圍術(shù)期哮喘的預(yù)防與治療

1、圍術(shù)期哮喘的預(yù)防與治療,李季,主要內(nèi)容,相關(guān)病理生理基礎(chǔ) 麻醉前評估及準備 麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因 麻醉方法和藥物選擇 圍術(shù)期支氣管痙攣的防治,氣道反應(yīng)性（airway responsiveness）：對生物性刺激、物理刺激、化學(xué)氣體刺激的收縮反應(yīng)反應(yīng)強度隨刺激物的特性、刺激物的作用時間 以及受刺激個體對刺激的敏感性而變化氣道高反應(yīng)性（airway hyperresponsiveness， AHR)：氣管

2、、支氣管敏感狀態(tài)異常增高，對于在 正常人反應(yīng)程度相對較輕或無反應(yīng)的某種刺激， 表現(xiàn)出過強或過早出現(xiàn)的反應(yīng),氣道平滑肌張力的調(diào)節(jié),迷走神經(jīng)（優(yōu)勢）：釋放乙酰膽堿，激動M受體，引起平滑肌收縮交感神經(jīng)： 激動β2受體，使平滑肌松弛 激動α受體，使平滑肌收縮Η1受體：其興奮使支氣管痙攣和黏膜水腫,氣道平滑肌的調(diào)節(jié)的神經(jīng)受體機制,β受體興奮時通過細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(c-AMP)含量增高，導(dǎo)致支氣管平滑肌松弛，并拮抗其它收縮物質(zhì)

3、的作用α受體和Μ受體與相應(yīng)的激活劑結(jié)合，分別通過降低c-AMP水平和升高環(huán)磷酸鳥苷(c-GMP)含量，使支氣管平滑肌痙攣Η1受體則接受肥大細胞釋放的組織胺，使支氣管痙攣和水腫,神經(jīng)受體調(diào)節(jié)機制進展,目前已證實，人類β2受體基本結(jié)構(gòu)中存在的遺傳多態(tài)性(genetic polymorphism)不僅能引起β2受體表型功能的改變，而且影響支氣管痙攣的發(fā)生及對治療的反應(yīng),氣道反應(yīng)性增高人群包括： 支氣管哮喘病史患者 慢性支氣

4、管炎、肺氣腫患者 上下呼吸道感染患者 長期吸煙x患者,氣道高反應(yīng)性人群（1）---哮喘患者,哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥：小支氣管粘膜的水腫、以及嗜酸粒細胞為主的粘膜下炎性細胞浸潤粘膜腺體的分泌功能亢進小支氣管平滑肌收縮氣道水腫和組胺釋放可增加氣道受體活性，使各種刺激誘發(fā)支氣管痙攣和粘液分泌增加近兩年有哮喘發(fā)作史者術(shù)中支氣管痙攣發(fā)作的幾率明顯升高，且時間越近，風(fēng)險越高,氣道高反應(yīng)性人群（2）---慢阻肺患者,慢阻肺為氣道

5、非特異性慢性炎癥---重度患者表現(xiàn)為氣道平滑肌肥厚與增生，氣道口徑變小。麻醉中已狹窄氣道口徑在各種刺激下進一步縮小，可引起較嚴重的氣道阻塞輕度慢阻肺，氣道上皮細胞聯(lián)接損害，刺激屏障消失，從而刺激物更易接近內(nèi)皮下受體，產(chǎn)生平滑肌收縮,氣道高反應(yīng)性人群（3）---呼吸道感染患者,迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿，作用于氣道平滑肌和腺體的M3受體而產(chǎn)生相應(yīng)效應(yīng)，同時，乙酰膽堿還作用于突觸前膜的M2受體，對乙酰膽堿的釋放產(chǎn)生副反饋作用病毒感染可通過降低

6、中性內(nèi)肽酶的活性，抑制M2受體的功能，使氣道反應(yīng)性增加近期（3-4周內(nèi)）有氣道病毒感染的患者理論上應(yīng)延期手術(shù)，在必行手術(shù)并需要全麻時，應(yīng)考慮在誘導(dǎo)前給予足量抗膽堿藥物，如阿托品（1-2mg）或胃長寧（1mg）,氣道高反應(yīng)性人群（4）---長期吸煙,長期吸煙者：特別是咳嗽、多痰者氣道反應(yīng)性增高。研究顯示，吸煙患者術(shù)中出現(xiàn)支氣管痙攣的相對危險度為非吸煙人群的 5.6倍。較長時間戒煙后，可使氣道分泌物減少并能促進纖毛的轉(zhuǎn)運功能恢復(fù)。但是，短

7、期戒煙（48-72小時以內(nèi)）卻實際上可增加氣道的反應(yīng)性和分泌物，故而，術(shù)前患者的戒煙時間應(yīng)至少在3天以上近期使用使氣管收縮或分泌物增加的藥物、有過敏性鼻炎史等患者，術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率增加,主要內(nèi)容,相關(guān)病理生理基礎(chǔ) 麻醉前評估及準備 麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因 麻醉方法和藥物選擇 圍術(shù)期支氣管痙攣的防治,術(shù)前準備和治療,控制感染：慢性支氣管炎急性發(fā)作期和呼吸系統(tǒng)急性感染應(yīng)視為擇期手術(shù)的禁忌；術(shù)前充分控制感染可顯著降低氣道

8、的反應(yīng)性、降低術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生、降低呼吸系統(tǒng)圍術(shù)期各類并發(fā)癥的發(fā)生充分時間的戒煙：3天-1周以上時間的戒煙可以降低氣道反應(yīng)性，恢復(fù)支氣管纖毛的運動功能術(shù)前加強肺功能鍛煉,術(shù)前治療---藥物治療,藥物治療 目的：抑制氣道炎癥、降低氣道高反應(yīng)性 途徑：吸入療法優(yōu)于全身用藥支氣管擴張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性 － 僅用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物 － 糖皮質(zhì)激素是最強的抗炎藥,,,β-

9、2受體激動劑 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅抗膽堿藥物 異丙托溴銨，對支氣管平滑肌有高選擇性的強效抗膽堿藥甲基黃嘌呤類 最常用的安茶堿，是經(jīng)典平喘藥物，但治療窗窄毒性大（尤其是老人和兒童），劑量難以掌握，已經(jīng)不作為首選糖皮質(zhì)激素 中重度哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)，原則為早使用、高劑量、短療程 持續(xù)霧化吸入治療哮喘急性發(fā)作在臨床實踐中效果肯定,快速緩解類藥物,控制類藥物,吸入型糖皮質(zhì)激素：吸入激素的局部抗炎作用強；藥物直接作用于呼吸道

10、，所需劑量較小；通過消化道和呼吸道進入血液藥物的大部分被肝臟滅活，全身性不良反應(yīng)較少 吸入型長效β2受體激動劑（與激素合用） 沙美特羅（salmeterol），給藥后30min起效，平喘作 用維持12h以上； 福莫特羅（formoterol）：經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后 3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上 吸入性糖皮質(zhì)激素是全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦的首選哮喘治療藥物,控制類藥物,緩釋茶

11、堿：舒張支氣管平滑肌作用，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作 。口服緩釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用色甘酸鈉：防止支氣管粘膜中的肥大細胞的脫顆粒作用，從而阻斷組胺和慢反應(yīng)物質(zhì)等的釋放酮替芬（Ketotifen）：是一種抗組胺和抗過敏的藥物，可穩(wěn)定肥大細胞，可以減少過敏性哮喘的發(fā)作次數(shù)，縮短哮喘持續(xù)時間。藥物特點：為預(yù)防性藥物，不是擴張支氣管的

12、藥品，因此不能緩解急性發(fā)作的哮喘癥狀,術(shù)前評估,發(fā)作史：過敏原、頻率、癥狀、體征、最近一次發(fā)作時間既往用藥史：用藥品種、用藥時間、是否用激素近期有無上感史（近期上呼吸道感染是圍術(shù)期支氣管痙攣的主要危險因素）既往有無麻醉史、藥物過敏史 查體：雙肺聽診術(shù)前檢查：胸片、肺功能、血氣,術(shù)前評估,哮喘程度的判定與評估：無癥狀或癥狀緩解：如2年內(nèi)沒有支氣管痙攣癥狀，可不服用抗哮喘藥哮喘處于活動期，2年內(nèi)間斷或長期使用抗哮喘藥，但術(shù)前檢

13、查沒有聽到肺哮鳴音：擇期手術(shù)應(yīng)根據(jù)季節(jié)性變應(yīng)原的散播安排最適的手術(shù)時機，如果發(fā)生上呼吸道感染，手術(shù)應(yīng)延期4-6周患者有哮喘癥狀：擇期手術(shù)應(yīng)延期術(shù)前2年內(nèi)有哮喘發(fā)作史的成人患者，推薦手術(shù)前給予全身糖皮質(zhì)激素治療3天，術(shù)后24h停藥,術(shù)前準備（1）,戒煙 戒煙后4周左右可以減少氣道分泌，降低氣道反應(yīng)性，增加纖毛運動 戒煙2個月可以提高粘膜纖毛排痰，減少痰量抗生素預(yù)防感染物理治療：充分排痰,,,術(shù)前準備（2）,預(yù)防性吸入色甘酸鈉至

14、手術(shù)前解除支氣管痙攣：全麻前1-2h應(yīng)用β2受體興奮劑(單獨使用沙丁胺醇可改善肺功能，但不能降低氣管插管誘發(fā)支氣管痙攣；與激素聯(lián)用，可最大限度降低氣道痙攣的發(fā)生)用激素者不能停藥入手術(shù)間前,提前呼吸道內(nèi)局部激素類吸入，誘導(dǎo)時適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素消除焦慮：尤其是小兒，避免哭鬧,,,主要內(nèi)容,相關(guān)病理生理基礎(chǔ) 麻醉前評估及準備 麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因 麻醉方法和藥物選擇 圍術(shù)期支氣管痙攣的防治,支氣管痙攣的誘因,氣道刺激：

15、特別是導(dǎo)管位置偏深，刺激氣管隆突的膽堿能受體，誘發(fā)神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，是支氣管痙攣的重要誘發(fā)因素麻醉偏淺，不能有效抑制各類刺激引起的神經(jīng)體液反射；淺麻醉下氣管插管、拔管、吸痰也易誘發(fā)痙攣的發(fā)作,,支氣管痙攣的誘因,氣道分泌物對氣道的刺激手術(shù)刺激，特別是迷走神經(jīng)分布較密集區(qū)域的手術(shù)，可引起反射性氣道痙攣，胸部和腹部手術(shù)發(fā)生率高于其他部位手術(shù)硬膜外麻醉平面過廣，迷走張力升高,藥物因素,嗎啡、杜冷丁--組胺釋放琥珀膽堿--組胺釋放

16、阿曲庫銨--明顯組胺釋放美維松--組胺、白三烯釋放新斯的明--氣道收縮,主要內(nèi)容,相關(guān)病理生理基礎(chǔ) 麻醉前評估及準備 麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因 麻醉方法和藥物選擇 圍術(shù)期支氣管痙攣的防治,,麻醉選擇,局麻是哮喘病人首選的麻醉方法 硬膜外麻醉低位硬膜外麻醉(平面低于T 6) ：可減少圍術(shù)期呼吸道并發(fā)癥高位硬膜外麻醉：可減少呼吸肌作功，導(dǎo)致通氣儲備降低，阻滯胸１－５交感神經(jīng)，致使副交感神經(jīng)相對占優(yōu)勢，可能誘發(fā)支氣管痙攣

17、,麻醉選擇,全麻：全麻尤其是誘導(dǎo)期，支氣管痙攣發(fā)生率高氣管插管全麻中，支氣管痙攣發(fā)生率為8-10%，而非插管全麻的發(fā)生率為2%與局麻手術(shù)哮喘發(fā)生率相同若麻醉深度不夠，咽喉部的刺激能誘發(fā)支氣管痙攣喉罩比氣管導(dǎo)管更有利于降低呼吸道反應(yīng)性，更適合哮喘病人的麻醉,全麻誘導(dǎo)原則,平穩(wěn)，深度足夠，抑制氣道反射避免機械性刺激誘發(fā)哮喘盡量避免組胺釋放的藥物,麻醉誘導(dǎo)藥物,異丙酚： 確切的氣道保護作用，1-2mg/kg，舒張氣管平滑肌臨床

18、使用范圍主要通過抑制迷走神經(jīng)間接舒張氣管平滑肌 ；高濃度具有直接舒張氣管平滑肌作用；動物實驗表明可以緩解抗原誘發(fā)的氣道痙攣，還可以減少氣道滲出特點----作用確切、可靠，起效迅速，可反復(fù)給藥， 抑制反射性支氣管痙攣，也可用于拔管期間氣道痙攣的預(yù)防與處理缺點：劑量過大循環(huán)抑制,麻醉誘導(dǎo)藥物,依托咪酯：抑制氣道反射的作用較弱，不能避免喉鏡置入及氣管插管刺激引起的支氣管痙攣，相對更適合循環(huán)功能不穩(wěn)定患者氯胺酮：臨床相關(guān)劑量的氯胺酮具有

19、明顯氣道保護作用，顯著抑制氣道反應(yīng)性和氣道炎癥，舒張各種刺激因素誘發(fā)的氣道平滑肌收縮。 機制：興奮交感神經(jīng)，抑制迷走神經(jīng)，大劑量直接舒張氣管平滑?。阂种齐妷阂蕾囆遭}通道、開放鉀通道、增加cAMP濃度,麻醉誘導(dǎo)藥物,利多卡因：靜脈注射可預(yù)防支氣管痙攣機制：直接作用于氣道平滑肌，降低其乙酰膽堿的反應(yīng)性誘導(dǎo)前，1-1.5mg/kg，iv拔管前也可以應(yīng)用,,麻醉維持用藥（1）,1.吸入麻醉藥直接作用于氣道，臨床使用濃度范圍就有直

20、接擴張氣道平滑肌的作用作用機制： 抑制電壓依賴性鈣通道 降低肌漿網(wǎng)鈣池中鈣濃度 抑制氣管平滑肌細胞對鈣的敏感性 促進氣管平滑肌超極化 作用強度：地氟醚>氟烷>異氟醚>安氟醚>七氟醚,麻醉維持用藥（2）,肌松藥琥珀膽堿：組胺釋放阿曲庫銨：組胺釋放　有研究發(fā)現(xiàn)在75s內(nèi)靜注阿曲庫銨0.6mg/kg并不引起血漿中組胺增加，可能原因：組胺從肥大細胞緩慢釋放，迅速被二胺氧化酶和組

21、胺甲基轉(zhuǎn)移酶所代謝，不會有血漿組胺濃度的上升；肥大細胞周圍的阿曲庫銨必須達到一定濃度才能引起組胺釋放，如緩慢靜注，達不到此臨界濃度。潘庫溴銨、萬可松、愛可松、哌庫溴銨：極少組胺釋放順式苯磺酸阿曲庫銨：臨床用藥劑量無組胺釋放作用，無明顯血流動力學(xué)改變，作為哮喘患者首選,麻醉維持用藥（３）,嗎啡： 抑制小支氣管纖毛活動；釋放組胺，使支氣管收縮芬太尼：肌強直作用，使呼吸阻力增加無組胺釋放作用，但胸壁僵直可減少肺的順應(yīng)性瑞芬

22、：無組胺釋放舒芬：無組胺釋放,,主要內(nèi)容,相關(guān)病理生理基礎(chǔ) 麻醉前評估及準備 麻醉手術(shù)期間支氣管痙攣的誘因 麻醉方法和藥物選擇 圍術(shù)期支氣管痙攣的防治,術(shù)中支氣管痙攣的臨床表現(xiàn),聽診：雙肺哮鳴音 或呼吸音消失氣道：阻力增加，峰壓升高，出現(xiàn)自身PEEPSpO2:持續(xù)性下降PaCO2升高而ETCO2下降、波形改變麻醉期間哮喘發(fā)作要與導(dǎo)管扭折貼壁、分泌物堵塞，肺水腫、誤吸、肺栓塞鑒別,麻醉期間氣道痙攣的處理原則,去除誘發(fā)因素

23、（導(dǎo)管位置、麻醉深度、暫停刺激操作）輔助或控制呼吸 對于非插管患者或已拔除氣管導(dǎo)管患者，提高吸氧濃度、面罩加壓給氧、必要時重新插管對癥支持治療 糾正缺氧和二氧化碳蓄積，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡等支氣管灌洗 目的是去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建議常規(guī)采用,術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（1）,選擇性短效β 2 受體激動劑 首選沙丁胺醇（舒喘靈）氣霧劑 應(yīng)用最廣，每吸一次約100ug，一般用量為吸兩次，吸入后5-6min起效，

24、30-60min達到最大作用，持續(xù)約3-4h β1受體興奮心血管反應(yīng)較少 經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥大部分藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，到 達氣道的劑量不足10％，所以需要5-10次（15次效果最好）,術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（1）,腎上腺素： 靜脈注射：首量 2-5ug/kg（0.1-0.2mg ) ，繼之將 1mg稀釋至250ml以1-4ug/min靜滴 皮下注射：1：1000溶液0.3-0.5m

25、l，每20min 1 次，用3次注意增加心血管疾病風(fēng)險 酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液體中靜滴　 α-受體阻滯劑，增加平滑肌內(nèi)cAMP含量而致氣 道平滑肌松弛,常用β-受體激動劑及其效應(yīng),術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（2）,糖皮質(zhì)激素機制抑制嗜酸性粒細胞的趨化與活化減少白三稀與前列腺素合成,抑制活性物質(zhì)釋放抑制細胞因子合成,減輕氣道炎癥反應(yīng)抑制粘膜分泌減少微血管滲漏,減輕水

26、腫延長ß2-受體激動藥作用時效,術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（2）,琥珀酸氫化可的松：200mg 靜注，維持劑量最初24h可達400-800mg /天甲強龍：40-80mg 靜注，1-2次/天; 如果更大劑量，最好每6h一次，連用2-3天地塞米松抗炎作用較強，但因血漿及組織中的半衰期較長，對垂體—腎上腺軸抑制較強，僅適合于短期使用,術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（3）,黃嘌呤類氨茶堿作用機制 提高cAMP濃度 刺激內(nèi)源性兒茶

27、酚胺釋放 拮抗腺苷引起的支氣管收縮 促纖毛運動 抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用,術(shù)中支氣管痙攣的藥物治療（3）,氨茶堿：負荷量：4mg/kg；15min 維持量：0.3－0.9 mg/kg/h，氨茶堿治療劑量和中毒劑量很接近，血漿濃度大于20mg/L可產(chǎn)生心律失常及抽搐，不推薦和β受體激動藥同時使用 喘定：0.25-0.75g 靜滴，一日總量<2g，作用強度為安茶堿1/10 ，副作用小，適合老年人及兒童使用,抗膽堿藥物（4）,

28、副作用：口干、視覺模糊、心動過速靜脈效果有限，推薦使用氣霧劑：降低迷走張力，吸收少，副作用小異丙托溴銨：對支氣管平滑肌有高選擇性的強效抗膽堿藥，氣霧吸入，5min起效，持續(xù)4－6hr格隆溴胺（胃長寧）：靜脈或吸入，抑制腺體分泌，降低氣道阻力，不進入CNS，無神經(jīng)系統(tǒng)副作用。幾乎無心動過速副作用。有效抑制氣道分泌物，解除氣道痙攣比阿托品實效長。起效慢（20－30min)，故作為預(yù)防用藥,小 結(jié),充分的重視認真細致的術(shù)前準備