醫(yī)院知情同意書-內(nèi)鏡下支架置入知情同意書

1、醫(yī)院 醫(yī)院知情 知情同意書 意書-內(nèi)鏡下支架置入知情同意書 內(nèi)鏡下支架置入知情同意書疾病介紹和治療建議 疾病介紹和治療建議:醫(yī)生已告知我有，需要在內(nèi)鏡下進(jìn)行支架置入治療。我因吞咽困難就診醫(yī)生經(jīng)過綜合我的病史，體格檢查及輔助檢查，認(rèn)為我患有 ，需要進(jìn)行支架置入治療，如果不進(jìn)行治療，我的癥狀會加重， 生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，嚴(yán)重者可能危及到我的生命。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策 手術(shù)潛在風(fēng)險和對策:醫(yī)生告知我如下內(nèi)鏡下支架置入治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些

2、不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的擴(kuò)張方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何治療麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：① 咽喉部損傷；② 感染、吸入性肺炎；特殊風(fēng)險或主要高危因素： 特殊風(fēng)險或主要高危因素：我理解根據(jù)我個人的病

3、情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇： 患者知情選擇：l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查