剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的預(yù)防與治療措施

1、<p>　　剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的預(yù)防與治療措施</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn);出血;預(yù)防;治療措施</p><p>　　剖宮產(chǎn)手術(shù)對解決難產(chǎn)和嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥和合并癥降低母兒發(fā)病率和死亡率起了重要作用。同時也給社會及家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。WHO對亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，在我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，其中無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)占11.7%，成為世界之最。我國近幾年剖宮產(chǎn)率逐年

2、上升，很多地區(qū)甚至達(dá)到60%以上，除了存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)意外、遠(yuǎn)期影響之外(主要是對再次妊娠的不良影響),產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)主要的不可忽視的近期并發(fā)癥。產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。相對于陰道分娩，剖宮產(chǎn)時出血量增加近250ml,剖宮產(chǎn)失血量增加，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也上升，所以嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，提倡經(jīng)陰分娩同時剖宮產(chǎn)時要注意正確估計(jì)出血量，及時引起醫(yī)護(hù)人員對產(chǎn)后出血的警惕，及時予以處理，以減少出血，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。</p&g

3、t;<p>　　我國產(chǎn)后出血的定義，無論是陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，自胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥500ml即為產(chǎn)后出血。如果產(chǎn)后出血的截?cái)嘀禐?00ml，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為53.7%，關(guān)于產(chǎn)后出血的程度分級有很多定義，嚴(yán)重產(chǎn)后出血，是指產(chǎn)后出血≥1000ml;顯著嚴(yán)重產(chǎn)后出血，指出血量≥1500ml;大量產(chǎn)后出血，是指出血量≥2500ml。</p><p>　　1 引起剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因</p&g

4、t;<p>　　其發(fā)生與很多因素有關(guān)，如擇期剖宮產(chǎn)還是急診剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)前是否臨產(chǎn)、產(chǎn)程是否延長、是否有出血史、再次剖宮產(chǎn)史、是否前置胎盤、多胎妊娠、是否巨大兒、羊水過多、子癇前期、凝血功能障礙及孕產(chǎn)婦年齡、體重等有關(guān)。</p><p>　　2 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的預(yù)防治療</p><p>　　剖宮產(chǎn)時一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，立即建立兩條以上靜脈通路，維持血氧飽和度、實(shí)驗(yàn)室檢查并備血及

5、時找出出血原因。主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損失及凝血功能障礙。</p><p>　　2.1 子宮收縮乏力的預(yù)防治療</p><p>　　子宮收縮乏力原因?yàn)樽訉m肌纖維過度拉長、產(chǎn)程延長(疲勞)、心理因素、藥物因素等。表現(xiàn)宮體升高，子宮質(zhì)軟呈水袋狀，宮腔大，不閉合。一旦發(fā)生出血，首先按摩子宮和應(yīng)用縮宮素，胎兒娩出后，不要急于娩出胎盤，按摩子宮的同時宮體肌注射縮宮素20~40U，靜

6、脈滴注縮宮素20U，等待子宮恢復(fù)宮縮，胎盤自然娩出。因肌纖維縮復(fù)慢，急于剝離胎盤后，肌纖維不能短時間縮復(fù)，增加出血量。若胎盤剝離后宮縮不佳，舌下含化米索前列醇0.2~0.4mg。或垂體后葉素6U加入生理鹽水10ml多點(diǎn)注射子宮黏膜出血部位。10%葡萄糖酸鈣注射液10ml加入5%葡萄糖液20 ml靜滴，提高鈣濃度可以提高子宮肌肉的收縮及對宮縮劑的敏感性，而且有明顯減低米索前列醇引起的寒戰(zhàn)。對促宮縮藥物的應(yīng)用順序，何時應(yīng)用，用哪種，目前尚缺

7、乏相應(yīng)研究。經(jīng)以上處理有彌漫性出血，可以用紗布條壓迫，對于宮縮乏力出血必須自宮底開始逐步向外填塞，不可大量一起擁入而填塞不實(shí)。應(yīng)全部填滿不留空隙。</p><p>　　子宮動靜脈上行支及子宮卵巢動靜脈吻合支縫扎術(shù)，縫合子宮卵巢動靜脈吻合支時，避開輸卵管，以免造成輸卵管不通，于無血管區(qū)進(jìn)出針[1]。子宮動靜脈上行支結(jié)扎方法，鉗夾子宮切口斷端后，將膀胱反折腹膜向子宮切口下推移2~3cm，提拉子宮向一側(cè)牽拉，暴露闊韌帶

8、無血管區(qū)，在子宮切口外下方2cm處觸摸子宮動脈上行支，將大號圓針從前向后距子宮側(cè)緣2~3cm處穿過子宮肌層，再由后向前穿過子宮側(cè)緣動靜脈叢最外面的闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)，避免輸尿管損傷。在上述無效時，應(yīng)盡快行B-Lynch縫合術(shù)，子宮下段縫合、全層縫合術(shù)等，這幾種縫合方法，簡單、易行、安全性高，臨床常用，值得推廣。髂內(nèi)血管結(jié)扎及動脈栓塞要求條件高，往往費(fèi)時。以上幾種治療方法的應(yīng)用沒有先后及順序，單種或幾種，根據(jù)實(shí)際情況靈活應(yīng)用。<

9、/p><p>　　2.2 胎盤因素引起的出血</p><p>　　主要是胎盤粘連，前置胎盤，一般是胎盤附著部位低，于子宮下段處，因此處子宮肌層薄，肌纖維收縮差，肌束間血管得不到有效壓迫，應(yīng)立即可吸收縫合線8字縫扎，宮體部胎盤附著部位處，壁薄，收縮差，在此部位行三角形、方塊形、品字形縫合，多能起到良好作用。仍有彌漫出血可用紗布條單純子宮下段壓迫，壓迫時應(yīng)確定子宮體收縮良好，無出血，以免引起宮腔積

10、血。特別是前置胎盤出血縫合技術(shù)十分重要。要盡早應(yīng)用。首選子宮下段壓迫縫合術(shù)。</p><p><b>　　2.3 損傷出血</b></p><p>　　主要原因：一是子宮下段血管曲張，子宮切口處有跨越血管;二是子宮切口兩側(cè)延裂，原因是子宮瘢痕、肌纖維彈性差、胎頭深固定、產(chǎn)程延長，下段拉長菲薄或水腫，胎頭過大或取胎頭時，手法粗暴，致切口向兩側(cè)延裂子宮動靜脈，向下延至宮頸

11、。對于子宮切口出血迅速鉗夾止血。對切口延裂縫合時，鉗夾裂口斷端，下推膀胱，避免縫扎輸尿管。特別指出的是以上各種縫合止血方法，均要將子宮娩出腹腔外，一是清晰暴露手術(shù)野，以利手術(shù)操作;二是膀胱腹膜下推，膀胱輸尿管下移，避免輸尿管損傷;三是通過上提子宮，牽拉子宮動靜脈，血流速度減慢，減少出血。</p><p>　　2.4 凝血功能障礙性出血</p><p>　　應(yīng)積極糾正凝血功能。產(chǎn)后出血往往非

12、常兇險(xiǎn)，經(jīng)過以上處理，不能達(dá)到很好的效果時，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，行子宮切除術(shù)。根據(jù)出血部位決定行次全子宮切除術(shù)還是全子宮切除術(shù)[2]。</p><p>　　醫(yī)務(wù)人員要提高產(chǎn)科整體質(zhì)量及助產(chǎn)技術(shù)，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，完善孕婦保健工作，促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。減少產(chǎn)后出血發(fā)生。二是提高手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)技能，促進(jìn)整個手術(shù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)，要多掌握幾種術(shù)式，才能面臨出血情況做到臨陣不亂，應(yīng)對自如。</p><p