全民健康保險涂藥血管支架自付差額同意書

1、<p>　　全民健康保險被保險對象使用健保部分給付之特殊功能人工水晶體相關(guān)診療費用同意書中華民國： 年 月 日</p><p>　?。úv號 ）係全民健康保險被保險對象，因醫(yī)療需要且符合健保局規(guī)範(fàn)一般功能人工水晶體之適應(yīng)癥及使用規(guī)範(fàn)，經(jīng)醫(yī)師________________詳細(xì)說明並充分瞭解後，自願使用尚未全額納入全民健康保險給付範(fàn)圍之特殊功能人工水晶體及相關(guān)診療費用。為減

2、少被保險對象之負(fù)擔(dān)，由健保局按已納入給付同類特殊材料之支付金額支付，其餘差額同意由立同意書人負(fù)擔(dān)。</p><p>　　此致 醫(yī)院（診所）</p><p>　　立同意書人：　　　 　 （簽章）與病人關(guān)係 　 </p><p>　　立同意書人身分證號：　

3、 　　 　 電話： 　 　　</p><p>　　立同意書人住址：　　　 　　 　　　　　　　　 </p><p>　　健保部分給付特材名稱：實際使用特殊材料如下（以下由醫(yī)療院所填寫）</p><p>　　註：依據(jù)全民健康保險法第39條第12款：「其他經(jīng)

4、主管機關(guān)公告不給付之診療服務(wù)及藥品之費用，不在本保險給付範(fàn)圍」之規(guī)定辦理</p><p>　　經(jīng)考慮後仍要求手術(shù)醫(yī)師採用健保全給付之一般功能標(biāo)準(zhǔn)單焦點球面人工水晶體（無須支付水晶體之其他費用）</p><p>　　特殊高感光單焦點非球面軟式人工水晶體（型號：SN60WF/ZA9003/Z9000/AKREOS AO/LI61AO）此需使用新型超音波小切口手術(shù)技術(shù)，含諮詢費、附加檢查及屈光矯

5、正手術(shù)費用等</p><p>　　特殊散光矯正型軟式人工水晶體（型號：Toric SN60T）此需使用新型超音波小切口手術(shù)技術(shù)，含諮詢費、附加檢查及屈光矯正手術(shù)費用等</p><p>　　特殊焦點可調(diào)抗老花軟式人工水晶體（型號：Tetraflex KH-3500：目前健保局尚未公告）此需使用新型超音波小切口手術(shù)技術(shù)，含諮詢費、附加檢查及屈光矯正手術(shù)費用等</p><p&