìn)行微調(diào)，詳見后文）。</p><p>　　3）進(jìn)針手法：將縫針垂直刺入角膜組織，沿著針的固定弧線將針“送”進(jìn)角膜并運(yùn)針；一般在約3/4深處達(dá)到運(yùn)針?biāo)淼赖淖畹忘c(diǎn)（也應(yīng)該是傷口斷面），穿過(guò)

16、傷口斷面進(jìn)入對(duì)側(cè)角膜，保持用針尖沿弧度向前“穿刺”，直至縫針從另一側(cè)角膜表面近垂直出針，按照這樣的原理運(yùn)針穿過(guò)整個(gè)角膜才是完美的過(guò)程。一般在眼壓不太低的情況下，運(yùn)針時(shí)如果始終保持“銳性穿刺”，顯微鏡下可見入針側(cè)的傷口不會(huì)出現(xiàn)明顯的上抬或下陷現(xiàn)象。如果運(yùn)針時(shí)角膜出現(xiàn)上抬或下陷現(xiàn)象，則提示運(yùn)針時(shí)并未完全沿著縫針弧度運(yùn)針并保持“銳性穿刺”，而是附帶一定的上抬或下壓的動(dòng)作，后者會(huì)導(dǎo)致運(yùn)針阻力增加（即“鈍性穿刺”）和傷口一側(cè)角膜變形的狀況。故縫合

17、時(shí)如果發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，請(qǐng)及時(shí)進(jìn)行反向調(diào)節(jié)角膜平面，并調(diào)整運(yùn)針?lè)较颉?lt;/p><p>　　圖15-2-24 當(dāng)運(yùn)針?lè)较虿煌耆凑湛p針弧度，而是有向下壓的動(dòng)作，則會(huì)導(dǎo)致角膜下陷，造成縫合不良，甚至失敗。</p><p>　　4）穿越傷口斷面：在縫針穿越角膜傷口斷面處（請(qǐng)注意通過(guò)控制進(jìn)針點(diǎn)和運(yùn)針?lè)较?，?lái)將整個(gè)運(yùn)針?biāo)淼赖淖钌钐?/4角膜厚度定位在角膜傷口斷面。注意這里的角膜傷口指垂直于角膜表面的傷口

18、，而斜行的傷口縫合下文另行討論）時(shí)，即從角膜傷口一側(cè)斷面穿出并刺入到另外一側(cè)斷面時(shí)，要保證使兩側(cè)傷口在同一平面，這樣縫合的傷口對(duì)合整齊，否則會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)層。推薦方法：運(yùn)針從一側(cè)斷面即將進(jìn)入另一側(cè)斷面時(shí)，要在顯微鏡下確認(rèn)傷口兩側(cè)的角膜表面處于同一水平再繼續(xù)運(yùn)針。如果顯微鏡下見傷口兩側(cè)表面有錯(cuò)位，則右手適當(dāng)上提或下壓縫針?biāo)趥?cè)斷端，使傷口兩側(cè)恢復(fù)一平面后再運(yùn)針，以糾正傷口錯(cuò)位閉合。</p><p>　　圖15-2-25

19、如果角膜表面不處于同一平面時(shí)盲目運(yùn)針穿過(guò)傷口斷面兩側(cè)，則縫合后傷口會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)層。需要在這時(shí)將縫針下壓或上抬，將角膜恢復(fù)同一平面然后繼續(xù)運(yùn)針，保證對(duì)合準(zhǔn)確。</p><p>　　對(duì)位縫合：縫合時(shí)還要注意傷口兩側(cè)是有無(wú)左右錯(cuò)位。如果縫合左右錯(cuò)位會(huì)造成傷口扭曲對(duì)合，出現(xiàn)滲漏或術(shù)后嚴(yán)重散光等并發(fā)癥。一般較短的、整齊的傷口容易對(duì)合整齊，而較長(zhǎng)的、不規(guī)則的傷口，對(duì)合往往會(huì)左右錯(cuò)位。故在實(shí)際操作時(shí)，應(yīng)該首先縫合傷口中有提示定位標(biāo)

20、記作用的位點(diǎn)，例如角鞏緣交界或不規(guī)則傷口的折角處?？p合時(shí)首先將角鞏緣對(duì)齊進(jìn)行縫合，或者將一側(cè)斷面的凸角傷口對(duì)合到另一側(cè)對(duì)應(yīng)的凹角傷口處進(jìn)行縫合。切記縫合時(shí)，從傷口凸面?zhèn)冗M(jìn)針（深度3/4角膜厚度），縫針帶著凸面?zhèn)冉悄は虬济鎮(zhèn)葦嗝娴淖畎继帲ㄏ嗤疃?/4角膜厚度）進(jìn)針，則穩(wěn)定的凹面會(huì)使得操作變得相對(duì)容易。而如果從凹面進(jìn)針并穿刺凸面斷面頂角，則操作就困難的多，容易出現(xiàn)左右錯(cuò)位。</p><p>　　如果是較長(zhǎng)整齊傷口，

21、也建議先將中間先對(duì)位縫合，再分段向兩側(cè)縫合，也有助于避免傷口左右錯(cuò)位的發(fā)生。 </p><p>　　圖15-2-26 為保證傷口對(duì)位整齊，應(yīng)首先縫合有解剖定位結(jié)構(gòu)的傷口位點(diǎn)。如左側(cè)傷口應(yīng)先縫合角鞏緣，對(duì)齊角膜邊緣；右側(cè)傷口先縫合傷口頂角位點(diǎn)，而且從傷口凸面進(jìn)針，穿過(guò)斷面，從凹面一側(cè)出針。</p><p>　　6）避免傷口眼內(nèi)組織嵌頓：從一側(cè)斷面進(jìn)入另一側(cè)斷面時(shí)，要切記運(yùn)針時(shí)不能帶入眼內(nèi)組織

22、（主要是虹膜），否則會(huì)引起該眼內(nèi)容前粘，造成角膜白斑等并發(fā)癥。解決的方法是：右手運(yùn)針針時(shí)，左手用有齒鑷、或助手虹膜恢復(fù)器向下按摩傷口內(nèi)的眼內(nèi)組織，避開斷面之間的運(yùn)針線路；如眼內(nèi)組織很難壓回，在一側(cè)傷口斷面出針后先拔出縫針，重新右手持針并避開眼內(nèi)組織，再在另一側(cè)傷口內(nèi)斷面上定位到正確位置進(jìn)針。注意運(yùn)針通過(guò)斷面兩側(cè)的位點(diǎn)必須左右上下對(duì)合準(zhǔn)確；除以上兩個(gè)方法外，還能在縫合傷口順序上進(jìn)行考慮。面對(duì)一個(gè)有眼內(nèi)組織嵌頓的角膜傷口，特別是較長(zhǎng)的敞開傷

23、口的情況下，任何機(jī)械壓迫或粘彈劑前房成形等回納眼內(nèi)組織的努力都往往難以見效的，眼內(nèi)組織或粘彈劑會(huì)隨著壓迫物的撤出而立即涌出敞開的傷口。面對(duì)這樣的傷口，往往先用一到二針在傷口中間處縫合以初步閉合整個(gè)傷口，然后從傷口內(nèi)推注少量粘彈劑回納眼內(nèi)組織并形成前房，然后再進(jìn)行其余傷口的對(duì)位縫合。</p><p>　　7）避免暴力運(yùn)針：當(dāng)眼壓過(guò)低、出針側(cè)角膜斷面未固定時(shí)，容易出現(xiàn)運(yùn)針困難、無(wú)法自行刺出角膜，或者縫針無(wú)法對(duì)準(zhǔn)預(yù)期的

24、出針點(diǎn)穿出角膜等情況。初學(xué)者遇到這種情況往往會(huì)下意識(shí)地出現(xiàn)將持針器用力向上“扳”針尾的動(dòng)作，其后果往往是將縫針扳直、變形。遇見這類情況切忌用蠻力，只需要左手的器械在預(yù)期出針的角膜位點(diǎn)稍遠(yuǎn)端予以輕輕頂壓，施以一個(gè)反向的壓力，右手配合繼續(xù)沿縫針弧線正向運(yùn)針，兩側(cè)一配合，即可完成出針。</p><p>　　圖15-2-27 運(yùn)針不順利時(shí)，切忌如圖向上扳縫針，會(huì)導(dǎo)致縫針變形。而是繼續(xù)向縫針弧度方向運(yùn)針，左手有齒鑷可以適當(dāng)

25、壓迫遠(yuǎn)端角膜，輔助運(yùn)針出針。</p><p>　　8）沿著縫針弧度出針：針尖出對(duì)側(cè)角膜后，右手持針器松開針尾，輕輕鉗夾住露出的針尖部分，仍然沿著縫針的弧度旋轉(zhuǎn)地拔出縫針。部分初學(xué)者在這一時(shí)刻會(huì)出現(xiàn)精神松懈，直接沿直線外拔縫針，結(jié)果有弧度的針尾被暴力拔出角膜時(shí)，往往會(huì)使角膜出現(xiàn)變形，傷口一過(guò)性哆開，眼內(nèi)組織外涌，造成不必要的損傷。切記整個(gè)角膜縫合的運(yùn)針過(guò)程應(yīng)該按照10-0縫針的固有弧度進(jìn)行運(yùn)針，順勢(shì)拔針而不應(yīng)有阻力

26、。</p><p>　　圖15-2-28 縫針穿出角膜后，持針器鉗夾針尖，繼續(xù)沿著縫針固有弧度旋轉(zhuǎn)出針。而不能直線出針。</p><p>　　要注意臨床上縫合角膜傷口與實(shí)驗(yàn)室操練不同的是：無(wú)論是角膜、角鞏膜、還是鞏膜破裂傷，任何增加眼內(nèi)壓的行為都會(huì)促進(jìn)玻璃體從敞開的傷口排出，過(guò)快或過(guò)多的玻璃體排出可能牽引視網(wǎng)膜脫離，甚至視網(wǎng)膜一同被排出眼球，導(dǎo)致完全失明。因此，縫合角膜傷口手術(shù)操作時(shí)不能壓

27、迫眼球，并囑患者放松，不能咳嗽屏氣，避免眶壓增高。手術(shù)前還要特別注意麻醉，避免患者因術(shù)中疼痛而屏氣升高眶壓，甚至不配合手術(shù)。術(shù)前患者如有情緒激動(dòng)、哭吵、智能障礙等不能配合手術(shù)情況者，應(yīng)果斷全身麻醉。</p><p>　　手術(shù)的目的不僅是角膜傷口維持對(duì)合，以利于其愈合，而且要求盡可能減少角膜內(nèi)的瘢痕產(chǎn)生，將對(duì)視力的影響降到最低。尼龍縫線的線結(jié)應(yīng)該盡量拉入針道內(nèi)以減少眼部的刺激，其不可降解性會(huì)避免可吸收縫線吸收時(shí)引起

28、的組織反應(yīng)，后者會(huì)加重角膜內(nèi)瘢痕的形成。另外無(wú)血管的角膜傷口愈合時(shí)間要長(zhǎng)于有血管的其他眼部組織，用可吸收線縫合的話很可能在角膜牢固愈合前就已經(jīng)降解松弛，傷口可能再度裂開。</p><p>　　一般角膜傷口在縫合術(shù)后1到3個(gè)月拆線，較大的、不規(guī)則的傷口可分多次間斷拆線，以避免傷口未完全愈合而裂開；而較小的角膜傷口可在術(shù)后1個(gè)月拆線。</p><p>　　2、顯微縫合的打結(jié)原則</p&g

29、t;<p>　　傷口縫合后縫線的打結(jié)也很關(guān)鍵，正確的線結(jié)可以促進(jìn)傷口愈合，而線結(jié)過(guò)緊、過(guò)松或方向等錯(cuò)誤均不利于傷口的修復(fù)愈合，還容易帶來(lái)相關(guān)并發(fā)癥。因此，練就熟練的打結(jié)手法和完成高質(zhì)量的線結(jié)，是最重要的基本功。眼科顯微手術(shù)縫線打結(jié)都是外科結(jié)。</p><p>　　打第一個(gè)結(jié)時(shí)，進(jìn)出組織的線頭和線尾均向?qū)?cè)方向牽拉收緊，高分子材料縫線應(yīng)繞兩圈打結(jié)，繞線的方向可以正或者反向，但以后每一次繞線均與上一次方

30、向相反。</p><p>　　打第一個(gè)結(jié)后將縫線拉向?qū)?cè)以卡住結(jié)不松脫，并以此來(lái)調(diào)整縫線的松緊是否適度；第二個(gè)結(jié)是為了固定住第一個(gè)結(jié)確認(rèn)的松緊度，而不改變第一個(gè)結(jié)控制的松緊度；第三個(gè)結(jié)是加保險(xiǎn)，以防松脫。</p><p>　　打結(jié)時(shí)候線頭線尾拉緊時(shí)要成一直線，并與縫線的方向一致，這樣可以精確控制打結(jié)時(shí)的松緊度，否則線頭線尾成角度的話，固定的線結(jié)實(shí)際松緊度會(huì)有一定的下降，將造成線結(jié)偏松。&l

31、t;/p><p>　　線結(jié)完成后，用顯微結(jié)膜剪刀貼近線結(jié)處剪斷，保留線結(jié)斷段的線頭0.5到1.0mm，以防脫結(jié)。再用打結(jié)鑷將線結(jié)拉入針道內(nèi)，以避免線結(jié)對(duì)眼部的刺激。如果線結(jié)斷段的線頭太長(zhǎng)，則拉入針道可能困難。</p><p>　　四、主要顯微手術(shù)操作的具體步驟</p><p>　　1、角膜縫合的具體操作</p><p>　　將傷口調(diào)節(jié)至顯微鏡視野

32、中央，放大顯微倍數(shù)，到能清晰看見傷口，特別是縫合不規(guī)則傷口或有眼內(nèi)容嵌頓于傷口時(shí)，一定要盡量放大顯微倍數(shù)，保證能清晰看見傷口細(xì)節(jié)及縫針有無(wú)觸及眼內(nèi)組織。</p><p>　　左手持有齒鑷，右手持持針器，用后者持10-0縫針。</p><p>　　顯微持針器持針?lè)椒ǎ撼轴樜恢脼獒樀那?/3與后1/3交界處，持針器與針體接觸部位相垂直，這樣持針最為穩(wěn)定，對(duì)運(yùn)針時(shí)的方向掌控最好；而針前部2/3足

33、以穿出絕大部分需縫合的組織，否則容易在運(yùn)針到一半，針尖還沒(méi)有突破出針前，持針器就已經(jīng)受到進(jìn)針點(diǎn)組織的阻礙而無(wú)法繼續(xù)運(yùn)針，需接力。</p><p>　　圖15-2-29 正向（左圖）和反向（右圖）持針?lè)椒ǎ嚎p針垂直于持針器切線方向。鉗夾縫針的前2/3和后1/3交界處</p><p>　　左手有齒鑷從視野左側(cè)進(jìn)入視野，開始固定眼球——鉗夾角鞏緣或角膜傷口斷面。</p><p

34、>　　圖15-2-30 左手有齒鑷固定眼球：直接鉗夾傷口，或鉗夾傷口延長(zhǎng)線與角鞏緣的交界點(diǎn)</p><p>　　右手持持針器的手勢(shì)前文已經(jīng)介紹過(guò)。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，持針的手指和虎口與持針器的相對(duì)位置應(yīng)該基本固定不變，手指僅在開合持針器的時(shí)候進(jìn)行動(dòng)作（同理顯微剪刀操作時(shí)手指也僅在剪線時(shí)行開合動(dòng)作），這樣可以保證持針器在手中的穩(wěn)定性。而選擇運(yùn)針?lè)较?、運(yùn)針動(dòng)作等操作主要是通過(guò)手腕關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)來(lái)完成。</

35、p><p>　　右手持針從視野的運(yùn)針針尾側(cè)進(jìn)入視野，即如果計(jì)劃縫針從角膜6點(diǎn)向12點(diǎn)運(yùn)針縫合，則右手縫針從6點(diǎn)方向進(jìn)入視野；如果計(jì)劃縫針從角膜8點(diǎn)向1點(diǎn)運(yùn)針縫合，則右手縫針從8點(diǎn)方向進(jìn)入視野。這樣做的好處是：縫針尾部的縫線將保持在視野外，不會(huì)留在視野內(nèi)影響操作。如果右手應(yīng)該從6點(diǎn)進(jìn)入?yún)s改為從其他角度（例如12點(diǎn)）進(jìn)入視野，則縫合開始時(shí)會(huì)見到縫線就躺在視野內(nèi)傷口表面，嚴(yán)重影響運(yùn)針和打結(jié)的進(jìn)行。</p>&

36、lt;p>　　圖15-2-31 縫合是7點(diǎn)向1點(diǎn)方向運(yùn)針，故縫針應(yīng)（如左圖）從視野外7點(diǎn)方向進(jìn)入，保持縫線位于視野外。而右圖中縫針從11點(diǎn)方向進(jìn)入視野，則縫線會(huì)留在視野中，影響手術(shù)操作。</p><p>　　縫合開始前，首先將縫針懸置在傷口表面，屈伸手腕關(guān)節(jié)來(lái)選擇運(yùn)針的方向。一般情況下，運(yùn)針?lè)较蚺c傷口軸線垂直。在確定運(yùn)針?lè)较蚝?，手腕的屈伸角度即固定不變，以保證運(yùn)針?lè)较虻姆€(wěn)定。</p><

37、p>　　然后嘗試旋轉(zhuǎn)手腕關(guān)節(jié)，在傷口上空來(lái)凌空完成運(yùn)針動(dòng)作預(yù)試驗(yàn)，以檢測(cè)自己是否能在保持手腕屈伸度（即穩(wěn)定運(yùn)針?lè)较颍┫峦瓿蛇\(yùn)針動(dòng)作。</p><p>　　當(dāng)角膜傷口處于近垂直的角度時(shí)，操作者會(huì)發(fā)現(xiàn)手腕為迎合傷口角度而過(guò)伸或過(guò)屈，使得手腕旋轉(zhuǎn)受限，從而無(wú)法順利完成運(yùn)針。臨床上有3種方法可以解決這種情況：最常用的是左手鉗夾角鞏緣的有齒鑷略施加一個(gè)順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的力，旋轉(zhuǎn)眼球20-30度，即可改變運(yùn)針?lè)较虻巾?/p>

38、手的角度。但實(shí)驗(yàn)室練習(xí)時(shí)眼球是固定的，無(wú)法采用本方法；請(qǐng)護(hù)士旋轉(zhuǎn)顯微鏡20-30度，手術(shù)者相應(yīng)移動(dòng)座位，亦可以改變運(yùn)針?lè)较颉?shí)驗(yàn)室的顯微鏡如果具有這一功能可以嘗試；持針器反持縫針，反向縫合。這點(diǎn)操作者自己在實(shí)驗(yàn)室可以嘗試。</p><p>　　調(diào)節(jié)好位置后，可重復(fù)5、6兩個(gè)步驟，再次確認(rèn)右手持針器和手腕活動(dòng)，準(zhǔn)備就緒。</p><p>　　再次將縫針按計(jì)劃運(yùn)針?lè)较驒M置于角膜傷口上表面，預(yù)測(cè)

39、縫針進(jìn)出角膜傷口兩側(cè)表面的位點(diǎn)（進(jìn)出點(diǎn)與角膜傷口交點(diǎn)之間距離應(yīng)為1/2標(biāo)準(zhǔn)縫線寬度）。</p><p>　　垂直10-0縫針于角膜表面，刺入角膜，穿刺時(shí)左手有齒鑷可向穿刺相反方向予以助力。針尖進(jìn)入角膜后，手腕沿縫針弧度旋轉(zhuǎn)運(yùn)針，向原定運(yùn)針?lè)较颍ㄖ饕谴怪庇诮悄谳S線方向）向角膜內(nèi)“送”進(jìn)縫針至角膜傷口斷面。一般斷面為最低點(diǎn)，深約3/4角膜厚度。</p><p>　　這時(shí)觀察傷口內(nèi)有無(wú)眼內(nèi)

40、組織嵌頓，如果無(wú)，進(jìn)入到步驟13；如果有，進(jìn)入到步驟14（實(shí)驗(yàn)室采用的是離體的豬眼球，其虹膜往往已經(jīng)萎縮固定，很難嵌頓于角膜傷口，故實(shí)驗(yàn)室無(wú)法鍛煉有眼內(nèi)容嵌頓的角膜傷口的縫合）。</p><p>　　角膜傷口無(wú)眼內(nèi)組織嵌頓，這時(shí)縫針從傷口一側(cè)斷面進(jìn)入另一側(cè)斷面，要求穿刺入另一斷面的點(diǎn)是和原斷面穿刺出的點(diǎn)在原結(jié)構(gòu)上對(duì)應(yīng)的點(diǎn)，這樣可以避免角膜傷口在縫合后出現(xiàn)左右錯(cuò)位或上下錯(cuò)層。具體在顯微鏡下操作時(shí)：觀察傷口兩側(cè)的表面

41、是否保持在一個(gè)平面（有無(wú)上下錯(cuò)層）；觀察傷口兩側(cè)斷面有無(wú)左右錯(cuò)位。如果有，右手縫針相應(yīng)移動(dòng)，帶動(dòng)縫針?biāo)诘慕悄谝粋?cè)斷端移動(dòng)，對(duì)準(zhǔn)正確的左右和上下位置，然后運(yùn)針向前，穿刺進(jìn)入另一側(cè)斷面。這樣操作能最大限度保證傷口對(duì)合正確。 然后進(jìn)入到步驟17。</p><p>　　角膜傷口有眼內(nèi)組織（例如虹膜）嵌頓，則左手有齒鑷應(yīng)夾住該側(cè)角膜傷口（有齒鑷中有兩個(gè)齒的一端夾傷口內(nèi)面），臨床上助手亦可用顯微虹膜恢復(fù)器協(xié)助推壓眼內(nèi)組

42、織，暴露出縫針將穿刺出角膜傷口斷面的位點(diǎn)。右手縫針穿刺出斷面后，左手有齒鑷即松開角膜，改按壓嵌頓的眼內(nèi)組織，保證眼內(nèi)組織不被縫針觸及?？p針穿刺出該側(cè)角膜斷面后，可直接進(jìn)入對(duì)側(cè)角膜傷口斷面，也可以用右手持針器直接從斷面拔出縫針（對(duì)容易穿過(guò)嵌頓的眼內(nèi)組織，造成術(shù)后眼內(nèi)組織前粘的情況）。出針時(shí)持針器也應(yīng)該順著縫針弧度而旋轉(zhuǎn)著向外運(yùn)出縫針，不要生硬的按一個(gè)固定的方向拔出縫針，會(huì)使角膜變形并損傷縫針。</p><p>　　

43、右手持針器重新持針：顯微鏡下持針?lè)椒ê芏?，推薦先用左手鑷子輕輕夾住并提起縫針后1cm的縫線，將縫針懸在角膜上方，右手持針器即可鉗夾縫針的中后1/3處，左手鑷子再協(xié)助調(diào)整縫針的方向即可。此處不必將大部縫線拉出原斷面，只需要拉出小段，足夠另一側(cè)進(jìn)針即可。過(guò)多的縫線會(huì)影響操作視野并增加另一側(cè)進(jìn)針時(shí)的麻煩。</p><p>　　然后穿刺入對(duì)側(cè)角膜傷口斷面。要先判斷傷口兩側(cè)左右的對(duì)合，找到對(duì)側(cè)斷面進(jìn)針的左右交點(diǎn)，然后有齒鑷

44、夾住對(duì)側(cè)傷口預(yù)期進(jìn)針位點(diǎn)旁的斷面，暴露傷口斷面3/4深度的對(duì)應(yīng)進(jìn)針位點(diǎn)，右手縫針垂直斷面穿刺該點(diǎn)進(jìn)入對(duì)側(cè)傷口斷面（注意只有當(dāng)角膜傷口為垂直角膜表面時(shí)，需垂直斷面進(jìn)針，斜性角膜傷口處理見17）。</p><p>　　縫合斜行角膜傷口的時(shí)候，以（仍是角膜3/4厚度水平）傷口深部的位點(diǎn)作為為縫線底部所在（顯微鏡下見深層傷口位點(diǎn)兩側(cè)的角膜縫線寬度相等，而不是角膜表面?zhèn)趦蓚?cè)縫線寬度相等），這樣縫合的傷口對(duì)合好，不易滑動(dòng)。

45、另外注意縫線穿過(guò)傷口斷面時(shí)應(yīng)該在傷口兩側(cè)斷面的同一平面，顯微鏡下見當(dāng)時(shí)角膜傷口兩側(cè)表面位于同一平面。</p><p>　　圖15-2-32 斜行與角膜表面的角膜傷口縫合時(shí)，運(yùn)針?biāo)淼赖淖畹忘c(diǎn)應(yīng)設(shè)定在3/4角膜厚度的傷口斷面處。實(shí)際操作時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選擇距離該點(diǎn)1/2標(biāo)準(zhǔn)縫線寬度的位點(diǎn)，而不是選擇距離角膜表面?zhèn)?/2標(biāo)準(zhǔn)寬度的位點(diǎn)。臨床上有時(shí)傷口非常傾斜，強(qiáng)行按照1/2標(biāo)準(zhǔn)寬度設(shè)定進(jìn)針點(diǎn)可能無(wú)法達(dá)到角膜表面?zhèn)谖恢谩?/p>

46、這時(shí)可緊貼傷口一側(cè)進(jìn)針，而運(yùn)針的弧度可適當(dāng)變化，保證傷口最低點(diǎn)（3/4角膜厚度處）于進(jìn)出針位點(diǎn)距離相等。</p><p>　　縫針進(jìn)入對(duì)側(cè)角膜傷口后，左手有齒鑷仍鉗夾角膜傷口，右手按照縫針的弧度向前運(yùn)針，直至縫針穿出角膜表面預(yù)期的出針點(diǎn)（出針點(diǎn)和進(jìn)針點(diǎn)與傷口的距離應(yīng)一致，為預(yù)期出針點(diǎn)，可用左手有齒鑷按壓預(yù)期出針點(diǎn)稍遠(yuǎn)端處，協(xié)助準(zhǔn)確定位出針）。</p><p>　　出針后右手持針器夾住伸出的

47、針尖，沿縫針弧度旋轉(zhuǎn)運(yùn)出縫針。再左手有齒鑷松開。這樣有利于傷口閉合的穩(wěn)定。</p><p>　　2、縫線打結(jié)部分的具體操作</p><p>　　右手持針器鉗夾著取出縫針后繼續(xù)向視野的左上方（角膜1-2點(diǎn)方向）牽拉縫線。這里注意3點(diǎn)：右手拉線向顯微鏡視野的左上方（角膜1-2點(diǎn)方向），是由于將會(huì)用左手打結(jié)鑷夾著近針頭側(cè)的縫線進(jìn)行打結(jié)，便于從顯微鏡視野的左上方（角膜1-2點(diǎn)方向）進(jìn)入視野的左手操

48、作。只有當(dāng)不參與打結(jié)的縫針和縫線位于左手器械的遠(yuǎn)端外圍，才能不影響打結(jié)區(qū)域的操作。在右手拉線的同時(shí)，左手的有齒鑷換成打結(jié)鑷，打結(jié)鑷鉗夾縫線不容易損傷縫線且打結(jié)時(shí)不容易打滑，其末梢的角度平行于角膜表面，也方便夾住縫線。不要立即用左手的打結(jié)鑷接過(guò)縫線，而要用右手持續(xù)拉線直至在視野內(nèi)角膜進(jìn)針處看見線尾時(shí)才用左手的打結(jié)鑷接過(guò)縫線。這樣會(huì)提高工作效率。</p><p>　　圖15-2-33 右手持續(xù)牽拉縫線至線尾可見；左手

49、更換打結(jié)鑷從縫線上方鉗夾縫線，切忌從上圖中錯(cuò)誤的角度鉗夾，否則會(huì)嚴(yán)重影響打結(jié)時(shí)的容易度。</p><p>　　右手將縫線拉到位（角膜進(jìn)針處看見線尾，線尾與進(jìn)針處的距離1-2cm），正好方便打結(jié)。初學(xué)者線尾可以稍留長(zhǎng)些，以防打結(jié)繞線時(shí)不注意時(shí)牽拉縫線，使線尾完全進(jìn)入角膜，無(wú)法繼續(xù)打結(jié)而必須原位重復(fù)整個(gè)縫合過(guò)程）。這時(shí)左手的打結(jié)鑷應(yīng)從視野左上方進(jìn)入，夾住縫線，注意點(diǎn)有：從縫針側(cè)的縫線上方向下夾縫線（不要從下方夾縫線，

50、否則打結(jié)的時(shí)候遠(yuǎn)端縫針側(cè)的縫線會(huì)在打結(jié)區(qū)上方，影響視野和操作）；打結(jié)鑷與遠(yuǎn)端縫線的角度成銳角（這樣打結(jié)時(shí)視野里打結(jié)的縫線部分就在鑷子的前端，方便打結(jié)）；左手夾縫線的位點(diǎn)與出針點(diǎn)之間的長(zhǎng)度（約2.0cm）應(yīng)適合完成接下來(lái)要打的3個(gè)結(jié)（角膜縫合打結(jié)正反共繞4圈）。只要帶著這個(gè)意識(shí)，多嘗試幾次就能確定自己應(yīng)該夾的縫線長(zhǎng)度。打完3個(gè)結(jié)左手打結(jié)鑷不需要松開換位，節(jié)約很多時(shí)間和操作。</p><p>　　右手持針器懸在線尾的

51、上方不動(dòng)，左手打結(jié)鑷夾著縫線，從出針點(diǎn)左側(cè)回旋進(jìn)入打結(jié)區(qū)至其上空。這樣出針處的縫線已經(jīng)自然成了一個(gè)圈，直接套到持針器上，然后同向再繞一個(gè)圈。此時(shí)注意點(diǎn)：應(yīng)該是右手持針器不動(dòng)，左手運(yùn)動(dòng)將縫線套上右手持針器繞圈（如果左手不動(dòng)，右手持針器觸動(dòng)縫線繞圈，則很容易帶動(dòng)縫線從出針口外拉，造成進(jìn)針口的線尾被牽拉進(jìn)入角膜，甚至脫出傷口外）；右手持針器應(yīng)該在線尾的正上方，這樣繞圈完成后，只需要一低頭就可以抓住線尾打結(jié)。而如果持針器在遠(yuǎn)離線尾的部位，繞圈完

52、成后還需要移動(dòng)一段距離才能夾住線尾，則很可能帶動(dòng)縫線，將線尾拉進(jìn)角膜進(jìn)針口；因?yàn)槌轴樒魑挥诖蚪Y(jié)區(qū)上空，故繞圈、夾線尾操作的下方就是進(jìn)針和出針點(diǎn)，操作者打結(jié)時(shí)要注意觀察其下角膜進(jìn)出針處的縫線有無(wú)被牽拉，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)縫線牽拉將線尾拉入角膜的意外；為了保證在持針器運(yùn)動(dòng)時(shí)已經(jīng)繞的兩個(gè)圈的縫線不脫落，左手打結(jié)鑷在繞完圈后，緊貼持針器一側(cè)，雙手一起運(yùn)動(dòng)，以避免右手運(yùn)動(dòng)左手不動(dòng)而導(dǎo)致繞圈的縫線滑脫持針器；為了方便持針器鉗夾線尾，建議事先將線尾翹在空中，

53、不要緊貼角膜表面，如果已經(jīng)緊貼角膜表面很難翹起，建議持針器長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)到與線尾長(zhǎng)軸一致的方向再下探夾線尾，</p><p>　　圖15-2-34 將右手持針器懸空在線尾上方，以便一下探就能輕松鉗夾線尾。左手打結(jié)鑷控制縫線從視野左側(cè)繞上持針器，進(jìn)行打結(jié)。</p><p>　　圖15-2-35 第一個(gè)結(jié)縫線應(yīng)該環(huán)繞持針器兩圈，然后打結(jié)鑷持縫線向持針器靠攏，并隨持針器一起運(yùn)動(dòng)。否則持針器運(yùn)動(dòng)而打結(jié)鑷不

54、動(dòng)，可能導(dǎo)致環(huán)繞好的線圈脫落。</p><p>　　打第一個(gè)結(jié)：左手打結(jié)鑷夾住線頭，右手持針器夾住線尾，開始打結(jié)。雙手牽引的方向應(yīng)該：線頭和線尾均向?qū)Ψ椒较驙坷粻坷较蜷L(zhǎng)軸與進(jìn)出針口的連線保持一致；線頭線尾與角膜傷口成切線方向，兩者牽拉時(shí)成一直線。實(shí)驗(yàn)室里因?yàn)檠圩潭ǖ难矍蛲谎勖黠@，打結(jié)時(shí)無(wú)論牽拉多長(zhǎng)的縫線均可以在角膜表面平面內(nèi)完成。但臨床上很多患者眼球相對(duì)內(nèi)凹，左手打結(jié)鑷持過(guò)長(zhǎng)的縫線打結(jié)時(shí)器械會(huì)受到眼瞼眼眶的

55、阻礙，無(wú)法下探到角膜平面成一直線。遇到這種情況，解決方法是左手打結(jié)鑷松開縫線，在靠近線結(jié)的位置重新夾縫線，使得打結(jié)在開瞼器范圍內(nèi)，這樣保證可以在角膜表面平面進(jìn)行打結(jié)；打結(jié)時(shí)右手持的線尾一開始不牽拉，僅在對(duì)側(cè)線頭側(cè)的縫線被牽拉到位后繃緊時(shí)才開始牽拉繃緊，有意識(shí)的將線尾的長(zhǎng)度維持在剛剛能被持針器夾持打結(jié)的長(zhǎng)度。如果過(guò)早開始牽拉，會(huì)將部分縫線拉出進(jìn)針口，使得線尾變長(zhǎng)，這樣既影響打結(jié)，也因拉出的縫線最終被剪而造成浪費(fèi)。</p>&

56、lt;p>　　圖15-2-36 打第一個(gè)結(jié)時(shí)，鉗夾視野下方縫線的打結(jié)鑷向視野上方牽引，而持針器則反向牽引，兩側(cè)縫線成一直線。</p><p>　　確定線結(jié)松緊度：線頭線尾成一直線繃緊牽拉時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察角膜傷口閉合的松緊度，當(dāng)閉合到合適的松緊時(shí)，就停止拉緊縫線，而改為維持同樣的松緊度。然后根據(jù)具體情況，將繃緊著的線頭或線尾從線結(jié)上方轉(zhuǎn)到對(duì)側(cè)（這一步特別要注意，轉(zhuǎn)的過(guò)程中角膜會(huì)受到一定的向?qū)?cè)的力而變形，造成對(duì)

57、側(cè)的線尾或線頭松弛，出現(xiàn)線結(jié)變松的情況。故夾住對(duì)側(cè)縫線的器械要有意識(shí)的增加一些牽拉，維持對(duì)側(cè)縫線的繃緊度不變）。轉(zhuǎn)向完成后，線尾、線頭及傷口內(nèi)的縫線成“Y”型并繃緊，這樣即卡住了線結(jié)，然后放開線頭或線尾而線結(jié)往往能維持不松開，這樣就能確定好此線結(jié)的松緊。如果因?yàn)閭诙唛_的張力過(guò)大，第一個(gè)線結(jié)無(wú)法卡住，可重復(fù)剛剛步驟，一般第二次即能卡住線結(jié)，或者請(qǐng)助手用無(wú)齒鑷夾住線結(jié)，打第二個(gè)結(jié)時(shí)完成固定。</p><p>　　圖

58、15-2-37 當(dāng)上一步把縫線松緊度牽引到滿足要求的時(shí)候（傷口對(duì)合好，不過(guò)松也不過(guò)緊），則右手持針器向視野上方（7點(diǎn)方向）牽引，同時(shí)左手打結(jié)鑷向5點(diǎn)方向牽引，雙手力量相等然后同時(shí)放松，可以“卡”住線結(jié)，臨時(shí)穩(wěn)定住線結(jié)的松緊度。</p><p>　　第一個(gè)結(jié)是確定線結(jié)松緊度的，第二個(gè)結(jié)則是將這個(gè)松緊度固定的。左手打結(jié)鑷夾住線頭側(cè)的縫線，夾線點(diǎn)與第一個(gè)結(jié)之間預(yù)留繞一個(gè)圈的縫線長(zhǎng)度，然后與第一個(gè)結(jié)“相反”的方向繞一個(gè)圈

59、到穩(wěn)定在線尾上空的持針器上，持針器下探夾住線尾。這時(shí)推薦先繞圈前將持針器反向握持，方便夾住較短的線尾。然后向第一個(gè)結(jié)拉緊方向“相反”的方向拉緊縫線打結(jié)。</p><p>　　圖15-2-38 將縫線反向環(huán)繞持針器一圈后，持針器下探鉗夾住線尾，再相相反方向抽緊縫線。切記無(wú)論是環(huán)繞持針器還是抽緊縫線，其方向均與前一針時(shí)所用的方向相反。</p><p>　　拉緊固定第二個(gè)結(jié)的時(shí)候，特別要注意，兩

60、個(gè)線結(jié)之間，左手線頭側(cè)的縫線長(zhǎng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于右手線尾側(cè)。如果兩者同時(shí)牽拉，則線尾側(cè)會(huì)提前繃緊，這樣一側(cè)繃緊而另一側(cè)未繃緊，會(huì)導(dǎo)致第一個(gè)線結(jié)被拉松。正確的做法是，右手夾住線尾后，不僅不牽拉，反而向第一個(gè)結(jié)方向靠近些許，顯微鏡下可見線尾縫線彎曲松弛，以避免左手拉線時(shí)右手下意識(shí)的拉線而誤牽動(dòng)線尾和線結(jié)打結(jié)。左手緩慢的牽拉收緊線頭側(cè)的縫線，當(dāng)?shù)诙€(gè)結(jié)與第一個(gè)結(jié)之間的兩根縫線長(zhǎng)度相同時(shí)，雙手才開始反向運(yùn)動(dòng)打結(jié)，收緊打第二個(gè)結(jié)，雙手收緊的速度一致，保證

61、最后線結(jié)收緊的一剎那，兩側(cè)縫線同時(shí)收到盡頭固定，也避免改變第一個(gè)線結(jié)所確認(rèn)的線結(jié)松緊度。。另外建議打第二個(gè)結(jié)時(shí)稍慢些，以便在顯微鏡下觀察第一個(gè)線結(jié)有無(wú)被牽動(dòng)，兩側(cè)的縫線牽拉的速度及方向等細(xì)節(jié)是否正確。而過(guò)快的動(dòng)作往往令操作者在還沒(méi)反應(yīng)過(guò)來(lái)前就已經(jīng)犯錯(cuò)（例如牽動(dòng)了第一個(gè)線結(jié)，改變了松緊度等）。</p><p>　　圖15-2-39 剛開始抽緊第二個(gè)結(jié)時(shí)，因?yàn)榫€尾端的縫線明顯短，故雙手如果同時(shí)牽拉的話，第一個(gè)線結(jié)就會(huì)

62、被提前抽緊的線尾端縫線所牽動(dòng)松弛，導(dǎo)致之前確定的松緊度被破壞。故一開始應(yīng)只抽緊縫針側(cè)的縫線（即左手打結(jié)鑷牽拉的縫線），直至兩側(cè)縫線與線結(jié)之間的長(zhǎng)度相同</p><p>　　圖15-2-40 當(dāng)兩側(cè)縫線與線結(jié)之間距離相等是，雙手開始同時(shí)牽引抽緊縫線。兩側(cè)縫線仍成一直線進(jìn)行牽拉。最后固定住線結(jié)的松緊度。</p><p>　?。ㄕ?qǐng)注意持針器和打結(jié)鑷在圖中的位置，及代表縫針側(cè)縫線用的是淡色，代表線

63、尾方向的是黑色線）</p><p>　　第二個(gè)結(jié)固定好本線結(jié)的松緊度后，繼續(xù)按照剛才的方法打第三個(gè)結(jié)，第三個(gè)結(jié)的作用是對(duì)固定好松緊度的線結(jié)做一個(gè)保險(xiǎn)，避免一些牽拉等外力作用影響線結(jié)。打結(jié)時(shí)仍然仿照之前的原則：繞圈方向及牽拉收緊縫線方向與之前一個(gè)線結(jié)相反；在角膜表面平面內(nèi)牽拉縫線成一直線，兩側(cè)的線同時(shí)收緊成第三個(gè)結(jié)。</p><p>　　圖15-2-41 用打第二個(gè)結(jié)相同的方法完成第三個(gè)線結(jié)

64、，鞏固縫線松緊度。</p><p>　　剪線：用顯微剪刀剪線時(shí)，左手將線頭線尾輕輕向上方牽拉，但不能把線結(jié)提到離開角膜表面，否則線結(jié)容易在剪線時(shí)被剪斷；提線要向側(cè)上方，保證自己或助手剪線時(shí)能看到線結(jié)；初學(xué)者可將剪刀打開置于角膜表面，將線結(jié)置于剪刀中間并保持同一平面，側(cè)過(guò)剪刀與角膜表面成45度，然后閉合剪刀剪線。這樣剪線能確保在線結(jié)上方剪斷，保證剪線時(shí)既不傷及線結(jié)，又殘留適當(dāng)?shù)目p線斷端0.5到1.0mm。這種方法忌

65、過(guò)度提起線結(jié)至離開角膜表面，可能導(dǎo)致誤剪斷線結(jié)。</p><p>　　打結(jié)剪線完畢后，應(yīng)該將線結(jié)拉入角膜針道基質(zhì)內(nèi)，以免線結(jié)刺激。注意：線結(jié)拉入時(shí)注意不可帶入角膜上皮、細(xì)棉纖、滑石粉、血凝塊等物，以免引起傷口愈合不良、繼發(fā)感染以及縫線隧道瘢痕等；線結(jié)應(yīng)保留在遠(yuǎn)離角膜光學(xué)區(qū)的部位，減少對(duì)光學(xué)區(qū)的影響；線結(jié)不可留在角膜傷口斷面處，避免影響愈合；線結(jié)拉入角膜后應(yīng)該有一個(gè)回拉動(dòng)作，這樣可以使線結(jié)“順”向角膜表面，減少日后

66、拆線拉出線結(jié)的難度；盡量大段的夾持縫線來(lái)拉線結(jié)，例如用持針器長(zhǎng)軸沿著縫線方向夾住大段縫線進(jìn)行拉線結(jié)，這樣受力均勻分散，減少拉斷縫線的可能；一般從進(jìn)針口拉入線結(jié)比較方便，如果嘗試幾次無(wú)法拉入（往往因?yàn)榫€結(jié)較大），可轉(zhuǎn)到另一方向到出針口拉入線結(jié)。拉線結(jié)的阻力如果實(shí)在很大，無(wú)法拉入，左手換有齒鑷夾角鞏緣給予一個(gè)與拉線結(jié)相反的力，可幫助線結(jié)拉入角膜基質(zhì)。</p><p>　　作為初學(xué)者，請(qǐng)嚴(yán)格按照上述的方法開始學(xué)習(xí)如何進(jìn)