化膿性中耳炎及其并發(fā)癥

1、化膿性中耳炎南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,,中耳炎的分型和分類（2004西安）,一、急性中耳炎急性非化膿性中耳炎急性化膿性中耳炎急性壞死性中耳炎急性乳突炎二、慢性中耳炎慢性非化膿性中耳炎慢性化膿性中耳炎（含乳突炎）三、膽脂瘤中耳炎（不含先天性中耳膽脂瘤）后天原發(fā)性膽脂瘤后天繼發(fā)性膽脂瘤四、中耳炎后遺癥鼓膜穿孔粘連性中耳炎,化膿性中耳炎,概述,化膿性中耳炎 (suppurative otitis media)

2、是中耳粘膜、甚至骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的急、慢性化膿性炎癥。本病很常見，臨床上以耳痛（急性中耳炎）、耳漏、鼓膜穿孔和聽力下降為特點。處理不當(dāng)可引起嚴(yán)重的顱內(nèi)、外并發(fā)癥而危及生命。,分類,急性化膿性中耳炎 ASOM acute suppurative otitis media 中耳粘膜的急性化膿性炎癥，好發(fā)于兒童，多繼發(fā)于上感。慢性化膿性中耳炎 CSOM chronic suppurative otitis media

3、 ASOM病情遷延2月以上，炎癥侵及中耳粘膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)。,病原學(xué),ASOM 肺炎鏈球菌 (最常見) 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 A族溶血性鏈球菌 金黃色葡萄球菌 革蘭氏陰性桿菌,CSOM 綠膿桿菌 金黃色葡萄球菌 其他革蘭氏陰性菌膽脂瘤型中耳炎 綠膿桿菌 類桿菌屬 消化球菌屬 混合感染,發(fā)病機制及病理,ASOM的致病

4、是病原微生物與宿主相互作用的結(jié)果，宿主因素包括咽鼓管功能不良和機體免疫力低下。,發(fā)病機制及病理,ASOM 病理①炎癥期：中耳乳突粘、骨膜充血、水腫，鼓膜充血，中耳腔滲出，鼓膜膨出。②化膿期：鼓膜破裂，流出漿液血性分泌物，繼之為粘液膿性。中耳粘膜充血增厚，乳突引流障礙。③并發(fā)癥期：主要為急性乳突炎，由于乳突腔引流障礙所致。炎癥可向靜脈竇、腦膜及內(nèi)耳延伸，導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥。④恢復(fù)期：感染被控制，炎癥逐漸消退，中央型鼓膜小

5、穿孔愈合。,發(fā)病機制及病 理,CSOM發(fā)病機制尚不清楚。一般認(rèn)為其可能是一種累及咽鼓管-中耳-乳突氣房系統(tǒng)的原發(fā)性疾病過程。該過程具有隱匿和持續(xù)存在的特征，從而導(dǎo)致鼓膜穿孔，并在某些因素作用下演變成慢性。①各種原因所致的長期咽鼓管功能不良；②持續(xù)性鼓膜穿孔；③中耳鱗狀上皮化生或存在其他不可逆病變；④由于疤痕、息肉、肉芽組織或鼓室硬化的存在，使中耳或乳突腔長期引流障礙；⑤乳突死骨或持續(xù)性骨髓炎；⑥體質(zhì)因素，如過敏體質(zhì)

6、、全身衰弱或機體防御功能低下等。,發(fā)病機制及病 理,CSOM病理 確切地說，CSOM是一種反復(fù)發(fā)作而非持續(xù)的疾病，由于反復(fù)感染所致的組織破壞、愈合和疤痕形成等，使該病的病理過程在不同個體間存在較大差異。具體表現(xiàn)在4 個方面：,,①鼓膜穿孔： 可為中央型、邊緣型或位于松弛部；大小不一，可小于鼓膜面積的20%或全部缺如。鱗狀上皮通過穿孔邊緣向中耳腔生長，如長入上鼓室，極有可能形成內(nèi)陷袋，繼發(fā)膽脂瘤（cholest

7、eatoma）。所謂膽脂瘤，是指存在于中耳和/或乳突腔內(nèi)的一種鱗狀上皮袋樣結(jié)構(gòu)，其中充滿脫落上皮、角化物及膽固醇結(jié)晶，而非真性腫瘤。,,②中耳粘膜： 靜息期可完全正常、增厚或覆蓋有移行和化生的鱗狀上皮；活動期可有充血增厚（如存在過敏因素，則粘膜蒼白水腫），產(chǎn)生粘液或粘膿性分泌物。此外，鼓室內(nèi)可存在膽固醇肉芽腫、硬化灶、炎性肉芽組織、息肉和膽脂瘤等多種病理改變。粘膜下有圓形細(xì)胞、巨細(xì)胞等浸潤，杯狀細(xì)胞及腺體分泌活躍。,,③聽小骨：

8、 完整或不同程度破壞，取決于病變程度。這并非源于骨髓炎，而是上皮下結(jié)締組織內(nèi)溶骨酶和膠原酶作用的結(jié)果。④乳突: 由于炎癥的長期作用，致使乳突氣化不良或完全呈硬化型，鼓竇小于常人。病情較重者，中耳乳突骨質(zhì)可繼發(fā)性出現(xiàn)骨炎和/或骨髓炎,導(dǎo)致死骨形成和耳內(nèi)持續(xù)流出惡臭的膿性分泌物。,,根據(jù)病理表現(xiàn)的差異，可將CSOM分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型：1、單純型：病變限于中耳粘膜2、骨瘍型：病變累及中耳粘膜、骨質(zhì)、聽小骨、鼓環(huán)等，中耳腔有

9、肉芽或息肉3、膽脂瘤型：以鼓膜、外耳道的鱗狀上皮在中耳腔生長并堆積成團塊為主要特征。先天原發(fā)性膽脂瘤后天原發(fā)性膽脂瘤后天繼發(fā)性膽脂瘤,先天性膽脂瘤,臨床表現(xiàn),急性化膿性中耳炎1、癥狀 ①全身癥狀：輕重不一?？捎形泛l(fā)熱、食欲不振。小兒全身癥狀較重，常有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。鼓膜一旦穿孔，體溫迅速下降，全身癥狀明顯減輕。②耳痛：耳道深部跳痛或刺痛，鼓膜穿孔后疼痛頓減。③耳漏：初為血性，繼之為粘膿或膿性。④

10、聽力減退：多有不同程度的聽力損失。⑤其他：可有耳悶、耳鳴，偶伴眩暈。,,2、檢查 早期鼓膜松弛部充血，槌骨柄及緊張部周邊有放射狀擴張的血管。繼之鼓膜彌漫性充血、腫脹，向外膨出，光錐消失。鼓膜穿孔一般為中央型，較小，有時可見鼓膜表面有閃爍搏動之光點，或見膿液從此處搏動性流出（燈塔征）。 鼓竇及乳突區(qū)可有壓痛。 聽力檢查患耳呈傳導(dǎo)性聾。 血象增高,,慢性化膿性中耳炎 以永久性鼓膜穿孔、持續(xù)或間歇性耳漏及聽力下降

11、為主要特征。單純型、骨瘍型及膽脂瘤型因其病變程度不同，臨床表現(xiàn)也各異。,CSOM分型及臨床表現(xiàn),診斷,根據(jù)典型病史和檢查，不難作出診斷。由于各型CSOM的預(yù)后及處理原則不同，因此應(yīng)注意結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，對病變類型作出明確診斷。,治療,急性化膿性中耳炎 控制感染，通暢引流和去除病因。 1、全身治療：①及早應(yīng)用足量抗生素控制感染，務(wù)求徹底治愈。②鼻腔、鼻咽部應(yīng)用減充血劑如1%麻黃素，可減輕鼻咽粘膜腫脹，有利于咽鼓管功能的恢復(fù)

12、。③注意休息，調(diào)節(jié)飲食，疏通大便。全身癥狀重者注意支持療法。,,2、局部治療：①鼓膜穿孔前：2%酚甘油滴耳。對全身及局部癥狀較重，鼓膜明顯膨出者; 引流不暢者；以及有發(fā)生并發(fā)癥可疑者，應(yīng)在無菌操作下即時行鼓膜切開術(shù)。②鼓膜穿孔后：3%雙氧水清洗外耳道膿液，應(yīng)用抗生素滴耳液滴耳治療，炎癥消退后穿孔多能自行愈合。穿孔長期不愈者，可行鼓膜成形術(shù)。3、病因治療,,慢性化膿性中耳炎 消除病因，控制感染，清除病灶，通暢引流，恢復(fù)聽力。

13、1、抗菌素治療 同ASOM。2、局部治療 包括藥物治療和手術(shù)治療。臨床上宜根據(jù)不同類型的病變，采用不同治療方法。,,（1）單純型： 以局部用藥為主。鼓室粘膜充血、水腫，有粘膿或膿性分泌物時，宜應(yīng)用抗生素藥液滴耳；粘膜炎癥已基本消退，中耳潮濕者，可用酒精或甘油制劑滴耳，如3%硼酸酒精、3%硼酸甘油等。耳內(nèi)干燥后，小部分患者穿孔可能自行愈合，穿孔不愈合者可行鼓膜成形術(shù)。CSOM急性發(fā)作時全身應(yīng)用抗生素。,,（2）骨瘍型：

14、 引流通暢者，以局部用藥為主，方法同單純型，但應(yīng)注意定期復(fù)查。小的肉芽可用10%~20%硝酸銀燒灼，較大肉芽可用刮匙刮除或用圈套器套除。對中耳乳突引流不暢，保守治療無效，或疑有并發(fā)癥者，應(yīng)行乳突手術(shù)。（3）膽脂瘤型： 原則上一旦確診，應(yīng)及時施行乳突手術(shù)。,,乳突手術(shù)的目的：①徹底清除病灶，包括鼓室、鼓竇及乳突腔內(nèi)所有膽脂瘤、肉芽、息肉、硬化灶及病變的骨質(zhì)和粘膜等。②保存或增進聽力。術(shù)中要盡量保留健康的組織，特別是與傳

15、音功能密切有關(guān)的中耳結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上進行聽力重建（鼓室成形術(shù)）。③獲得干耳。,中耳炎手術(shù)方法分型,一、鼓室成形術(shù)Ⅰ~Ⅳ型二、乳突病變切除術(shù)乳突根治術(shù)改良乳突根治術(shù)單純?nèi)橥昏忛_術(shù)三、乳突病變切除+鼓室成形術(shù),耳源性并發(fā)癥,概述,由于中耳、乳突的急、慢性化膿性炎癥向周圍擴散而引起的各種并發(fā)癥，統(tǒng)稱為耳源性并發(fā)癥。骨瘍型及膽脂瘤型中耳炎易發(fā)生顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥發(fā)病率已明顯下降顱內(nèi)并發(fā)癥危及生命，是耳鼻咽喉科危重急癥之一。

16、,致病相關(guān)因素,膿液引流不暢中耳炎類型機體抵抗力低下致病菌毒力強,感染擴散途徑,循破壞、缺損的骨壁（最常見）經(jīng)正常解剖通道或未閉之骨縫血行感染：中耳粘膜內(nèi)小血管、乳突導(dǎo)血管及骨小管中的小靜脈，可與腦膜乃至腦組織表面的血管溝通，中耳感染可由此經(jīng)血流，或經(jīng)血栓性靜脈炎蔓延至顱內(nèi)。,分類,顱內(nèi)并發(fā)癥：硬膜外膿腫、化膿性腦膜炎、乙狀竇血栓性腦膜炎、乙狀竇周圍膿腫、腦膿腫、耳源性腦積水顱外并發(fā)癥：耳后骨膜下膿腫、

17、Bezold膿腫、迷路炎、周圍性面癱,診斷,中耳炎患者臨床上如遇下列任一情況,應(yīng)高度警惕并發(fā)癥的發(fā)生： ① 急性感染持續(xù)2周以上；② 2周內(nèi)癥狀出現(xiàn)反復(fù)；③ 慢性感染突然惡化，尤其是流惡臭分泌物；④ 治療過程中分泌物帶惡臭；⑤ 耳道流膿突然停止；⑥ 乙型流感嗜血桿菌或厭氧菌所致的中耳炎?；颊呷缬袗盒?、嘔吐、劇烈頭痛、寒戰(zhàn)、高熱 (尤其呈弛張熱型) 、精神萎靡等表現(xiàn)，則發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥的可能性較大。,,在耳源性并發(fā)癥的診斷中，

18、一方面需要通過詳細(xì)的病史詢問，仔細(xì)的耳部檢查，并配合影像學(xué)資料，作出耳部疾病的診斷；另一方面，應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，配合必要的檢查(CT, MRI), 明確并發(fā)癥的種類。,治療概述,治療原則： 控制感染和通暢引流。全身癥狀嚴(yán)重者慎用類固醇激素，加強支持療法和對癥治療，注意維持水和電解質(zhì)平衡。,,1、抗感染治療 參考細(xì)菌學(xué)結(jié)果選用抗生素。 細(xì)菌學(xué)結(jié)果明確前，可根據(jù)常見致病菌選擇 1~2 種廣譜抗生素，如急性中耳炎

19、引起的腦膜炎或顱內(nèi)并發(fā)癥可選用頭孢三嗪，而慢性中耳炎并發(fā)癥通常選擇頭孢他啶和甲硝唑聯(lián)用。對重癥顱內(nèi)感染，宜采用兩種抗生素聯(lián)合用藥，以靜脈給藥為主，并注意選用血腦屏障通透性好的藥物。,,2、手術(shù)治療： 本病一般需手術(shù)徹底清除病灶, 手術(shù)方式因并發(fā)癥不同而異。如為顱內(nèi)并發(fā)癥，尤其是重癥患者，通常主張立即行脫水療法以降低顱內(nèi)壓并行腦膿腫穿刺抽膿術(shù)（對已經(jīng)形成膿腫者），然后根據(jù)病情盡早施行乳突根治術(shù)、擴大乳突根治術(shù)、鼓膜切開術(shù)等。,,3、