3d腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展?fàn)顩r

1、3D 腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展?fàn)顩r、主要優(yōu)勢及臨床應(yīng)用,微創(chuàng)外科 楊光,1,微創(chuàng)外科是外科領(lǐng)域發(fā)展的主旋律。,1987年 Mouret(穆雷) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)。 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢：損傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢對傳統(tǒng)開放手術(shù)造成了巨大沖擊，被譽(yù)為外科手術(shù)的“第二次革命”。 廣泛應(yīng)用于普通外科、泌尿外科、婦科、胸外科等。,2,,標(biāo)準(zhǔn)腔鏡手術(shù)最大的缺點就是其術(shù)野為平面圖像，手術(shù)醫(yī)師只能根據(jù)腔鏡的移動、解剖結(jié)構(gòu)的大小、紋理梯度

2、、線條透視、離焦模糊等心理感知因素判斷景深。 3D 腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展克服了上述弊端。在3D腹腔鏡下，手術(shù)視野更清晰，解剖層次更明顯，操作更簡便，大大提高了腔鏡手術(shù)的可操作性和安全性。,3,1.發(fā)展?fàn)顩r,生理條件下，立體視覺的實現(xiàn)源于雙目視差。首先，雙眼均向感興趣的物體聚焦；其次，大腦將左、右眼圖像相似部分進(jìn)行匹配并產(chǎn)生視差信息；最后，基于視差信息，左、右眼圖像融合為一張 3D 圖像。,4,,5,第一代 3D 腹腔鏡,第一代 3

3、D 腹腔鏡于 1991 年開始應(yīng)用于動物實驗，1992 年進(jìn)入臨床，應(yīng)用于膽囊切除術(shù)。當(dāng)時的 3D 系統(tǒng)通過將兩組不同的圖片以毫秒級間隔分別呈現(xiàn)給左右眼來實現(xiàn)立體視覺，其頻率為 50 ～60 Hz，醫(yī)師需佩戴沉重的頭套式顯示器來實現(xiàn) 3D效果。,6,第一代 3D 腹腔鏡缺點,(1)視角變化時視差不明顯;(2)放大倍數(shù)隨距離變化而改變;(3)有效立體范圍小;(4)圖像暗分辨率低;(5)術(shù)者易出現(xiàn)眩暈、視疲勞、惡心等。,7,第二代

4、3D 腹腔鏡,8,,,9,2.主要優(yōu)勢,第一代 3D 腹腔鏡系統(tǒng)由于技術(shù)不成熟、圖像質(zhì)量差，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡相比并沒有太多優(yōu)勢。Mc-Dougall (杜格爾)等招募了 22 名經(jīng)驗豐富的泌尿外科和婦科醫(yī)師，通過在 3D 和 2D 腹腔鏡下給活體豬行腎臟切除術(shù)和膀胱頸懸吊術(shù)，以評估兩種腔鏡系統(tǒng)的效果。 Hanna (漢納) 等比較了兩種腹腔鏡系統(tǒng)在膽囊切除術(shù)中的效果，發(fā)現(xiàn)兩種腹腔鏡系統(tǒng)下手術(shù)時間與操作失誤率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 隨

5、著光學(xué)系統(tǒng)的改進(jìn)和數(shù)字高清信號系統(tǒng)的出現(xiàn)，第二代 3D 腹腔鏡的圖像質(zhì)量顯著提高，在微創(chuàng)手術(shù)中凸顯出其優(yōu)勢。,10,第二代3D腹腔鏡優(yōu)勢,1、應(yīng)用3D腹腔鏡系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作能獲得更明顯的視野縱深感和更強(qiáng)的空間定位性，從而在一些重要血管的分離裸化和淋巴結(jié)清掃等過程中，達(dá)到更加精準(zhǔn)的效果；2、腹腔鏡下進(jìn)行離斷標(biāo)本或判斷距離時，3D腹腔鏡因其具有充分的立體視野，對切緣或操作距離的把握可能更為精確；,11,第二代3D腹腔鏡優(yōu)勢,3、在腹腔鏡下

6、完成一些精細(xì)定向操作，如腹腔鏡下的手工縫合操作、精細(xì)吻合操作以及消化道重建時，立體視野的優(yōu)勢更為明顯，對縫合時持針器械的換手操作、持針器打結(jié)時的三維立體判斷都有非常重要的幫助；4、3D腹腔鏡由于更接近立體真實的視覺，因此，在手術(shù)中操作更便利，發(fā)生操作錯誤更少，即使是無腹腔鏡經(jīng)驗者亦感覺到更易掌握，學(xué)習(xí)曲線可能更短，更易為無腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗者接受。,12,3.臨床應(yīng)用,3D 腹腔鏡系統(tǒng)幾乎適用于各科微創(chuàng)手術(shù)，其中在泌尿外科、普通外科、婦科

7、和胸外科中應(yīng)用較為廣泛，得到了術(shù)者的一致認(rèn)可和重視.,13,3．1.在泌尿外科的應(yīng)用,李漢忠等應(yīng)用 3D 腹腔鏡完成了腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎囊腫去頂減壓術(shù)、根治性腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂輸尿管成形術(shù)、根治前列腺切除術(shù)和全膀胱切除術(shù)共 62 例，發(fā)現(xiàn) 3D 腹腔鏡可降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間。,14,,Ay-kan 等在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，3D 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)與 2D 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)相比，尿道膀胱吻合時間及手術(shù)總時間顯著縮

8、短，術(shù)中出血量顯著減少;此外，早期恢復(fù)排尿控制的患者顯著增多，提示 3D 腹腔鏡在前列腺癌根治術(shù)中具有顯著優(yōu)勢。,15,3．2.在普通外科的應(yīng)用,范應(yīng)芳等報道，在 3D腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中，下腹部諸臟器前后縱深感明顯，肝臟下緣、膽囊、肝總管等均可立體顯現(xiàn)，解剖更清晰，操作更精準(zhǔn)。 Bilgen ( 比爾根)等對 3D 腹腔鏡與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，3D 腹腔鏡組手術(shù)時間顯著縮短，且術(shù)者認(rèn)為在3D 腹腔鏡下尋

9、找解剖結(jié)構(gòu)更加簡便、安全。,16,胃手術(shù),3D腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對腹腔鏡下解剖層面的立體辨識和腹腔鏡下手工吻合的精細(xì)操作。如清掃No.6淋巴結(jié)時，對幽門下區(qū)域的解剖，如橫結(jié)腸系膜前葉、胰頸、胰頭以及融合筋膜間隙有立體的辨識，可更容易地剝離橫結(jié)腸系膜前葉，打開融合筋膜間隙，完成自胰腺下緣向胰腺上緣“爬山”清掃淋巴結(jié)和根部處理血管的過程。清掃No.5、12a淋巴結(jié)根部，處理胃右動脈時，顯露胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝固有動

10、脈，根部處理胃右動脈時，對血管解剖的空間走向和各血管關(guān)系之判斷也更為精確。,17,結(jié)腸手術(shù),無論左半結(jié)腸或右半結(jié)腸手術(shù)，越來越強(qiáng)調(diào)從Toldts間隙、Gerota間隙、胰前間隙、胰十二指腸前間隙的辨認(rèn)和解剖，達(dá)到最精確的解剖學(xué)分離。2D腹腔鏡下要分辨間隙難度雖然較開放手術(shù)有所降低，但還是需要術(shù)者具備有牢固的解剖學(xué)知識和豐富的手術(shù)經(jīng)驗，才能在手術(shù)中準(zhǔn)確行走在間隙之間。而3D腹腔鏡下，各個間隙的筋膜組織和不同脂肪結(jié)構(gòu)差別顯現(xiàn)明顯，極容易

11、辨認(rèn)，發(fā)生間隙層次判斷錯誤的概率降低，手術(shù)進(jìn)程也會順利許多。,18,直腸手術(shù),在低位直腸癌手術(shù)過程中，普通2D腹腔鏡如鏡頭距離過遠(yuǎn)，術(shù)者無法看清并辨別解剖關(guān)系，如鏡頭距離過近，則易因超聲刀產(chǎn)生的煙霧而模糊，須反復(fù)擦拭鏡子致手術(shù)時間延長，這一劣勢在腫瘤較大的低位直腸癌病人尤其是骨盆狹窄的肥胖病人中尤為突出。部分3D腹腔鏡的鏡頭為可旋轉(zhuǎn)型，這對于直腸癌尤為方便。清掃腸系膜下動脈根部時可略微調(diào)整角度達(dá)到普通2D腹腔鏡30?的視覺效果。,19

12、,胰腺手術(shù),由于胰腺解剖位置較深、周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血管供應(yīng)豐富、解剖層面繁多、吻合重建技術(shù)困難等原因，腹腔鏡應(yīng)用在胰腺外科技術(shù)難度相對較高。3D腹腔鏡在大血管的精準(zhǔn)分離中具有特別重要的臨床意義。3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)行腹腔鏡下的胰腸吻合、膽腸吻合等，大大縮短腔鏡下縫合和吻合口重建的手術(shù)時間和學(xué)習(xí)曲線，是高質(zhì)量消化道重建的重要保證。,20,3．3.在婦科的應(yīng)用,姚健等應(yīng)用 3D 腹腔鏡完成了子宮全切 4 例，子宮次全切除、附件囊腫剝除各1

13、例，子宮、附件全切 + 盆腔淋巴結(jié)清掃 2 例，結(jié)果顯示 3D 腹腔鏡在手術(shù)時間及出血量等方面與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡相近。Tuschy 等應(yīng)用 3D 腹腔鏡進(jìn)行了30 例子宮次全切除術(shù)，7 例子宮全切術(shù)，7 例雙側(cè)附件切除術(shù)，14 例子宮肌瘤切除術(shù)和 2 例診斷性腹腔鏡檢查術(shù)，發(fā)現(xiàn) 3D 技術(shù)可以提高術(shù)者手眼協(xié)調(diào)性，使解剖更加精細(xì)、縫合更加快捷。,21,,總之，第二代 3D 腹腔鏡系統(tǒng)作為標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡與 達(dá)芬奇 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的過渡產(chǎn)品，在手術(shù)操作