藥物不良事件rca

1、藥物不良事件根本原因分析與質(zhì)量改進(jìn),報(bào)告單位：醫(yī)務(wù)處報(bào)告時(shí)間：,項(xiàng)目簡介,事件類型：藥物不良事件冠狀動脈CT造影劑過敏性休克發(fā)生時(shí)間：發(fā)生地點(diǎn)：放射科小組活動次數(shù)：6次,RCA小組,組長：主要成員： 醫(yī)務(wù)部： 放射科： 藥劑科： 急診科： 麻醉科： 內(nèi)科：,一、事件詳細(xì)描述,一、事件詳細(xì)描述,根本原因分析

2、,實(shí)施方案,,,組織心肺復(fù)蘇培訓(xùn)與考試造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核,全院應(yīng)急演練急救車備藥月查患者充分告知抽查,總結(jié)實(shí)施情況持續(xù)改進(jìn)目標(biāo),,,,制定院內(nèi)急救預(yù)案完善造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理,實(shí)施進(jìn)度計(jì)劃表,參加部門：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息部、急診科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、外科、麻醉科、車隊(duì)、檢驗(yàn)科測試目的：應(yīng)急反應(yīng)能力和時(shí)間時(shí)間： 一、12啟動緊急呼叫號碼XXX，通知參加科室，到急診科搶救。二、1

3、2：10集合完畢。三、存在問題：內(nèi):科遲到5分鐘；廣電中心傳呼效率有待提高。,應(yīng)急演練考核記錄,小 結(jié),項(xiàng)目選擇：發(fā)生藥物不良事件資料收集：調(diào)查事件經(jīng)過、收集原始記錄（患者告知書、放射科用藥記錄、急診搶救記錄）分析原因：魚骨圖改進(jìn)措施及效果：修訂和完善規(guī)章制度：院內(nèi)急救預(yù)案、造影劑不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、冠脈CT風(fēng)險(xiǎn)告知書實(shí)施全院急救車備藥標(biāo)準(zhǔn)化管理培訓(xùn)與考核：心肺復(fù)蘇、造影劑不良反應(yīng)急救、全院應(yīng)急演練存在問題與持續(xù)質(zhì)