IgA腎病的臨床回顧性分析.pdf

1、本文分兩個部分進行探討。
　　第一部分 IgA腎病合并抗中性粒細胞胞漿抗體臨床分析
　　目的:
　　IgA腎病(IgA nephropathy，IgAN)是全世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，同時也是引起終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)主要原因之一。IgAN的臨床變異很大，可表現(xiàn)為反復發(fā)作性的肉眼血尿、孤立性血尿和無癥狀血尿、蛋白尿，還可合并水腫、高血壓、腎功能減退等。腎臟病

2、理表現(xiàn)也多種多樣，從系膜增生到嚴重新月體形成以及腎小球硬化，其主要病理特征為免疫球蛋白IgA在腎小球系膜區(qū)和（或）腎小球毛細血管袢沉積。
　　抗中性粒細胞胞漿抗體(Anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA)主要靶抗原包括髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)和蛋白酶3(proteinase3，PR3)，是診斷抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎(ANCA-associated

3、 vasculitis，AAV)的特異性血清學標志。AAV通常累及腎臟，可導致急性腎功能衰竭，病理表現(xiàn)為寡免疫壞死性新月體腎炎。寡免疫壞死性新月體腎炎以腎小球新月體形成、血管袢纖維素樣壞死及系膜區(qū)無或少免疫復合物沉積為主要特征。
　　而以新月體腎小球腎炎為表現(xiàn)的IgAN與ANCA相關性新月體腎炎不同，其系膜區(qū)有大量免疫球蛋白IgA沉積，同時可伴隨IgG，IgM和補體C3等沉積。近年來，研究報道ANCA不僅可出現(xiàn)在AAV患者血清中，

4、還可出現(xiàn)在其他疾病如膜性腎病、狼瘡性腎炎和IgAN患者體內(nèi)。既往研究報道，IgA腎病患者合并血清ANCA陽性時，臨床上表現(xiàn)為急性腎功能衰竭和大量蛋白尿，病理表現(xiàn)為腎小球新月體形成，部分患者尚有肺部浸潤、咯血和鼻竇炎等腎外血管炎表現(xiàn)。提示IgAN一旦合并ANCA，需要采取積極的免疫治療。然而，O'Donoghue等報道的IgAN合并血清ANCA陽性患者，臨床上表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭，腎臟病理并無新月體形成。由此可見，ANCA在IgAN患者新

5、月體形成和纖維素樣壞死中的作用目前尚不明確。本研究回顧性分析了我院14例IgAN合并血清ANCA陽性患者的臨床病理資料，進一步探討IgAN合并ANCA時的臨床意義，為選擇恰當?shù)闹委煼桨柑峁┮罁?jù)。
　　方法:
　　回顧性分析2011年11月至2013年11月在我院腎內(nèi)科經(jīng)穿刺活檢確診為IgAN的患者787例，通過IgAN的Lee氏分級評價患者病理改變程度。采用歐蒙印跡法和粒細胞馬賽克間接免疫熒光法檢測血清ANCA，其中14例I

6、gAN患者合并血清ANCA陽性。進一步分析14例IgAN患者合并血清ANCA陽性的臨床表現(xiàn)和腎臟病理特點。
　　結果:
　　1.787例IgAN者中，血清ANCA陽性率約為2％。
　　2.14例IgAN合并血清ANCA患者中，4例男性，11例女性，年齡44.4±12.7歲。12例MPO-ANCA/P-ANCA陽性，2例PR3-ANCA/C-ANCA陽性。
　　3.14例IgAN合并血清ANCA患者中，3例患者出現(xiàn)

7、腎小球新月體形成（平均占腎小球總數(shù)比例為56％），伴嚴重臨床表現(xiàn)如大量蛋白尿（平均24h小時蛋白尿3.8 g/d）、血尿和急性腎功能衰竭（血肌酐4.5±3.7 mg/dl）。另11例患者腎小球無新月體形成，伴不同程度蛋白尿(24h小時蛋白尿2.4±2.4 g/d)、血尿、血肌酐水平(血肌酐1.4±1.5mg/dl)。
　　4.14例IgAN合并血清ANCA患者中，4例患者失訪，另10例患者平均隨訪時間14.0±11.2月。3例新月

8、體患者接受糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療，1例患者活檢時已接受透析治療且藥物治療后仍需要長期透析，1例患者死于急性心力衰竭，1例患者接受藥物治療后腎功能改善。7例無新月體形成的患者接受糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、腎素-血管經(jīng)張素系統(tǒng)(Renin-angiotensin system，RAS)阻斷劑和/或傳統(tǒng)中藥治療，6例患者腎功能穩(wěn)定或改善，1例患者進展至ESRD并接受透析治療。
　　結論:
　　1.并非所有的ANCA均可導致IgAN病

9、理損傷。
　　2.當IgAN合并ANCA陽性的預后不良患者，可能是AAV與IgAN重疊。
　　3.IgAN患者合并血清ANCA時，鑒別ANCA是否具有致病性結合腎臟病理特征，對是否采取更為積極的治療方案具有指導意義。
　　第二部分 左腎靜脈壓迫綜合征合并IgA腎病的臨床分析
　　目的:
　　左腎靜脈壓迫綜合征[left renal vein(LRV) entrapment syndrome，LRVES]又稱

10、胡桃夾綜合征(Nutcracker syndrome，NCS)，是指LRV受到腹主動脈和腸系膜上動脈的機械性擠壓后，引起以血尿、蛋白尿、疼痛或性腺靜脈綜合征、精索靜脈曲張等為臨床表現(xiàn)的疾病。LRVES的發(fā)病率目前尚不清楚，多見于體型瘦長的兒童和青少年，并以男性患者居多。LRVES被認為是一種良性疾病，通常不會發(fā)展到尿毒癥，在患者能耐受臨床癥狀的情況下，一般不需要采取特殊治療，只需要定期隨訪。
　　IgA腎病（IgA nephrop

11、athy，IgAN）是全世界范圍內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，尤其在亞洲人群中發(fā)病率最高，大約為30-45％，目前已成為導致終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)最主要的原因之一。IgAN主要是以免疫球蛋白IgA為主可伴有IgG、IgM和（或）補體C3在腎小球系膜區(qū)和/或毛細血管袢沉積為主要免疫病理特征。IgAN的發(fā)病常與上呼吸道感染相關，臨床上以反復發(fā)作的血尿、蛋白尿伴或不伴高血壓為主要特點。KDIG

12、O指南建議當IgAN患者表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、腎功能惡化和腎小球新月體形成時需接受治療以降低尿蛋白和延緩疾病進展。
　　近年來，隨著影像學技術和腎活檢術的發(fā)展，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)LRVES可合并腎小球疾病，其腎臟病理表現(xiàn)主要為IgAN。LRVES與IgAN患者均可以肉眼或鏡下血尿、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，易誤診漏診。
　　關于LRVES合并IgAN患者報道較少，目前對其認識尚欠缺。因此，我們回顧性分析我院LRVES合并IgAN的

13、6例患者的臨床病理資料，并對其特點進行進一步分析，以指導今后進行合理的治療。
　　方法:
　　LRVES由左腎靜脈彩色多普勒診斷，IgAN經(jīng)腎臟穿刺活檢確診，并采用IgAN的Lee氏分級評價患者病理改變程度。回顧性分析2012年1月至2014年1月我院腎內(nèi)科確診為LRVES合并IgAN患者6例臨床表現(xiàn)和腎臟病理特點。
　　結果:
　　1.6例LRVES合并IgAN患者中，患者均為男性，年齡16.5±4.3歲，體質(zhì)

14、量指數(shù)(body mass index, BMI)為17.8±1.3 kg/m2。
　　2.6例LRVES合并IgAN患者中，以血尿、蛋白尿、腰痛為主要臨床表現(xiàn)。病理級別為LeeⅠ～LeeⅢ級，1例患者為LeeⅠ級，4例患者為LeeⅡ級，1例患者為LeeⅢ級。
　　結論:
　　1.對持續(xù)存在的蛋白尿、血尿、異常紅細胞比例較高的LRVES患者應考慮合并IgAN可能，應及早行腎活檢明確診斷。
　　2.對于BMI偏低的