乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的研究進(jìn)展

1、關(guān) 山北京同仁醫(yī)院腫瘤中心,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的研究進(jìn)展,,,腋淋巴結(jié)清掃放療,淋巴系統(tǒng)受損或阻塞上肢淋巴回流障礙,淋巴液滯留 在軟組織內(nèi),發(fā)生率:17—77%,淋巴水腫 相關(guān)疼痛 感覺障礙 關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降,,乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率,腫瘤大小 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2cm or smaller 32%

2、 >2cm up to 5cm 47% >5cm (T3 or T4) 65%,（M.D.Anderson),目前,乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為50%早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,準(zhǔn)確確定腋淋巴結(jié)狀況 針對(duì)性的指導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)清掃 避免清掃所致并發(fā)癥 改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量,前哨淋巴結(jié)活檢的意義,早期乳腺癌的康復(fù),

3、心理,身體,社會(huì),SLNB 是一項(xiàng)腋窩準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù),SLND指南初始,1960 Gould 唾液腺腫瘤提出1977 Cabanas 陰莖癌成功應(yīng)用1992 Morton SLN惡性黑色素瘤1993 Krag 放射性同位素示蹤劑法1994 Giuliano 生物染料法SLN乳腺臨床研究,前哨淋巴結(jié)概念,乳腺淋巴引流模型的建立,前哨淋巴結(jié)示蹤原理,腋前哨淋巴

4、結(jié)位置：第三肋，腋前線，胸大肌外側(cè)緣軟組織的深層,淋巴流向是有序的可以預(yù)測(cè)的腫瘤淋巴擴(kuò)散是漸進(jìn)的SLN是最先遭遇腫瘤細(xì)胞的第一個(gè)淋巴結(jié)SLN組織學(xué)狀態(tài)可以預(yù)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài),SLND,乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié),,NSABP B-32 試驗(yàn)（對(duì)5611例腋淋巴結(jié)臨床檢查陰性患者)結(jié)果：SLNB+ALND組和SLNB組，平均隨訪95個(gè)月：DFS、總局部復(fù)發(fā)率無顯著差異。,腋窩復(fù)發(fā)率比假陰性率低，生存率無顯著差異,臨床淋巴結(jié)陰性乳腺癌

5、或準(zhǔn)備行全乳切除的導(dǎo)管內(nèi)癌的患者可觸及的腫大淋巴結(jié)或影像學(xué)可疑淋巴結(jié)穿刺活檢陰性,前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)癥,不適合于炎性乳腺癌和4期腫瘤,前哨淋巴結(jié)的檢出,影像學(xué)核醫(yī)學(xué)外科病理學(xué),多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì),提高病理的即刻診斷率，減少假陰性RT-PCR 技術(shù)的應(yīng)用提高 微小轉(zhuǎn)移的檢出,SLND 前哨淋巴結(jié)的定位,示蹤劑,染料（1%亞甲藍(lán)等） 同位素（Tc99m）γ探測(cè)儀 其他：熒光示蹤,注射部位,乳暈區(qū)皮下 瘤周乳腺 瘤表皮下/皮

6、內(nèi),放射性藥劑 巨噬細(xì)胞攝取 Tc99m 標(biāo)記的硫膠體 Tc99m標(biāo)記的美羅華藍(lán)色染料（異硫藍(lán)及專利藍(lán)） 與間質(zhì)蛋白結(jié)合,,切除的前哨淋巴結(jié),同位素濃聚并藍(lán)染的淋巴結(jié)同位素濃聚的淋巴結(jié)藍(lán)染或位于淋巴管末端的淋巴結(jié)4.可觸及的淋巴結(jié)（無論是否同位素濃 聚或藍(lán)染的淋巴結(jié)）,M.D.Anderson,SLN靶區(qū)放射計(jì)數(shù)較背景計(jì)數(shù)升高10倍SLN完全切除切除后部位與相對(duì)背景放射活性比＜150%,

7、SLND,醫(yī)師掌握程度 :檢出率 > 95% 假陰性< 5% SLN的獲取數(shù) 2-3枚，預(yù)測(cè)98% 患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）年齡 SLN 中腫瘤細(xì)胞的存在 其他,學(xué)習(xí)曲線LABC 腫瘤大于5cm 為禁忌活檢后的乳腺癌使檢出率下降局部放療后腫瘤位于內(nèi)側(cè),SLND,1)腫瘤大小及部位假陰性 >5cm，腫瘤轉(zhuǎn)移性明顯增加，淋巴管瘤栓形成 部位；靠近腋窩的腫瘤

8、2)新輔助化療后 NAC后淋巴管受損，纖維化,假陰性增加3）內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢 即使腋窩前哨淋巴結(jié)陰性，不到10%的病 例存在內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性,UICC指南（6版）乳房?jī)?nèi)側(cè)，中央 區(qū)的腫瘤—內(nèi)乳+腋窩SLNB 4）病理檢查相關(guān)的假陰性5）示蹤劑相關(guān)的假陰性 單一方式，活檢時(shí)間，BMI指數(shù),年齡,前哨淋巴結(jié)活檢假陰性,乳腺淋巴引流通道,所有前哨淋巴結(jié)陽性的病人，我們都需要做腋窩完全清掃嗎？,SLNB,ITCpN1miSL

9、N(+) ≤ 2,SLN(+),SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn),宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個(gè)以上 >2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為ITC。微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑>0.2mm但≤2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇>200個(gè)細(xì)胞。ITC：?jiǎn)蝹€(gè)細(xì)胞或最大徑≤0.2mm的小細(xì)胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇≤200個(gè)細(xì)胞，淋巴結(jié)不同

10、縱/橫切片或不同組織塊不能累計(jì)計(jì)數(shù),前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床重要性,SLN微轉(zhuǎn)移為預(yù)后不良因素 病因特異性生存率 及 DFS 小于淋巴結(jié)陰性患者 94.1%和96.9%，79.6%和87.1%， P=0.02，P=0.03 (5年) 77%和90%，71%79%， P<0.01 (10年) 對(duì)選擇臨床治療具有重要意義,Mirror：SLN微轉(zhuǎn)移（無輔助治療)DF

11、S下降 2006年ASCO：0.2-2mm 應(yīng)行ALNDMcCready SLN存在微轉(zhuǎn)移時(shí)，非SLN有25-35%可能 同時(shí)存在微轉(zhuǎn)移Galilberti ,Boer: 如果存在微轉(zhuǎn)移，輔助治療可以改善這些病例預(yù)后，治療計(jì)劃應(yīng)包含微轉(zhuǎn)移在內(nèi)的綜合考慮,前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床重要性,931例 <5cm，SLN伴有微轉(zhuǎn)移,IBCSG23-01,2013,SLN微轉(zhuǎn)移(PN1mi),

12、2012.9.7Annals of Surgical Oncology,Montserrat Sola 多中心臨床試驗(yàn) （2012） 該研究目的是，研究對(duì)于經(jīng)前哨淋巴結(jié)(SN)活檢發(fā)現(xiàn)存在微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，避免腋窩淋巴結(jié)徹底清掃 (ALND)是否足以得到與腋窩淋巴結(jié)徹底清掃術(shù)同樣的預(yù)后信息和病情控制。 新確診的早期乳腺癌患者247例(T < 3.5 cm, 臨床N0, M0)，這些患者均主要采用手術(shù)

13、切除的治療手段。所有患者的前哨淋巴結(jié)均出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。 腋窩淋巴結(jié)徹底清掃組(對(duì)照組)或臨床隨訪組(實(shí)驗(yàn)組)。研究人員進(jìn)行的平均隨訪時(shí)間為5年，隨后他們對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)價(jià)，該研究的主要目標(biāo)為無病生存期。,兩組間無病生存期不存在差異(p = 0.325)，并且兩組患者均未出現(xiàn)癌癥相關(guān)的死亡病例。因此，研究結(jié)果強(qiáng)烈建議，對(duì)于前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，進(jìn)行選擇性前哨淋巴結(jié)切除術(shù)足以控制局部及遠(yuǎn)端病情，同時(shí)對(duì)于生存期不產(chǎn)生顯著影

14、響。,T1或T21-2個(gè)陽性SLN已進(jìn)行保乳手術(shù)已計(jì)劃全乳放療還沒有接受新輔助化療,需滿足以下標(biāo)準(zhǔn),,Z0011 試驗(yàn),評(píng)價(jià)SLN陽性，做與不做ALND患者生存差異,總的復(fù)發(fā)和生存無差異。常規(guī)腋窩清掃并無充足的理由對(duì)前哨淋巴結(jié)陽性的T1,2 患者加以選擇或可安全的避免腋窩清掃,多變量分析顯示，病人年齡（P=0.026）和腫瘤高分級(jí)（高Bloom-Richardson評(píng)分，P=0.0258）是復(fù)發(fā)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,2013ST Ga

15、llen 共識(shí),臨床淋巴結(jié)陰性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)及全乳放療時(shí)，前哨淋巴結(jié)1-2個(gè),1個(gè)或多個(gè)微轉(zhuǎn)移時(shí)可以安全地避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),哪些SLND陽性的患者仍然值得后續(xù)的ALND?,前哨淋巴結(jié)陽性后續(xù)需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽≥3，淋巴結(jié)包膜外侵犯無術(shù)后放療指征和全身治療指征等,Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011,SLNB,前哨淋巴結(jié)活檢的時(shí)機(jī)

16、 新輔助化療前？后？,有利于治療計(jì)劃 可能失去避免ALND 的機(jī)會(huì) 兩次手術(shù)可能 新輔助化療無效，新轉(zhuǎn)移？,更多避免不必要的ALND 一次手術(shù)可完成 化療后對(duì)檢出率，假陰性率的影響？,前哨淋巴結(jié)活檢的時(shí)機(jī),新輔助化療前SLND,新輔助化療后SLND,Lancet Oncol： (2013.5.30),設(shè)有四個(gè)研究隊(duì)列、前瞻性、多中心隊(duì)列研究，研究在德國(guó)和奧地利的103個(gè)機(jī)

17、構(gòu)中進(jìn)行,組A: cN0---SLNB---pN1---NAC,組B: SLNB,,,cN1--NAC,ycN(0)---組C—SLNB和ALND,cN(+)---組D--ALND,,檢出率為99.1%,檢出率為80.1%假陰性率為14.2%,,檢出率為60.8%假陰性率為51.6%,第二次前哨淋巴結(jié)活檢,1737例,SENTINA研究,SLND,689例cT0-4N1-2M0，新輔助化療后SLNB-ALNDSLNB成功率92.

18、7%，準(zhǔn)確率91.2%，假陰性率14.7%,ACOSOG Z1071,SENTINA試驗(yàn),1737例cN0-1，新輔助化療前SLNB成功率99.1%，SLNB陽性者新輔助化療后再次接受SLNB,成功率60.8%，假陰性率51.6%新輔助化療后由cN1降期至cN0者。SLNB成功率80.1%，假陽性率14.2%,乳腺癌患者新輔助化療前宜進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢,cN0在新輔助化療前后均可行SLNB臨床淋巴結(jié)陽性者在新輔助化療后成功率低

19、，特別是假陰性率高，存在明顯不足,在新輔助化療進(jìn)行之前，前哨淋巴結(jié)活檢是一種可靠的診斷方法。在接受過系統(tǒng)治療或早期前哨淋巴結(jié)活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結(jié)活檢的受試者而言，此時(shí)的檢出率降低，同時(shí)伴有假陽性率增高。,SENTINA研究 2013,2008年NCI共識(shí),2011,2012,2013,,,SLNB,NCCN,,,SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后意義及臨床處理,SLN陰性：不需進(jìn)行腋窩處理宏轉(zhuǎn)移：ALND是標(biāo)準(zhǔn)治療

20、微轉(zhuǎn)移：?jiǎn)蝹€(gè)SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療時(shí)，可以不施行ALND；其他情況下的腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。ITC：目前認(rèn)為ITC對(duì)患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND。,總結(jié)1,SLN陰性：不需進(jìn)行腋窩處理ITC：目前認(rèn)為ITC對(duì)患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND臨床淋巴結(jié)陰性的T1-2期

21、乳腺癌患者接受保乳手術(shù)及全乳放療時(shí)，前哨淋巴結(jié)1-2個(gè),1個(gè)或多個(gè)微轉(zhuǎn)移時(shí)可以安全地避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),總結(jié)2,在接受過系統(tǒng)治療或早期前哨淋巴結(jié)活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結(jié)活檢的受試者而言，此時(shí)的檢出率降低，同時(shí)伴有假陽性率增高。,cN0在新輔助化療前后均可行SLNB,,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to evolve.

22、 Surgical treatment of breast cancer should be individualized.,謝謝！,,然而,隨著輔助治療的應(yīng)用,內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的活檢已被漸漸棄用。許多研究[12-14]也表明,內(nèi)乳淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率不足1.5%,這應(yīng)歸功于輔助治療特別是內(nèi)乳區(qū)放療的應(yīng)用。由于內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢創(chuàng)傷大,臨床意義爭(zhēng)議多,在臨床操作中,并不常規(guī)推薦行內(nèi)乳區(qū)SLNB。術(shù)前行淋巴閃爍顯影發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)時(shí),可以考慮行

23、內(nèi)乳區(qū)SLNB,2008年NCCN指南[31]指出在有經(jīng)驗(yàn)的SLNB團(tuán)隊(duì)的支持下,臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性以及臨床檢查陽性但細(xì)針或空芯針活檢為陰性的患者都可以行SLNB,SLN陰性的患者可以不做腋窩淋巴結(jié)的清掃。通過SLNB指導(dǎo)選擇性的ALND已成為歐美國(guó)家和我國(guó)部分醫(yī)院臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。,哪些SLND陽性的患者仍然值得后續(xù)的ALND?,NSABP04Galimberti研究（377例PN1mi)

24、 R: 5%；Z0011 (宏轉(zhuǎn)移≤2個(gè)） 6.3年，R：SLND: 0.9% ALND: 0.5%,Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011前哨淋巴結(jié)陽性后續(xù)需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽≥3，淋巴結(jié)包膜外侵犯無術(shù)后放療指征和全身治療指征等,導(dǎo)管內(nèi)癌患者前哨淋巴結(jié)活檢是否必要?,

25、15% 的病例術(shù)后病理診斷合并浸潤(rùn)性癌DCIS伴微浸潤(rùn)病例中 有7%前哨淋巴結(jié)存在為浸潤(rùn)（Sakr,2006)高危的DCIS，大于5cm,Z0011大部分是老年女性或只有1個(gè)陽性淋巴結(jié)40%僅有微轉(zhuǎn)移剩余的淋巴結(jié)腫瘤負(fù)荷有多少全身治療和不針對(duì)腋窩的放療？,導(dǎo)管內(nèi)癌患者前哨淋巴結(jié)活檢是否必要?,15% 的病例術(shù)后病理診斷合并浸潤(rùn)性癌DCIS伴微浸潤(rùn)病例中 有7%前哨淋巴結(jié)存在為浸潤(rùn)（Sakr,2006)高危的DCIS，大

26、于5cm,新輔助化療后SLNB陰性可僅行線性放療 新輔助化療后SLNB陽性可行ALND 老年原位癌無須SLND,2013ST Gallen 共識(shí),Czerni:SLN為微轉(zhuǎn)移、宏轉(zhuǎn)移的病人，non-SLN轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為12%、37%。 不到一半的SLN為ITC的病人進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃，但無non-SLNs轉(zhuǎn)移,2011年 SLND,早期乳腺癌人群（T1-2N0M0），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 ≤30%, 61.4-72.6%僅

27、有 SLN 轉(zhuǎn)移,SLN為陰性時(shí)，僅行SLNB是恰當(dāng)、安全、有效的,,2011年St.Gallen共識(shí)討論: 91%認(rèn)為全乳切除，SLN檢測(cè)出ITC，不必行腋窩淋巴結(jié)清掃，93.3%認(rèn)為保乳手術(shù)，SLN檢測(cè)出ITC，不必行腋窩淋巴結(jié)清掃。76.7%認(rèn)為，當(dāng)單個(gè)SLN檢測(cè)出0.2～2.0mm轉(zhuǎn)移時(shí)，不必行腋窩淋巴結(jié)清掃。,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients c