iga腎病診治現(xiàn)狀課件

1、IgA腎病的診治現(xiàn)狀,（根據(jù)KDIGO 2012）福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腎內科 蔡志根,定義,IgA腎?。?Berger’s?。?，全稱“系膜增生性IgA腎病”，是一項免疫病理描述性的診斷概念。特點：系膜區(qū)及毛細血管袢有以IgA或IgA為主的免疫復合物沉積。,病因分類,原發(fā)性IgA腎病繼發(fā)性IgA腎病家族性IgA腎病,繼發(fā)性IgA腎病,,,IgA腎病的發(fā)病機制,多種因素參與IgA腎病的發(fā)生發(fā)展。IgA1分子的糖基化異常造

2、成IgA1易于自身聚集→始動因素多聚IgA1在腎小球系膜區(qū)沉積，觸發(fā)炎癥反應，引起IgA腎病的發(fā)生和發(fā)展。IgA1分子結構異常使肝臟清除減少遺傳因素,IgA腎病發(fā)病機制，IgA免疫異常導致系膜IgA沉積和損傷,粘膜免疫系統(tǒng)pIgA1產生↓ IgA1對粘膜免↓疫反應,骨髓pIgA1產生↑ pIgA1對系統(tǒng)↑免疫反應,循環(huán)mIgA1↑ pIgA1↑ IgA類風濕因子↑ IgA 1 O-糖化異?！?腎臟pIgA1沉積

3、±IgG/補體沉積,肝臟清除IgA1受損,系膜細胞增殖,系膜基質擴張↓ 硬化,,,,,,,,,,,,,腎活檢病例的選擇,早期診斷、早期治療，維護正常穩(wěn)定的腎功能發(fā)作性肉眼和/或鏡下血尿，血清IgA升高，擬診IgA腎病，應及時行腎活檢以明確診斷歐美多主張：持續(xù)性尿蛋白＞1g/24 h國內多主張：持續(xù)性尿蛋白＞0.5g/24 h伴鏡下血尿,IgA腎病的診斷,主要取決于腎臟免疫病理光鏡：表現(xiàn)多樣，幾乎包括各種原發(fā)性腎小

4、球腎炎的病理表現(xiàn)，常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎診斷標志 免疫熒光：可見IgA或以IgA為主的免疫復合物顆粒樣沉積于系膜區(qū)電鏡：系膜區(qū)為主的電子致密物沉積,Hass分型系統(tǒng),1997年Hass M 改進Lee 分級系統(tǒng) AJKD 1997;29(6):829-42.,IgA腎病牛津分型,Glomerular “pattern”: 系膜細胞增殖 in > or 50% (T

5、0/1/2)In addition: 小球數(shù)量 毛細血管內增殖 - % 細胞/纖維新月體 - % 壞死- % 全球硬化 - %,IgA腎病的治療,IgA腎病是一種嚴重的腎小球疾病IgA腎病病理改變多樣、病情輕重懸殊，迄今尚無統(tǒng)一、特效的治療方案迄今沒有對照試驗比較不同療法

6、,評估腎臟病進展的風險 ——指南1,建議全部病例在診斷時和隨訪期間觀察蛋白尿、血壓和eGFR以評估腎病進展的風險（未分等級）建議觀察病理特征以評估預后（未分等級）建議評估經(jīng)腎活檢證實為IgA腎病的患者是否存在繼發(fā)性原因。,蛋白尿是決定IgA腎病預后的關鍵因素,Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177,蛋白尿[g

7、/d]6個月測定的均值,降蛋白尿治療 ——指南2.1+2.2,建議給蛋白尿>1g/d的患者長期服用ACEI或ARB（1B）如蛋白尿0.5~1g/d（兒童蛋白尿0.5~1g/1.73㎡），建議使用ACEI或ARB治療（2D） 蛋白尿<1g/d者建議規(guī)律隨訪,降高血壓治療 —指南2.3+2.4,蛋白尿1g/d者，血壓的靶目標值<125/

8、75mmHg；建議在能夠耐受的范圍內逐步增加ACEI/ARB的劑量，以使蛋白尿降至<1g/d (2C),糖皮質激素治療 —指南3.1,建議對采用3~6個月合理的支持療法（包括ACEI或ARB和控制血壓）后蛋白尿仍持續(xù)≥1g/d，GFR＞50ml/min的患者給予為期6個月的皮質激素治療（2B）,IgA腎病激素治療10年腎臟存活率情況,Pozzi C, et al. J Am Soc Nephro

9、l 2004, 15: 157,免疫抑制劑治療 —指南4.1,建議在某些高危IgA腎病患（GFR<50ml/min, 腎功能惡化，明顯的蛋白尿，但無晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化抗高血壓和抗蛋白尿治療后，采用皮質激素加環(huán)磷酰胺（繼以硫唑嘌呤）治療（2D）。,免疫抑制試劑 —指南4.2~4.4,對于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月體

10、型IgA腎病伴快速GFR惡化，不建議用免疫抑制治療（2C）對這些患者建議持續(xù)應用抗蛋白尿和抗高血壓治療（2B）不推薦用環(huán)孢素A或驍悉治療IgA腎病,10.5：其他治療,建議使用魚油（2D）,不建議切除扁桃體（2C）,不建議使用抗血小板藥物（2C）,非典型IgA腎病的治療,微小病變伴有腎小球IgA沉積對表現(xiàn)為腎病綜合征、病理學改變?yōu)槲⑿〔∽儼槟I小球IgA沉積的患者建議按微小病變進行治療（2B）新月體型IgA腎病對IgA腎病伴快速

11、進展的新月體形成患者，建議按ANCA血管炎的治療，采用皮質激素和CTX（2D）,新月體性IgA腎?。ㄐ略麦w>50%）,非典型IgA腎病—急性腎損傷伴肉眼血尿,發(fā)作性肉眼血尿常與粘膜感染（通常是上呼吸道感染）并存，是典型的IgA腎病表現(xiàn)肉眼血尿通常在數(shù)天后自發(fā)緩解，但一些患者會持續(xù)數(shù)周在肉眼血尿發(fā)作期間，急性腎損傷很少見，但卻可以是IgA腎病首發(fā)表現(xiàn),Gutiérrez E, et al.Clin J Am Soc N

12、ephrol 2: 51-57, 2007.Praga M, et al.Kidney Int 1985; 28: 69-74.,非典型IgA腎病—急性腎損傷伴肉眼血尿,在IgA腎病急性腎損傷伴隨肉眼血尿發(fā)作的腎穿刺病理中，急性腎小管壞死和小管內紅細胞管型是最常見的病理結果在肉眼血尿消失后腎功能通常（但不都是）可完全恢復。肉眼血尿持續(xù)時間超過10天提示會出現(xiàn)持續(xù)腎功能損害腎穿刺能提供一些線索，如小管損傷和紅細胞管型堵塞小管，并與新

13、月體腎炎或其他急性腎損傷的病因相鑒別。,Gutiérrez E, et al.Clin J Am Soc Nephrol 2: 51-57, 2007.,非典型IgA腎病的治療,伴有肉眼血尿的急性腎損傷對伴有肉眼血尿的急性腎損傷患者，在腎功能損傷開始后至少5天腎功能無改善者，應進行腎活組織檢查（未分等級）IgA腎病在肉眼血尿發(fā)作時進行腎活檢顯示僅有急性腎小管壞死和小管內紅細胞管型者，建議給予支持療法（2C）,非典型IgA腎