早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)的定位和活檢

1、<p>　　早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)的定位和活檢</p><p>　　【摘要】 目的: 研究宮頸癌前哨淋巴結(jié)的定位活檢方法,探討前哨淋巴結(jié)對盆腔淋巴結(jié)狀態(tài)的預(yù)測價值及其臨床意義. 方法: 選擇早期宮頸癌患者31例，術(shù)前宮頸癌周注射亞甲藍(lán)，次日行廣泛子宮切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；藍(lán)染的淋巴結(jié)即為前哨淋巴結(jié)，分析前哨淋巴結(jié)(SLN)在盆腔的檢出情況及影響因素. 結(jié)果: SLN識別率為84%(26/31)，SLN

2、對盆腔淋巴結(jié)狀況預(yù)測的靈敏性為86%，準(zhǔn)確性為96%；假陰性率為14%. 影響SLN識別率的相關(guān)因素為腫瘤直徑及術(shù)前治療. 結(jié)論: 使用亞甲藍(lán)識別早期宮頸癌前哨淋巴結(jié)技術(shù)是可行的，但其臨床應(yīng)用價值還需要多中心、大樣本病例的前瞻性隨機對照研究證實. </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 宮頸腫瘤;前哨淋巴結(jié);亞甲藍(lán) </p><p><b>　　0引言 </b><

3、/p><p>　　廣泛全子宮切除加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是早期宮頸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但資料顯示I和II期宮頸癌患者術(shù)后盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0~16%和24.5%~31%，腹主動脈旁轉(zhuǎn)移率分別為0~2%和1%~19%［1］. 對大部分盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的患者而言，不僅經(jīng)歷了手術(shù)過程中的風(fēng)險，同時承受著因行系統(tǒng)淋巴清掃術(shù)可能引起的并發(fā)癥風(fēng)險. 故早期子宮頸癌行淋巴清掃術(shù)的價值長期存在著爭議. 隨著腫瘤治療愈來愈強調(diào)個體化原

4、則，如何避免過度治療，重視生活質(zhì)量，恰如其分地實施淋巴結(jié)清掃術(shù)，成了腫瘤治療的突出問題. 近年來，隨著前哨淋巴結(jié)（SLN）研究在乳腺癌、惡性黑色素瘤等癌瘤治療中取得令人矚目的成果，宮頸癌SLN的研究亦逐漸展開. 我們使用亞甲藍(lán)作為示蹤劑，通過對31例早期宮頸癌患者行前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)，探討其檢測宮頸癌SIN的結(jié)果，分析SLN在盆腔的檢出情況及影響因素，探討其在SLNB中的臨床意義. </p><p>&l

5、t;b>　　1對象和方法 </b></p><p>　　1.1對象選擇200508/200712在我院手術(shù)治療的早期宮頸癌患者31例，術(shù)前均經(jīng)病理活檢確診、身體檢查及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，擬行宮頸癌根治術(shù)（廣泛子宮切除＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）. 據(jù)FIGO（2000）分期標(biāo)準(zhǔn)為宮頸癌Ⅰb1Ⅱb期，其中I期23例，Ⅱa期7例，Ⅱb期1例；年齡31~62（中位44）

6、歲. 鱗癌28例，腺鱗癌2例，腺癌1例. 其中術(shù)前行后裝放療9例. </p><p>　　1.2方法示蹤劑用亞甲藍(lán)(北京永康制藥廠). 術(shù)前當(dāng)日清晨，取膀胱截石位，暴露及消毒宮頸，用亞甲藍(lán)共2~4 mL分4點分別注射到宮頸瘤周，注射深度為0.5~1.0cm. 注射后90~120 min常規(guī)行廣泛子宮切除術(shù)＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù). 術(shù)中觀察淋巴結(jié)是否藍(lán)染，藍(lán)染淋巴結(jié)為SLN. SLN及其他淋巴結(jié)分開常規(guī)行石蠟切片病理檢

7、查. 參照美國Louisville 大學(xué)SLN活檢術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn). SLN陽性：SLN有轉(zhuǎn)移；SLN陰性：SLN及NSLN均無轉(zhuǎn)移；假陰性：NSLN有轉(zhuǎn)移，而SLN無轉(zhuǎn)移. 靈敏性計算方法為（SLN陽性病例數(shù)/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確性計算方法為［（SLN陽性病例數(shù)+SLN陰性病例數(shù)）/SLN識別病例數(shù)）］×100%；假陰性率計算方法為（假陰性病例數(shù)/盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例數(shù)）×100%［2］. &

8、lt;/p><p>　　統(tǒng)計學(xué)處理：用SPSS(10.0)軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，組間比較采用χ2檢驗，P&lt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義. </p><p><b>　　2結(jié)果 </b></p><p>　　2.1SLN的檢出率及其相關(guān)因素在31例患者中26例成功檢測到SLN，SLN識別率為84%(26/31). 26例患者共檢出SLN 59

9、枚，每例1~5（平均2.3）枚. 其中1枚者5例（19%），2枚者14例（54%），3枚以上者7例（27%，表1).表1宮頸癌31例臨床資料和SLN檢出結(jié)果 </p><p>　　2.2SLN的分布26例識別SLN的患者中9例來自1側(cè)盆腔，其余17例分布于雙側(cè)盆腔. SLN 主要分布在髂內(nèi)和閉孔，分別是左閉孔組14例(23.7%)，右閉孔組12例(20.3)，左髂內(nèi)組10例(16.9%)，右髂內(nèi)組11例(18.6

10、%)，左髂外4例(6.8%)，右髂外5例(8.5%). 左髂總2例(3.4%)，右髂總1例（1.7%）. </p><p>　　2.3術(shù)中發(fā)現(xiàn)和術(shù)后病理的符合率術(shù)后病理提示共有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，占19%，其中SLN陽性者6例，SLN陰性19例，假陰性即NSLN有轉(zhuǎn)移，而SLN無轉(zhuǎn)移者1例. SLN對盆腔淋巴結(jié)狀況預(yù)測的靈敏性86%，準(zhǔn)確性96%；假陰性率14%. </p><p>　　2

11、.4SLN 檢測的副作用和并發(fā)癥本研究組患者術(shù)后24 h 內(nèi)尿液均呈淡藍(lán)色，此外未發(fā)現(xiàn)感染、過敏等相關(guān)的副作用和并發(fā)癥. </p><p><b>　　3討論 </b></p><p>　　SLN的概念最早于1977年提出. 當(dāng)時Cabanas在陰莖背側(cè)進(jìn)行淋巴造影時發(fā)現(xiàn)了發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的“第一站”淋巴結(jié). Cabanas將此種淋巴結(jié)命名為前哨淋巴結(jié). 并提出通過SLN

12、活檢可了解整個淋巴引流區(qū)域的腫瘤轉(zhuǎn)移情況. 進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來，隨著新型生物活性染料的問世及核醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，SLN活檢的臨床研究在乳腺癌、皮膚惡性黑色素瘤和外陰癌等淺表惡性腫瘤方面已逐漸成熟，尤其是乳腺癌10年內(nèi)取得了很大的進(jìn)展. 其SLN檢出率現(xiàn)可達(dá)90%~100%，假陰性率為0~10%. SLN正在被推廣到大腸癌、肺癌以及頭頸部鱗癌等領(lǐng)域，其應(yīng)用價值在宮頸癌的研究已有5年余的歷史［3］，國內(nèi)外的臨床醫(yī)生正在探索SLN活檢取代

13、盆腔淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者盆腔淋巴結(jié)清掃的可行性，這是當(dāng)今臨床研究的一個熱點課題. 目前SLN活檢方法有3種:染料法，核素法和聯(lián)合法. 這3種方法的檢出率依次提高. 但核素法設(shè)備要求較高，操作較復(fù)雜，且放射性污染的特點限制了其臨床上的廣泛使用. 相對而言染料法簡單實用，無放射污染，無需特殊設(shè)備，易于推廣.</p><p>　　我們采用美藍(lán)作為染色劑，早期宮頸癌的SLN識別率為84%(26/31)，該結(jié)果與Di

14、Stefano等［4］報道相似. 我們發(fā)現(xiàn)局部腫瘤直徑≥4 cm的宮頸癌患者其SLN檢出率為63.6%，遠(yuǎn)低于腫瘤直徑&lt;4 cm者的95.0%檢出率. 該結(jié)果與Malur等［5］的報道相符. 在國際多項研究中，SLN 主要分布在骼內(nèi)、外及閉孔區(qū)，宮旁SLN 占很小比例. 我們共取得SLN 59枚，主要分布在髂內(nèi)和閉孔，其中無1枚宮旁淋巴結(jié)，分析原因，可能與宮旁淋巴結(jié)體積較小，且解剖位置靠近宮頸，手術(shù)當(dāng)中通常不單獨分離，病理

15、檢查也容易忽略及個體差異等因素有關(guān)［6］. Altgassen等［7］使用稀釋5倍的專利藍(lán)作為示蹤劑，與未稀釋的專利藍(lán)組相比，宮旁SLN識別率得到很大的提高. 在今后的研究中，我們也將嘗試使用稀釋染料注射來獲得宮旁SLN. </p><p>　　SLN活檢的臨床應(yīng)用價值主要在于其對盆腔淋巴結(jié)的預(yù)測價值. 理論上，如果SLN陽性，則預(yù)示該淋巴結(jié)區(qū)域已發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，需行淋巴結(jié)清掃術(shù)，若SLN陰性，則可視為該淋巴結(jié)區(qū)域

16、無腫瘤轉(zhuǎn)移，無需行淋巴結(jié)清掃術(shù). 因此，靈敏度、準(zhǔn)確性及假陰性率是SLN成功預(yù)測腫瘤轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo). 本研究中, SLN對盆腔淋巴結(jié)狀況預(yù)測的靈敏性為86%，準(zhǔn)確性為96%；假陰性率為14%,所以我們認(rèn)為SLN定位活檢對預(yù)測及判斷盆腔淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移有很大價值. 然而，由于SLN的假陰性率的存在，就可能造成已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者未行盆腔淋巴結(jié)清掃，從而影響生存率. 本研究假陰性率為14%，比Malur等［5］報告16.6%的數(shù)值低. 目前

17、認(rèn)為導(dǎo)致假陰性主要的原因是SLN微轉(zhuǎn)移，對小于2 mm的腫瘤轉(zhuǎn)移病灶(微轉(zhuǎn)移灶)常規(guī)病理檢查檢出率低，可導(dǎo)致錯誤的治療決策. 因此，尋找更為精確檢測方法具有重要的臨床意義. Van Trappen等［8］的研究表明：用RTPCR方法檢測角蛋白19片段可能有助于發(fā)現(xiàn)SLN的微轉(zhuǎn)移灶. </p><p>　　以上研究說明使用亞甲藍(lán)為示蹤劑在早期宮頸癌中行前哨淋巴結(jié)活檢是安全可行的，然而，能否以單純SLN 活檢術(shù)取代

18、淋巴結(jié)清掃術(shù)還需要多中心、大樣本病例的前瞻性隨機對照研究證實. </p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】 </b></p><p>　?。?］ Kamprath S,Possover M,Schneider A. Laparoscopic sentinel lymph node detection in patients with cervical cancer［J

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