上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院新華兒童兒童醫(yī)學(xué)中心兒科學(xué)之化膿性腦膜炎的診治進展

1、化膿性腦膜炎的診治進展,上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院陸燕芬,,化膿性腦膜炎(purulent meningitis)是小兒時期常見的神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，可由各種化膿性細(xì)菌引起，嬰幼兒多見 小兒細(xì)菌性腦膜炎的病死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率仍然高達(dá)5%~10%和15%~20% (在新生兒及小嬰兒可達(dá)30%),病原菌,80年代以肺炎雙球菌、表皮葡萄球菌及甲型鏈球菌為主 90年代以金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌及流感嗜血桿菌為主

2、 藥敏試驗: 90年代耐青霉素類的細(xì)菌已有所增加 病死率與后遺癥發(fā)生率仍較高,臨床表現(xiàn),高熱、頭痛、精神萎靡，小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、雙目凝視等 新生兒腦膜炎表現(xiàn)，體溫可高可低、拒食、吐奶、尖叫、凝視、驚厥,臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)： ①腦膜刺激征 ②顱內(nèi)壓增高征 ③驚厥 ④部分患兒出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、VI、Ⅶ、Ⅷ對顱神經(jīng)受損或肢體癱瘓癥狀,化腦并發(fā)癥,1.硬腦膜下積液,硬腦膜下腔的液體超過2ml 蛋白定量在0.4

3、g/L以上 紅細(xì)胞在100萬×106/L以下,2. 腦疝,急性彌漫性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高為常見合并癥，如程度嚴(yán)重，進展急速，則可發(fā)生顳葉鉤回疝或枕骨大孔疝,3. 腦室炎,① 腦室液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片獲陽性結(jié)果，且多與腰椎穿刺液檢查結(jié)果一致 ② 腦室液白細(xì)胞數(shù)≥50×106/L，多核細(xì)胞為主 ③ 腦室液糖＜300mg/L或蛋白定量＞400mg/L ④ 腦室液炎性改變（如細(xì)胞數(shù)增多、蛋白升高、糖量降

4、低）較腰穿腦脊液改變明顯 4項指標(biāo)，第一項單獨存在，即可作為確診條件 第二項應(yīng)再加上第3、4項中之一項始可確診,4.腦積水,膿性滲出物堵塞狹小孔道或發(fā)生粘連而引起腦脊液循環(huán)障礙，產(chǎn)生腦積水 引起梗阻性腦積水的原因： 粘連性蛛網(wǎng)膜炎阻礙腦脊液循環(huán) 腦室膜炎形成粘連,5.抗利尿激素分泌異常綜合癥syndrome of inappropriate secretion of antidi-uretic hormone,嘔

5、吐、不進飲食等原因可引起水、電解質(zhì)紊亂 腦性低鈉血癥：出現(xiàn)嗜睡、驚厥、昏迷、浮腫、全身軟弱無力、四肢肌張力低下、尿少等癥狀 其發(fā)生原理與感染影響腦垂體后葉，使抗利尿激素分泌過多導(dǎo)致水潴留有關(guān),其他,顱神經(jīng)受損肢體癱瘓腦膿腫顱內(nèi)動脈炎繼發(fā)性癲癇發(fā)作DIC、休克中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生,輔助檢查,血象  白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯 增加血培養(yǎng) 咽拭培養(yǎng) 瘀點涂片

6、  流腦患兒皮膚瘀點涂片腦脊液 常規(guī)/生化/涂片/培養(yǎng)/細(xì)胞學(xué)檢測,腦脊液抗原檢測,（1） 對流免疫電泳 (coumter-immunoec trophoresis,CIE)此法系以已知抗體（特定的抗血清）檢測腦脊液中的抗原（如可溶性莢膜多糖。特異性高 常用作流腦快速診斷，也用以檢查流感桿菌、肺炎鏈球菌等 陽性率可達(dá)70%～80%,腦脊液抗原檢測,（2）ELISA法：對腦膜炎雙球菌與流感桿菌檢測結(jié)果與用CIE方

7、法所測結(jié)果相似。但對肺炎鏈球菌敏感性較差。此法較CIE敏感，但有假陽性可能（3）用熒光素標(biāo)記已知抗體，再加入待檢抗原（如腦脊液、血液標(biāo)本），然后用熒光顯微鏡 觀察抗原抗體反應(yīng)（4）酶聯(lián)免疫吸附試驗（5）鱟蛛溶解物試驗,其他,腦脊液免疫球蛋白LDHCK 腫瘤壞死因子白介素神經(jīng)元烯醇化酶,治療,一般治療：補液，控制液量，維持水電解質(zhì)平衡減輕腦水腫/降顱壓：甘露醇 抗生素治療原則：早期、足量、療程足 停藥指征：

8、完成療程時癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)少于20×106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及定量恢復(fù)正常,腦室炎治療,腦室液中抗生素濃度不易達(dá)到最小抑菌濃度的50倍，對并發(fā)腦室膜炎病兒采用： 靜脈注射 鞘內(nèi)注射對顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒采用： 側(cè)腦室穿刺注藥， 控制性腦脊液引流減壓,硬膜下積液治療,硬膜下積膿時應(yīng)穿刺放液每日或隔日穿刺1次每次放液量，每側(cè)以少于30ml，兩側(cè)總量一般不超過60ml1～2周后

9、酌情延長穿刺間隔時間，減少穿刺次數(shù)，直到癥狀消失 有硬膜下積膿時，可進行局部沖洗，并注入抗生素及地塞米松,急性細(xì)菌性腦膜炎時腦水腫的發(fā)生機制（一）,原發(fā)機制:腦膜炎癥 在急性細(xì)菌性腦膜炎的炎癥區(qū)域,常有血腦屏障(BBB)受損傷,BBB通透性增加,血漿外滲而導(dǎo)致血管源性腦水腫 細(xì)菌與其毒素及其機體內(nèi)源性的損傷因素對神經(jīng)細(xì)胞損傷,導(dǎo)致細(xì)胞鈉泵功能的損害而致細(xì)胞毒性腦水腫,化腦時腦水腫的發(fā)生機制（二）,在BBB正常部位腦水腫的產(chǎn)生

10、主要由血管內(nèi)外滲透濃度差改變引起在BBB破壞處腦水腫的產(chǎn)生主要是由腦毛細(xì)血管內(nèi)外靜水壓差所致給予高張鹽溶液或甘露醇,雖可降低腦水含量,但腦水含量的降低主要發(fā)生于BBB正常的區(qū)域,而在BBB破壞區(qū)域則腦水含量幾乎沒有變化。腦膜炎時由于顱內(nèi)高壓引起腦灌注壓降低,常有繼發(fā)性腦缺血的存在,產(chǎn)生缺血缺氧性損傷,進一步加重腦水腫。,Feigin等1977年報道124例急性細(xì)菌性腦膜炎患兒在入院時60%左右合并SIADH,在住院過程中又增加28

11、%,患兒血清ADH濃度明顯高于發(fā)熱對照組與正常組由于ADH的分泌增多,使尿量減少,水潴留,產(chǎn)生稀釋性的低鈉血癥因此,認(rèn)為SIADH是導(dǎo)致急性細(xì)菌性腦膜炎低鈉血癥的重要原因把限制液體入量作為急性細(xì)菌性腦膜炎的傳統(tǒng)液體療法,,近10年來的臨床與實驗研究發(fā)現(xiàn)限制液體入量并未改善急性細(xì)菌性腦膜炎的預(yù)后甚至可因低血容量發(fā)生使腦組織缺血缺氧而維持正常需要的液體量,也并未加重腦水腫,腦耗鹽綜合征(cerebral salt wasting

12、 syndrome,CSW),文獻報道許多蛛網(wǎng)膜下腔出血等急性腦病患者存在尿鈉排出增多和低鈉血癥,稱之為 CSW 。CSW常發(fā)生于小兒顱腔手術(shù)之后,亦可發(fā)生于腦膜炎患兒。,腦耗鹽綜合征(CSW),急性細(xì)菌性腦膜炎患者的尿鈉明顯高于血鈉,并出現(xiàn)細(xì)胞外液減少和低鈉血癥,而血鉀常正常甚至增高。CSW時因尿鈉的丟失大于水的丟失,尿滲透濃度常高于血漿,體內(nèi)總鈉減少,血漿滲透濃度降低,出現(xiàn)低滲性脫水現(xiàn)象。,CSW的產(chǎn)生機制,CSW的產(chǎn)生機制并不

13、完全清楚心房鈉尿肽(atrial natriureticpeptide,ANP)與腦鈉尿肽(brain natriuretic peptide,BNP)大量分泌導(dǎo)致腎排水、排鈉增加產(chǎn)生低鈉血癥與脫水,二者區(qū)別,CSW發(fā)生的低鈉與SIADH不同SIADH所致的低鈉是由于水潴留導(dǎo)致的稀釋性的低鈉, 體內(nèi)總的鈉含量并不少SIADH的治療需要限水CSW的治療則需要補液與補鈉,不能限水限鈉,急性細(xì)菌性腦膜炎液體治療,目前認(rèn)為在急性細(xì)