診斷學(xué)病史采集精華

1、,,病史采集,河南宏力醫(yī)院王曉紅,疾究瑞鋪迪郝設(shè)酶邢局自賭姨鍍篆氮蘋逢豌駭多鵲沿監(jiān)閨悟晉插剝爐稅慢診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,2,問(wèn)診的重要性,,解決病人診斷問(wèn)題的大多數(shù)線索和依據(jù)來(lái)源于病史采集所獲取的資料！,通過(guò)問(wèn)診可了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診病經(jīng)過(guò)、既往健康及患病情況等，對(duì)現(xiàn)病的診斷有很重要的意義，尤其是對(duì)某些疾病的早期，患者尚無(wú)病理形態(tài)改變時(shí)先出現(xiàn)癥狀，有利于早期診斷疾病。也為隨后對(duì)

2、病人的體格檢查和各種診斷性檢查的安排提供了最重要的基本資料。有些常見疾病通過(guò)問(wèn)診即可確定。,云戳拆么枯珍懾蠶算酣床謗絆惠宣任行彈熱棕歲下緊肋齒戀年頒勘脊棚朗診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,3,問(wèn)診是醫(yī)生診治疾病的第一步，耐心、關(guān)心、細(xì)致、體貼、系統(tǒng)的問(wèn)診不但可以獲得重要的資料，也有利建立良好的醫(yī)患關(guān)系。正確的方法和良好的問(wèn)診技巧，讓病人建立信任感，為進(jìn)一步的治療打下一個(gè)良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)。問(wèn)診

3、得到的資料不單用于本次疾病的診斷、治療和護(hù)理，還是一種法律文書，作為醫(yī)療訴訟或者解決醫(yī)療糾紛的依據(jù)。,問(wèn)診的重要性,筆援趨液梯坷枯黔寇瓢排鄭娜嗡蟲綢柯錦趾脖席聶苦界遣姻環(huán)暫敏殺度伏診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,4,,病人的敘述往往由于記憶不清、主次不分、對(duì)某些癥狀的認(rèn)識(shí)不足以及過(guò)于緊張等原因，對(duì)一些重要情節(jié)常有遺漏，有時(shí)因痛苦較大或病情危重，難以長(zhǎng)時(shí)間的敘述，因此采集病史時(shí)還必須抓住重點(diǎn)，主要

4、地方輔以必要的但又不帶暗示性的詢問(wèn)，以便如實(shí)地弄清對(duì)診斷最重要的情節(jié)。,丙耿唆鎬腺染脖挾姆坪岔彰麗濺贊搏儲(chǔ)編酵迢矮講習(xí)捂賞艙歸貧癟汝飄鞋診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,5,問(wèn)診內(nèi)容,（一）一般項(xiàng)目,,包括：姓名、性別、年齡、籍貫 、出生地、民族、婚姻、通訊地址（住址）、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史敘述者、病史可靠程度等。年齡應(yīng)記錄實(shí)足年齡，不可以“成人”或者“兒”代替，病

5、史陳述非本人者應(yīng)注明與患者的關(guān)系。,埔鄭尖冬婆棵舀娠場(chǎng)姻野黔玲擴(kuò)甚奧籽儉探餾辯覺以紋紅朝藕稱枕芹戶眠診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,6,為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。確切的主訴可初步反應(yīng)病情輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾病的診斷線索。主訴應(yīng)以一、二句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。盡量用病人描述的癥狀，如果癥狀較復(fù)雜應(yīng)結(jié)合

6、整個(gè)病史歸納出能反應(yīng)疾病特征的主訴。例如：咽痛、高熱２天；活動(dòng)后心慌氣短２年，下肢浮腫２周余；畏寒、發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天；多飲、多食、多尿、消瘦1年；體檢發(fā)現(xiàn) “高血壓10年” 。,（二）主訴,勁靠舞搓掐蠅朽忽寓揚(yáng)旭秀柳睜晚曲衡硼妒上司竊奎槍培毯管研羔宇殉辯診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,7,對(duì)主訴的主要癥狀必需明確無(wú)誤,如病人敘述的“頭暈”，要弄清究竟是有旋轉(zhuǎn)感或視物幌動(dòng)感的“眩暈”，還是

7、僅是頭腦昏沉的“頭昏”？又如對(duì)所謂的“昏迷”，要弄清究系意識(shí)喪失，還是意識(shí)朦朧，或僅系無(wú)力不語(yǔ)臥床不起？對(duì)“肢體癱瘓”，要弄清是因肢體疼痛或關(guān)節(jié)強(qiáng)直致使肢體活動(dòng)受限，還是確系肢體無(wú)力引起的癱瘓…等等。否則從主訴一開始就可能使診斷陷入歧途。,判甫淡肖呸葫絡(luò)欠頓遼切恿馬晌銀抉嫉苫帚認(rèn)剩弊嫩渭好生棠扭閏墻每頓診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,8,（三）現(xiàn)病史,1、起病情況與患病的時(shí)間：起病急與緩；起病相

8、關(guān)因素如休息、睡眠、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等；患病時(shí)間即起病至就診或入院時(shí)間，根據(jù)起病時(shí)間長(zhǎng)短區(qū)別不同情況可分別按年、月、日、時(shí)、分記錄；多種癥狀應(yīng)按發(fā)生時(shí)間順序記錄。,即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。,厲耀渡撾糾迪汗嘉竭睛純謄癬商祁氏猴滴賜傳緣怎寐郭科冒瑤嫂付涵匣雜診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,9,例如,腦栓塞起病急驟、肺結(jié)核疾病緩慢；腦血栓形成多發(fā)生在夜

9、間睡眠過(guò)程中，而腦出血多在飲酒、情緒激動(dòng)的狀態(tài)下發(fā)生。先后出現(xiàn)幾個(gè)癥狀，應(yīng)按照時(shí)間順序敘述，如發(fā)熱、胸痛20日，呼吸困難10日，下肢浮腫1日。,墳獰釣疤德泡驅(qū)稚隕曹歲橢波詳瘧新魏佬慌咋軸壹聊央激雙塵魄淫馭捶喳診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,10,2、主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。例如：如典型心絞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈壓榨、窒息

10、樣或者不易描述，每次持續(xù)一般不會(huì)短于1分鐘，不會(huì)超過(guò)15分鐘，休息或者含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解,不會(huì)超過(guò)5分鐘。,（三）現(xiàn)病史,溯故搭抉乒掉理迪鑲嘲較屎乏惑更架濟(jì)桂措姓避戎溢逝抽驚歌副做恭盼勺診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,11,例如,如果胸痛部位局限，與深呼吸、咳嗽或者體位變化有關(guān)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，有局部壓痛，則心絞痛的診斷很難成立，應(yīng)考慮局部因素。相反，如果胸痛廣泛，“前胸”連著“后背

11、”，每次持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日，也不能輕易診斷為冠心病或者心絞痛。,狗晝獅始嚷?lián)]燼摸愿具靡引撥茂獺止虞核耪蹬沃殿判誠(chéng)糠崩恬陪奎守切勤診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,12,3、病因與誘因：盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候、環(huán)境、情緒、飲食等）。,（三）現(xiàn)病史,障釬羌魁乙點(diǎn)螢朗眶鮮榷劣頂爺畦壩祝擅鈍徐棵膏上霍旗訴舜帚播佑藍(lán)蓮診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024

12、/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,13,例如：,在睡眠中發(fā)病昏迷，如發(fā)生在年輕人或者全家集體發(fā)病，應(yīng)想到是否有煤氣中毒的可能性。如果胸痛發(fā)生在快走或者騎車過(guò)程中，休息即可緩解，診斷心絞痛的可能性很大；如果高血壓病人飲酒、情緒激動(dòng)后突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、昏迷、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，則腦出血的可能性很大。,瘧涌撲狄謬塔允碘哈卵免核獺事皿浙熙胃醚蛤影嫂芍們洗熏掀蔑允戎噓壁診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,14

13、,4、病情發(fā)展與演變：包括病程中的主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肺氣腫患者突然出現(xiàn)劇烈胸痛和呼吸困能應(yīng)考慮的自發(fā)性氣胸的可能性。如冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者，近來(lái)發(fā)作次數(shù)增加，引起發(fā)作的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷減小甚至出現(xiàn)休息胸痛，那么應(yīng)考慮為不穩(wěn)定性心絞痛。手術(shù)臥床病人，既往健康，第一次下地或者去廁所后突發(fā)呼吸困難，甚至?xí)灥?，?yīng)考慮到肺栓塞的可能性。,（三）現(xiàn)病史,呢婉隴鴻除備足贊吸擎擦驗(yàn)纏棘禿勘齋頂紊烈砒卿朵嘆刀鮮舍卑旺弦童辦診斷學(xué)-病史

14、采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,15,5、伴隨癥狀：主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的重要依據(jù)。因?yàn)椴煌膊】沙霈F(xiàn)相同的癥狀，因此單憑一個(gè)癥狀無(wú)法判斷是哪種疾病，必須要問(wèn)清伴隨癥狀診斷才有方向，,（三）現(xiàn)病史,求剪球涌膿府維攘庚淄鳴鷗病豁腎嚇躁醇李突剿災(zāi)閩累剿肩兌嫁濺炎僻塑診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,16,例如,急性上腹痛可有

15、多種原因，若患者同時(shí)伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克時(shí)，就應(yīng)該考慮急性膽道感染的可能。當(dāng)某一癥狀按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀而實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)將其記錄于現(xiàn)病史中以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性癥狀往往具有重要的鑒別診斷意義。,浚攝踏侶待曾浚林住甕周皮湊艙釉懈紫裂夷下鑲瑰仲悸弄戎瞳淑淪錢遵略診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,17,6、診治經(jīng)過(guò)： 患者在本次就診前曾到過(guò)那些醫(yī)療

16、單位就診？接受過(guò)何種檢查？結(jié)果如何？診斷什么??？用過(guò)什么藥物治療（包括藥名、劑量、途徑、用藥時(shí)間）？療效如何？如高血壓病人的心、腦、腎功能情況，曾經(jīng)用藥，現(xiàn)用藥，用藥的降壓效果和不良反應(yīng)，是否規(guī)律用藥等。,（三）現(xiàn)病史,豁裹熬掌恒頂秉委揉鹵去改錳致樁袒魏賄嗜趣碰錳竟讓賄拄茄胺邱糜局廓診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,18,現(xiàn)病史,7、病程中的一般情況： 應(yīng)記述患病后到就診前或入院前的精神、

17、體力、體重、食欲、食量、睡眠與大小便的情況，這對(duì)全面評(píng)估患者的病情，預(yù)后以及應(yīng)采取什么輔助治療是很有用的。,憤鎮(zhèn)區(qū)騰骨撕李承光彪輾捏裔憊憲框灌偶仕嗚俊嚼瑯捷末院余腮錠蚌鈾沿診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,19,例：主訴 ：怕熱、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 現(xiàn)病史：  患者于5年前開始出現(xiàn)乏力、怕熱、多汗。時(shí)有心悸、氣促。多食、易饑，每餐主食200—240g，每日進(jìn)4—5餐

18、。1月后出現(xiàn)失眠、性情急躁，激動(dòng)時(shí)全身發(fā)抖。在本市XX醫(yī)院發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，以“甲狀腺功能亢進(jìn)”收住院，給予他巴唑每日30mg,，2個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服藥8個(gè)月，病情穩(wěn)定，自行停藥。2年前開始月經(jīng)紊亂、量少、周期延長(zhǎng)。1個(gè)月前開始甲狀腺較前增大并出現(xiàn)勞動(dòng)時(shí)胸悶、氣急、心悸，無(wú)心前區(qū)痛。門診以甲狀腺功能亢進(jìn)收入院。,最婚霜貌彩赦歧岸邑部奉碩亥岔炸豎吶灤逐順馮尋銥損押碎抹員乏能編糊診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)

19、－－病史采集,20,包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。⑼鈧?、手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏，輸血等特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛、咽部疼痛，腦血管意外病人有無(wú)高血壓病史等。既往史中所患疾病可能一直持續(xù)到現(xiàn)在，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，但由于不是主訴的內(nèi)容，一般放在既往史中陳述。,（四）既往史,吳釩恍骸則燈紫絕徑洲曠寥陸薦餞緞篷勘笛評(píng)搬逸昭憤素紅藤球歸它仿梭診斷學(xué)

20、-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,21,系統(tǒng)回顧是由很長(zhǎng)的一系列直接提問(wèn)組成，用于作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。系統(tǒng)回顧可幫助醫(yī)師在短的時(shí)間內(nèi)簡(jiǎn)明扼要地了解患者除現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否發(fā)生過(guò)目前尚存在或已痊愈的疾病，這些疾病與本次疾病有無(wú)因果關(guān)系。系統(tǒng)回顧通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌與代謝、造血、肌肉與骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)精神八大系統(tǒng)。,系統(tǒng)回顧,

21、塑噎當(dāng)像受攝膘銘摧告蚊續(xù)閡彰胸締褒站師叛先膽拄咽葷以爹純養(yǎng)億股抱診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,22,1、呼吸系統(tǒng)：有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。咳嗽的程度、性質(zhì)、頻率、時(shí)間，與氣候變化和體位改變的關(guān)系；咳痰的顏色、粘稠度、氣味；咯血的顏色和量；胸痛的部位、性質(zhì)、程度以及與咳嗽、呼吸、體位變化的關(guān)系；呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)時(shí)間；有無(wú)畏寒、盜汗和發(fā)熱等。,系統(tǒng)回顧,謬苔

22、冶滬瘁章瑰琢訟腸拓魔役緬輻好鯨屈瘋謙螞撂卒椽中澡近錦密販酥硬診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,23,2、循環(huán)系統(tǒng)：有無(wú)胸痛、心悸、胸悶、呼吸困難、水腫等。胸痛尤其心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度、出現(xiàn)和持續(xù)時(shí)間，放射部位、發(fā)作誘因和緩解方法心悸的發(fā)生時(shí)間與誘因；呼吸困難的誘因、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，與體位和活動(dòng)的關(guān)系；有無(wú)咳痰、咯血、水腫、尿量減少、肝區(qū)疼痛，有無(wú)高血壓、心臟病、動(dòng)脈硬化等病史

23、。,系統(tǒng)回顧,樂(lè)篆怠輻渣薩頂鉑吶吾把逼歪迷橇吏嶄鄙晰柱鍵夷酒腿僻探銑鄂拋克能菊診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,24,3、消化系統(tǒng)：有無(wú)口腔疾病、有無(wú)吞因困難、食欲改變、噯氣、返酸、惡心、嘔吐、嘔血、腹痛、腹泄、腹脹等。吞咽困難系間歇還是進(jìn)行性，進(jìn)展情況以及與食物的關(guān)系。嘔吐的發(fā)生時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味；嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)規(guī)律性及放

24、射部位，與飲食、氣候等因素的關(guān)系，按壓后疼痛的變化；排便次數(shù)、糞便顏色、形狀、氣味和量，排便時(shí)有無(wú)腹痛或里急后重；是否伴有發(fā)熱和皮膚粘膜黃染。,,系統(tǒng)回顧,配磅拜街溜兢獸傲支淄色沖鈔硬菩淚燃艷匡勵(lì)童欲熏劊痞乃蜀隕珊序委傍診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,25,4、泌尿系統(tǒng)：有無(wú)尿急、尿頻、尿痛、排尿困難；尿量、夜尿多少，尿的顏色、清濁度、有無(wú)尿潴留及尿失禁等，是否伴有腹痛、水腫、出血等

25、。,,系統(tǒng)回顧,類爛忻齋圣銜弓欲軋尚包遍科爆痹分碟漂舔渤磁腺采廢狂晝判丈賒濁筋倡診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,26,系統(tǒng)回顧,5、造血系統(tǒng)：皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、出血、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大、骨骼痛等。有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸等營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。,表卞渾殃丈礫影巒狡歪酞滓操地榴貼剁假聚句宮絞哼昌紉俏水銀形梳使建診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,20

26、24/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,27,6、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)：有無(wú)怕熱、多汗、乏力、畏寒、頭痛、視力障礙、心悸、食欲變化、煩渴、多尿、水腫等。有無(wú)肌肉震顫及痙攣，有無(wú)產(chǎn)后大出血，發(fā)育是否正常等。,,系統(tǒng)回顧,掖郊擎海丈口飛所敢捅僑避矮摩榆一堅(jiān)萬(wàn)初攢蛆些淳旱芝胳出攀躲禾鉤都診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,28,7、神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無(wú)頭痛、失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓

27、、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、感覺與定向障礙。精神狀態(tài)、思維過(guò)程、智力、能力、自知力等。,系統(tǒng)回顧,吞萎蔭翠保臨臥磺暖昨壞梗幽向粥猖瞎天遇磋禮吝毯逗犯敵蝗行圭何掣蚊診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,29,8、肌肉骨骼系統(tǒng)：有無(wú)肢體麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。,系統(tǒng)回顧,炙行嚴(yán)能鋇娜現(xiàn)稼感算旁棠麓飄受睡廠斯羅零托忙閱娃凜褐釬

28、訝褪槽悅酌診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,30,主要包括以下幾個(gè)方面：1、社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地、居留時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活、業(yè)余愛好等。2、職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況等。3、習(xí)慣與嗜好：起居衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量、飲酒嗜好、吸毒及其他異嗜物等。4、冶游史：有無(wú)不潔性交、淋病、尖銳濕疣、下疳等。,（五）個(gè)人史,謙枷孫醫(yī)全戚鰓陪壹達(dá)昆概都伺傷榔弦

29、寧拌默拂符錦訓(xùn)分薩塵佑增狡堤石診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,31,未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。,（六）婚姻史,（七）月經(jīng)史,月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)，經(jīng)血的量與顏色，經(jīng)期癥狀，有無(wú)痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期，閉經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡。,癱咬烈霜錫上曳補(bǔ)巒撫彝紀(jì)牲唱垃租工喊遍限倚丟伺訴舀鍺黑擠夷撈臨宿診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－

30、－病史采集,32,記錄格式如下： 行經(jīng)期（天）初潮年齡——————末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期（天）例： 3-5天 14——————1998年1月8日（或48歲） 28-30天,蚌鬼尊羔蘇妨即瞎蝗沽方冪廷殲嬌負(fù)研寵凋庶夜鄒歷暫前盯糾裸臨滁欽鉸診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,33,（八）生育史,妊娠與生育次數(shù)，人工或自然

31、流產(chǎn)次數(shù)，有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、圍產(chǎn)期感染及計(jì)劃生育措施和避孕藥的使用情況等。對(duì)男性病人也應(yīng)詢問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病。,,訣捻矗瓷禿閩緘戈尺脖恫韻迸接鑲拷攢較蓮惱辨憨顏枯拷喻冒釩祝捂俗喪診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,34,（九）家族史,詢問(wèn)父母與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血壓病、精神病等。對(duì)

32、已經(jīng)死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡，某些遺傳性疾病或涉及到其父母雙方的親屬，也應(yīng)了解。,聾插鈍再懇宏噎貶棺虞癥貌玫憋擦唬蝎名柄衷救市訟繭慮詣?dòng)灡塞渿?guó)遷膜診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,35,問(wèn)診的方法與技巧,問(wèn)診的方法與技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質(zhì)量密切相關(guān)，這涉及到語(yǔ)言交流技能、資料收集、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢和教育病人等多個(gè)方面。在不同的臨床情景，也要根據(jù)

33、情況采用相應(yīng)的方法和某些技巧。,有急診！,硬縱鈴燼笛瞪燥賞鄒段型需簾們誡姨車高沏皋矚嘻辮拱拷汀蠟骨徑構(gòu)郭陜?cè)\斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,36,1、問(wèn)診開始時(shí)，由于患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏和對(duì)疾病的恐懼等，患者常有緊張情緒，造成病情敘述缺乏系統(tǒng)性，也易遺漏。臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種寬松和諧的環(huán)境以解除患者的不安心情，使患者能平靜、有條理地陳述患病地感覺與經(jīng)過(guò)。一般應(yīng)從禮節(jié)性交談開始，注意語(yǔ)言技巧，

34、可先從自我介紹開始。,問(wèn)診的方法與技巧,蔬解升曰瞇坯甜歪綻堡癟冰詛煥鳴愧喝濟(jì)獵排克坯染桃迷錦在檢饒?zhí)锼中釉\斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,37,2、問(wèn)診一般從主訴開始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問(wèn)。剛開始與病人交談時(shí)，應(yīng)先提一些一般性的簡(jiǎn)單易答的問(wèn)題，如先問(wèn)：“你哪里不舒服？”、“你這種癥狀有多長(zhǎng)時(shí)間了（有多久）？” 然后圍繞主訴，逐步進(jìn)行深入詢問(wèn)，如病人主訴腹痛，應(yīng)問(wèn)：“您腹痛是

35、啥時(shí)間開始的？是腹部那個(gè)部位疼痛？多在啥情況下發(fā)作？還有其他不適嗎？與飲食有關(guān)嗎？”等等。,問(wèn)診的方法與技巧,騁駛琶古憲韶漿潔抽癢紉齒蔥挺雁填升血繕賺賤椿咒瞇菠枉挑趙愧叮沙譬診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,38,3、當(dāng)病人所述曾患某種疾病時(shí)，應(yīng)將其主要癥狀的特點(diǎn)詢問(wèn)清楚，然后推測(cè)其重要性。 如病人敘述曾患“腎炎”，應(yīng)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)的主要癥狀及尿液檢查等特點(diǎn)，以推測(cè)可能是“腎小球腎炎”或“腎盂腎

36、炎”。,問(wèn)診的方法與技巧,枕綻歡斑香絨另似狽詛株磋布受蝴墨俊疆襲割皚怠漢第介酌瘋彈癱積婆李診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,39,問(wèn)診的方法與技巧,盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受。如果患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)或者反復(fù)陳述某個(gè)問(wèn)題或者問(wèn)一句答一句時(shí)，可利用技巧的語(yǔ)言啟發(fā)和引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)回話題，切不可生硬的打斷病人的陳述。,怕箋應(yīng)墩顫證廁簍明撻驚釬購(gòu)模阮夏農(nóng)惱玻廈娩餒躊鯨貯怠甥笆位淪怒

37、址診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,40,5、醫(yī)生不可用主觀推測(cè)取代病人的感受。只有患者的親身感受和病情變化的實(shí)際過(guò)程才能作為診斷疾病的依據(jù)。 6、追溯首發(fā)癥狀開始的確切時(shí)間，直至目前的演變過(guò)程。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。雖然收集資料時(shí)，不必嚴(yán)格地按癥狀出現(xiàn)先后順序提問(wèn)，但所獲得的資料應(yīng)足以按時(shí)間順序口述并寫出主訴和現(xiàn)病史。,問(wèn)診的方法與技巧,感喝掠若鞍蕭瑟藐錠幌脂攢

38、映臨曳痕司需般奠東荊追內(nèi)誦形出藥芹藕嘗標(biāo)診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,41,問(wèn)診的注意事項(xiàng),1.問(wèn)診應(yīng)先拉近醫(yī)患關(guān)系 問(wèn)診時(shí)要態(tài)度誠(chéng)懇、耐心。醫(yī)生要先向病人作簡(jiǎn)單的自我介紹，了解病人的要求，并表示愿意盡自己的能力為病人提供診療服務(wù)。 這樣有利于縮短醫(yī)患之間的距離，改變相互不了解的生疏局面，有利于病人向醫(yī)生提供真實(shí)、詳細(xì)的病史經(jīng)過(guò)，為診斷和治療打下一個(gè)良好的基礎(chǔ)。,盈咐繪嗡障今汪

39、受孫樟貍砰裸杜厄坍藏碉北踐兔瀑啤解囑槍斥精壬迂頗滬診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,42,2、避免暗示性提問(wèn)（誘問(wèn)）和逼問(wèn) 暗示性提問(wèn)是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式，很易使患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和，如“你的胸痛放射到左手嗎？”，恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)應(yīng)是“你除胸痛外還有什么地方痛嗎？” 3、避免重復(fù)提問(wèn) 提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，以及要全神貫注的傾聽病人的回答。,問(wèn)

40、診的注意事項(xiàng),銑習(xí)晤茄凝釬鍋匪疚攔皇裁涪崗諱棵承忻副寨雞酮淳逾股輔鄭溫等真三胳診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,43,4、問(wèn)診時(shí)醫(yī)生語(yǔ)言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如隱血、心絞痛、里急后重、尿頻、尿急等。病人使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)時(shí)要問(wèn)清具體含義，病人使用診斷名詞時(shí)，記錄要冠以引號(hào)。 5、及時(shí)核定患者陳述中的不確切或有疑問(wèn)的情況。如病情與時(shí)間，某些癥狀與檢查結(jié)果等，提高病史的真實(shí)性。,問(wèn)診的注

41、意事項(xiàng),確咒搭共毆斬鐵乎笛掘眉駿退軌共帕樣抿槳魄袱配秤什頂泉嚷瘓癢總?cè)烧略\斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,44,6、問(wèn)診應(yīng)本著保護(hù)病人的隱私和語(yǔ)言對(duì)病人無(wú)傷害的原則。 不要當(dāng)著陌生人問(wèn)診，應(yīng)依法為患者保密。問(wèn)診中，不要說(shuō)“難治，沒(méi)辦法”等對(duì)病人有傷害的語(yǔ)言，也不可有不合適的舉動(dòng)，比如“皺眉頭”等。7.對(duì)危重病人，問(wèn)診應(yīng)簡(jiǎn)單扼要。 可先從其知情人獲得一部分，其余則待病人好轉(zhuǎn)后補(bǔ)充。

42、有些時(shí)候需要先行處理，等病情允許后再問(wèn)診，如心臟驟停、嚴(yán)重出血的患者。 8、對(duì)外院轉(zhuǎn)來(lái)的病情介紹、病史資料只能作為參考。,問(wèn)診的注意事項(xiàng),特胯縷泣整侍梧執(zhí)肖剎撬臀殺叭孵虛潮跋掉嚏密遁損票珠藝翔喂姻醇凱悉診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,45,9. 對(duì)于涉及職業(yè)病、傷害等與法律或者賠償有關(guān)的情況，應(yīng)注意相關(guān)人員提供病史的真實(shí)性。有些情況如因果關(guān)系，不要不加分析記錄在病歷上，有時(shí)需要作相應(yīng)的調(diào)

43、查分析。對(duì)關(guān)鍵病史的真實(shí)性表示懷疑又無(wú)從查證時(shí)，可以添加引號(hào)或者記錄敘述人姓名。 10.應(yīng)盡量回避在病例中出現(xiàn)與責(zé)任相關(guān)的內(nèi)容。如患者近期發(fā)生車禍，本次看病訴因車禍發(fā)生心絞痛，醫(yī)生不可在病史中寫成“車禍后心絞痛3個(gè)月”，穩(wěn)妥的表述應(yīng)該是“發(fā)作性胸痛3個(gè)月”。,問(wèn)診的注意事項(xiàng),鄂咀侍饞減他花響瑞慮狽拙梨啥先韭勛秒曼男帖劊岔株淳室四蚌預(yù)輻敘吊診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,46,發(fā)病時(shí)間：發(fā)現(xiàn)血

44、壓升高的大致時(shí)間，怎樣發(fā)現(xiàn)血壓升高的。血壓水平：當(dāng)時(shí)的血壓水平。有無(wú)伴隨癥狀：治療情況：何時(shí)開始治療，服用什么藥物，用藥是否規(guī)律。治療效果：血壓控制是否理想，調(diào)整用藥情況。,高血壓病人問(wèn)診,牧幢渠睫靳臺(tái)磚賀務(wù)刺勿慫醋由獻(xiàn)筍蚜句穗番注鋒束皂巫爾瓦掂蔬并歹議診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,47,易患因素：血脂、血糖和電解質(zhì)、是否吸煙；同時(shí)還應(yīng)該了解靶器官功能狀態(tài)，如是否患或者檢查是否發(fā)現(xiàn)心

45、、腦、腎疾患。還應(yīng)該注意繼發(fā)高血壓的情況，如發(fā)病的年齡、是否有家族遺傳史、是否患腎炎等。,高血壓病人問(wèn)診,吼罐馱渣數(shù)緬戍喜獅蝕厘瘡羔玻桶癌度妙斯車瞬葷非頒郁兢館接泰隸皿剮診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,48,總 結(jié),問(wèn)診的主要任務(wù)是采集正確而客觀病史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病史。即使每個(gè)病史各不相同，一個(gè)優(yōu)質(zhì)的問(wèn)診必須具備五個(gè)基本要素。,峙聘滿悶茲哦撩蛛世叼旋已鏟簇肖挽針響驗(yàn)壺窺

46、標(biāo)傳綽摧景推她紐費(fèi)姻軀診斷學(xué)-病史采集診斷學(xué)-病史采集,2024/3/19,診斷學(xué)－－病史采集,49,問(wèn)診的五個(gè)基本要素-AEIOU,靜聽（Audition）誠(chéng)懇而細(xì)致地聽取病人的敘述評(píng)價(jià)（Evaluation）判斷各種資料的相關(guān)關(guān)系及其重要性詢問(wèn)（Inquiry）完整的史料，抓住重點(diǎn)，深入追詢，盡量引證核實(shí)（對(duì)有有助于診斷的資料要打破砂鍋問(wèn)到底）觀察（Observation）觀察病人的面容表情、姿勢(shì)，注意體語(yǔ)理解（Unders