乳腺癌前哨淋巴結活檢的研究進展

1、關 山北京同仁醫(yī)院腫瘤中心,乳腺癌前哨淋巴結活檢的研究進展,,,腋淋巴結清掃放療,淋巴系統(tǒng)受損或阻塞上肢淋巴回流障礙,淋巴液滯留 在軟組織內(nèi),發(fā)生率:17—77%,淋巴水腫 相關疼痛 感覺障礙 關節(jié)活動度下降,,乳腺癌總體的腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生率,腫瘤大小 腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移 2cm or smaller 32%

2、 >2cm up to 5cm 47% >5cm (T3 or T4) 65%,（M.D.Anderson),目前,乳腺癌總體的腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生率為50%早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴結轉(zhuǎn)移率,準確確定腋淋巴結狀況 針對性的指導腋窩淋巴結清掃 避免清掃所致并發(fā)癥 改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量,前哨淋巴結活檢的意義,早期乳腺癌的康復,

3、心理,身體,社會,SLNB 是一項腋窩準確分期的微創(chuàng)活檢技術,SLND指南初始,1960 Gould 唾液腺腫瘤提出1977 Cabanas 陰莖癌成功應用1992 Morton SLN惡性黑色素瘤1993 Krag 放射性同位素示蹤劑法1994 Giuliano 生物染料法SLN乳腺臨床研究,前哨淋巴結概念,乳腺淋巴引流模型的建立,前哨淋巴結示蹤原理,腋前哨淋巴

4、結位置：第三肋，腋前線，胸大肌外側緣軟組織的深層,淋巴流向是有序的可以預測的腫瘤淋巴擴散是漸進的SLN是最先遭遇腫瘤細胞的第一個淋巴結SLN組織學狀態(tài)可以預測區(qū)域淋巴結狀態(tài),SLND,乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結,,NSABP B-32 試驗（對5611例腋淋巴結臨床檢查陰性患者)結果：SLNB+ALND組和SLNB組，平均隨訪95個月：DFS、總局部復發(fā)率無顯著差異。,腋窩復發(fā)率比假陰性率低，生存率無顯著差異,臨床淋巴結陰性乳腺癌

5、或準備行全乳切除的導管內(nèi)癌的患者可觸及的腫大淋巴結或影像學可疑淋巴結穿刺活檢陰性,前哨淋巴結活檢的適應癥,不適合于炎性乳腺癌和4期腫瘤,前哨淋巴結的檢出,影像學核醫(yī)學外科病理學,多學科合作團隊,提高病理的即刻診斷率，減少假陰性RT-PCR 技術的應用提高 微小轉(zhuǎn)移的檢出,SLND 前哨淋巴結的定位,示蹤劑,染料（1%亞甲藍等） 同位素（Tc99m）γ探測儀 其他：熒光示蹤,注射部位,乳暈區(qū)皮下 瘤周乳腺 瘤表皮下/皮

6、內(nèi),放射性藥劑 巨噬細胞攝取 Tc99m 標記的硫膠體 Tc99m標記的美羅華藍色染料（異硫藍及專利藍） 與間質(zhì)蛋白結合,,切除的前哨淋巴結,同位素濃聚并藍染的淋巴結同位素濃聚的淋巴結藍染或位于淋巴管末端的淋巴結4.可觸及的淋巴結（無論是否同位素濃 聚或藍染的淋巴結）,M.D.Anderson,SLN靶區(qū)放射計數(shù)較背景計數(shù)升高10倍SLN完全切除切除后部位與相對背景放射活性比＜150%,

7、SLND,醫(yī)師掌握程度 :檢出率 > 95% 假陰性< 5% SLN的獲取數(shù) 2-3枚，預測98% 患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）年齡 SLN 中腫瘤細胞的存在 其他,學習曲線LABC 腫瘤大于5cm 為禁忌活檢后的乳腺癌使檢出率下降局部放療后腫瘤位于內(nèi)側,SLND,1)腫瘤大小及部位假陰性 >5cm，腫瘤轉(zhuǎn)移性明顯增加，淋巴管瘤栓形成 部位；靠近腋窩的腫瘤

8、2)新輔助化療后 NAC后淋巴管受損，纖維化,假陰性增加3）內(nèi)乳淋巴結活檢 即使腋窩前哨淋巴結陰性，不到10%的病 例存在內(nèi)乳淋巴結陽性,UICC指南（6版）乳房內(nèi)側，中央 區(qū)的腫瘤—內(nèi)乳+腋窩SLNB 4）病理檢查相關的假陰性5）示蹤劑相關的假陰性 單一方式，活檢時間，BMI指數(shù),年齡,前哨淋巴結活檢假陰性,乳腺淋巴引流通道,所有前哨淋巴結陽性的病人，我們都需要做腋窩完全清掃嗎？,SLNB,ITCpN1miSL

9、N(+) ≤ 2,SLN(+),SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準,宏轉(zhuǎn)移：淋巴結內(nèi)存在一個以上 >2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結至少微轉(zhuǎn)移；僅有ITC的淋巴結不作為pN分期陽性淋巴結，但應另外記錄為ITC。微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑>0.2mm但≤2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇>200個細胞。ITC：單個細胞或最大徑≤0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇≤200個細胞，淋巴結不同

10、縱/橫切片或不同組織塊不能累計計數(shù),前哨淋巴結微轉(zhuǎn)移的臨床重要性,SLN微轉(zhuǎn)移為預后不良因素 病因特異性生存率 及 DFS 小于淋巴結陰性患者 94.1%和96.9%，79.6%和87.1%， P=0.02，P=0.03 (5年) 77%和90%，71%79%， P<0.01 (10年) 對選擇臨床治療具有重要意義,Mirror：SLN微轉(zhuǎn)移（無輔助治療)DF

11、S下降 2006年ASCO：0.2-2mm 應行ALNDMcCready SLN存在微轉(zhuǎn)移時，非SLN有25-35%可能 同時存在微轉(zhuǎn)移Galilberti ,Boer: 如果存在微轉(zhuǎn)移，輔助治療可以改善這些病例預后，治療計劃應包含微轉(zhuǎn)移在內(nèi)的綜合考慮,前哨淋巴結微轉(zhuǎn)移的臨床重要性,931例 <5cm，SLN伴有微轉(zhuǎn)移,IBCSG23-01,2013,SLN微轉(zhuǎn)移(PN1mi),

12、2012.9.7Annals of Surgical Oncology,Montserrat Sola 多中心臨床試驗 （2012） 該研究目的是，研究對于經(jīng)前哨淋巴結(SN)活檢發(fā)現(xiàn)存在微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，避免腋窩淋巴結徹底清掃 (ALND)是否足以得到與腋窩淋巴結徹底清掃術同樣的預后信息和病情控制。 新確診的早期乳腺癌患者247例(T < 3.5 cm, 臨床N0, M0)，這些患者均主要采用手術

13、切除的治療手段。所有患者的前哨淋巴結均出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。 腋窩淋巴結徹底清掃組(對照組)或臨床隨訪組(實驗組)。研究人員進行的平均隨訪時間為5年，隨后他們對復發(fā)率進行評價，該研究的主要目標為無病生存期。,兩組間無病生存期不存在差異(p = 0.325)，并且兩組患者均未出現(xiàn)癌癥相關的死亡病例。因此，研究結果強烈建議，對于前哨淋巴結出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，進行選擇性前哨淋巴結切除術足以控制局部及遠端病情，同時對于生存期不產(chǎn)生顯著影

14、響。,T1或T21-2個陽性SLN已進行保乳手術已計劃全乳放療還沒有接受新輔助化療,需滿足以下標準,,Z0011 試驗,評價SLN陽性，做與不做ALND患者生存差異,總的復發(fā)和生存無差異。常規(guī)腋窩清掃并無充足的理由對前哨淋巴結陽性的T1,2 患者加以選擇或可安全的避免腋窩清掃,多變量分析顯示，病人年齡（P=0.026）和腫瘤高分級（高Bloom-Richardson評分，P=0.0258）是復發(fā)獨立預測因子,2013ST Ga

15、llen 共識,臨床淋巴結陰性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手術及全乳放療時，前哨淋巴結1-2個,1個或多個微轉(zhuǎn)移時可以安全地避免腋窩淋巴結清掃術,哪些SLND陽性的患者仍然值得后續(xù)的ALND?,前哨淋巴結陽性后續(xù)需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽≥3，淋巴結包膜外侵犯無術后放療指征和全身治療指征等,Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011,SLNB,前哨淋巴結活檢的時機

16、 新輔助化療前？后？,有利于治療計劃 可能失去避免ALND 的機會 兩次手術可能 新輔助化療無效，新轉(zhuǎn)移？,更多避免不必要的ALND 一次手術可完成 化療后對檢出率，假陰性率的影響？,前哨淋巴結活檢的時機,新輔助化療前SLND,新輔助化療后SLND,Lancet Oncol： (2013.5.30),設有四個研究隊列、前瞻性、多中心隊列研究，研究在德國和奧地利的103個機

17、構中進行,組A: cN0---SLNB---pN1---NAC,組B: SLNB,,,cN1--NAC,ycN(0)---組C—SLNB和ALND,cN(+)---組D--ALND,,檢出率為99.1%,檢出率為80.1%假陰性率為14.2%,,檢出率為60.8%假陰性率為51.6%,第二次前哨淋巴結活檢,1737例,SENTINA研究,SLND,689例cT0-4N1-2M0，新輔助化療后SLNB-ALNDSLNB成功率92.

18、7%，準確率91.2%，假陰性率14.7%,ACOSOG Z1071,SENTINA試驗,1737例cN0-1，新輔助化療前SLNB成功率99.1%，SLNB陽性者新輔助化療后再次接受SLNB,成功率60.8%，假陰性率51.6%新輔助化療后由cN1降期至cN0者。SLNB成功率80.1%，假陽性率14.2%,乳腺癌患者新輔助化療前宜進行前哨淋巴結活檢,cN0在新輔助化療前后均可行SLNB臨床淋巴結陽性者在新輔助化療后成功率低

19、，特別是假陰性率高，存在明顯不足,在新輔助化療進行之前，前哨淋巴結活檢是一種可靠的診斷方法。在接受過系統(tǒng)治療或早期前哨淋巴結活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結活檢的受試者而言，此時的檢出率降低，同時伴有假陽性率增高。,SENTINA研究 2013,2008年NCI共識,2011,2012,2013,,,SLNB,NCCN,,,SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預后意義及臨床處理,SLN陰性：不需進行腋窩處理宏轉(zhuǎn)移：ALND是標準治療

20、微轉(zhuǎn)移：單個SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療時，可以不施行ALND；其他情況下的腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。ITC：目前認為ITC對患者預后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND。,總結1,SLN陰性：不需進行腋窩處理ITC：目前認為ITC對患者預后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND臨床淋巴結陰性的T1-2期

21、乳腺癌患者接受保乳手術及全乳放療時，前哨淋巴結1-2個,1個或多個微轉(zhuǎn)移時可以安全地避免腋窩淋巴結清掃術,總結2,在接受過系統(tǒng)治療或早期前哨淋巴結活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結活檢的受試者而言，此時的檢出率降低，同時伴有假陽性率增高。,cN0在新輔助化療前后均可行SLNB,,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to evolve.

22、 Surgical treatment of breast cancer should be individualized.,謝謝！,,然而,隨著輔助治療的應用,內(nèi)乳區(qū)淋巴結的活檢已被漸漸棄用。許多研究[12-14]也表明,內(nèi)乳淋巴結的復發(fā)率不足1.5%,這應歸功于輔助治療特別是內(nèi)乳區(qū)放療的應用。由于內(nèi)乳淋巴結活檢創(chuàng)傷大,臨床意義爭議多,在臨床操作中,并不常規(guī)推薦行內(nèi)乳區(qū)SLNB。術前行淋巴閃爍顯影發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結時,可以考慮行

23、內(nèi)乳區(qū)SLNB,2008年NCCN指南[31]指出在有經(jīng)驗的SLNB團隊的支持下,臨床檢查腋窩淋巴結陰性以及臨床檢查陽性但細針或空芯針活檢為陰性的患者都可以行SLNB,SLN陰性的患者可以不做腋窩淋巴結的清掃。通過SLNB指導選擇性的ALND已成為歐美國家和我國部分醫(yī)院臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的標準治療方式。,哪些SLND陽性的患者仍然值得后續(xù)的ALND?,NSABP04Galimberti研究（377例PN1mi)

24、 R: 5%；Z0011 (宏轉(zhuǎn)移≤2個） 6.3年，R：SLND: 0.9% ALND: 0.5%,Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011前哨淋巴結陽性后續(xù)需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽≥3，淋巴結包膜外侵犯無術后放療指征和全身治療指征等,導管內(nèi)癌患者前哨淋巴結活檢是否必要?,

25、15% 的病例術后病理診斷合并浸潤性癌DCIS伴微浸潤病例中 有7%前哨淋巴結存在為浸潤（Sakr,2006)高危的DCIS，大于5cm,Z0011大部分是老年女性或只有1個陽性淋巴結40%僅有微轉(zhuǎn)移剩余的淋巴結腫瘤負荷有多少全身治療和不針對腋窩的放療？,導管內(nèi)癌患者前哨淋巴結活檢是否必要?,15% 的病例術后病理診斷合并浸潤性癌DCIS伴微浸潤病例中 有7%前哨淋巴結存在為浸潤（Sakr,2006)高危的DCIS，大

26、于5cm,新輔助化療后SLNB陰性可僅行線性放療 新輔助化療后SLNB陽性可行ALND 老年原位癌無須SLND,2013ST Gallen 共識,Czerni:SLN為微轉(zhuǎn)移、宏轉(zhuǎn)移的病人，non-SLN轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為12%、37%。 不到一半的SLN為ITC的病人進行了腋窩淋巴結清掃，但無non-SLNs轉(zhuǎn)移,2011年 SLND,早期乳腺癌人群（T1-2N0M0），淋巴結轉(zhuǎn)移率 ≤30%, 61.4-72.6%僅

27、有 SLN 轉(zhuǎn)移,SLN為陰性時，僅行SLNB是恰當、安全、有效的,,2011年St.Gallen共識討論: 91%認為全乳切除，SLN檢測出ITC，不必行腋窩淋巴結清掃，93.3%認為保乳手術，SLN檢測出ITC，不必行腋窩淋巴結清掃。76.7%認為，當單個SLN檢測出0.2～2.0mm轉(zhuǎn)移時，不必行腋窩淋巴結清掃。,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients c