化膿性腦膜炎修改

1、化膿性腦膜炎,化膿性腦膜炎,內(nèi)蒙古婦幼保健醫(yī)院兒科,張慧萍,一、概述,化膿性腦膜炎是小兒時(shí)期常見(jiàn)的由化膿菌引起的中樞NS急性感染性疾病，臨床上以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺征、意識(shí)改變及腦脊液化膿性改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，以嬰幼兒發(fā)病居多，死亡率高，NS后遺癥多。,二、病因,1、病原體12歲：腦膜炎雙球菌及肺炎鏈球菌為主。,肺 炎 球 菌,取自血培養(yǎng)的涂片可見(jiàn)嗜血性流感桿菌,腦膜炎球菌,2、機(jī)體的免疫與解剖缺陷①IgG、IgM、補(bǔ)體、脾功

2、能異常、長(zhǎng)期使用激素等。②解剖異常。,3.入侵途徑,(1)血流:最常見(jiàn)的途徑。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道粘膜或臍部也常是感染的侵入門戶。(2)鄰近組織器官感染：如中耳炎、乳突炎等，擴(kuò)散波及腦膜。(3)與顱腔存在直接通道：如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出，細(xì)菌可因此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。,三、發(fā)病機(jī)制,鄰近組織感染灶先天畸形 顱腦外傷及手術(shù),,呼吸道、皮膚粘膜、臍部、消化道,血液,血腦屏障,腦膜,腦膜炎

3、腦實(shí)質(zhì)炎顱神經(jīng)炎腦室膜炎,,,,,,四、病理,腦膜炎癥 軟腦膜 蛛網(wǎng)膜化膿性炎癥腦膜腦炎 腦膜 腦實(shí)質(zhì)炎癥腦室膜炎 腦室內(nèi)膜炎癥顱神經(jīng) 顱神經(jīng)損害，如聽(tīng)神經(jīng)等腦積水 炎癥粘連 腦脊液循環(huán)受阻或 吸收障礙,五、臨床表現(xiàn),（一）、發(fā)病1、驟發(fā)起?。貉杆俪尸F(xiàn)進(jìn)行性休克，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、意識(shí)障礙和DIC等，多由腦膜炎雙球菌引起。2、亞急性起?。翰∏皵?shù)日常有上感或胃腸道癥狀，常見(jiàn)為流感

4、嗜血桿菌或肺炎鏈球菌引起。,（二）、感染中毒癥狀,主要表現(xiàn)為高熱。年長(zhǎng)兒：可有頭痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)酸痛、乏力、精神萎靡等。嬰幼兒：表現(xiàn)易激惹、不安、反應(yīng)低下。新生兒：全身感染中毒癥狀重。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)、休克、DIC 。,（三）NS表現(xiàn),①腦膜刺激征：頸抵抗、布氏征、克氏征陽(yáng)性②顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、前囟飽滿或隆起、顱縫增寬，重者呼吸循環(huán)功能障礙、昏迷、腦疝。③驚厥發(fā)作：20-30%患出現(xiàn)。④意識(shí)障礙：嗜睡、

5、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。 ⑤限局性NS體征： Ⅱ、Ⅲ、VI、Ⅶ、Ⅷ對(duì)顱N損害和肢體癱瘓。,臨床表現(xiàn)小結(jié)：,(1)年長(zhǎng)兒：表現(xiàn)典型癥狀 高熱、頭痛、嘔吐及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 頸項(xiàng)強(qiáng)直體征 腦膜剌激征 克氏征陽(yáng)性 布氏征陽(yáng)性 顱壓增高 腦疝,,,9歲女孩患腦膜炎 頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征陽(yáng)性

6、,9歲女孩患腦膜炎 克氏征陽(yáng)性,臨床表現(xiàn),（2）嬰幼兒 趨于典型 ( 顱內(nèi)壓增高 腦膜剌激征不明顯 ) 發(fā)熱、嘔吐 嗜睡、煩躁、易激惹、雙目凝視、抽搐等 體征 前囟飽滿或緊張 可有腦膜刺激征,（3）年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒：缺乏典型癥狀和體征1、體溫可高可低2、顱壓增高不明顯3、驚厥可不典型4、腦膜刺激征不明顯,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血象 WBC升高，高達(dá)20

7、-40×109／L，分類 80％為中性粒細(xì)胞。2、腦脊液檢查（抗菌素應(yīng)用前盡早采集） 腰椎穿刺,,腦脊液(CSF)正常值,腦脊液： CSF壓力↑↑，外觀混濁WBC↑>1000×106/L，分類以中性為主，Pr↑， > 1000mg/L糖↓，<1.1mmol/L，涂片可查到細(xì)菌。CSF細(xì)菌培養(yǎng)是確定致病菌最可靠的方法。,2、腦脊液檢查,涂片,①患兒有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、驚厥、血壓增高

8、等顱內(nèi)壓明顯增高表現(xiàn)；②嚴(yán)重心肺功能不全或休克；③腰穿局部皮膚感染。對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的患兒，腰穿前可先快速靜滴甘露醇降低顱內(nèi)壓，半小時(shí)后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺，以防發(fā)生腦疝。,腰穿禁忌證,3、其他檢查：①血培養(yǎng)；②皮膚瘀斑涂片；③CSF特殊檢查；抗原抗體檢測(cè)④頭顱CT,,幾種常見(jiàn)的化膿性腦膜炎的臨床特點(diǎn),七、并發(fā)癥及后遺癥,1、硬膜下積液：2ml，蛋白定量 >400 mg/L有診斷意義。頭顱B超和CT可助診,2

9、、腦室管膜炎(見(jiàn)于新生兒、小嬰兒)持續(xù)發(fā)熱、反復(fù)抽搐、呼吸衰竭腦室液培養(yǎng)細(xì)菌與腦脊液相同側(cè)腦室穿刺液細(xì)胞數(shù) ?50×106/L,中性粒細(xì)胞為主 糖定量 400mg/L頭顱B超、CT,3、腦性低鈉血癥：,炎癥累及下丘腦和腦垂體后葉，使抗利尿激素異常分泌，臨床上出現(xiàn)低鈉血癥和血漿滲透壓↓，腦水腫加重，低鈉性驚厥，意識(shí)障礙→昏迷。,4、其他并發(fā)癥及后遺癥腦積水顱神經(jīng)受損癲癇，癱瘓、智力低下,八、診斷與鑒別診斷,早期

10、診斷是治療成功與否的關(guān)鍵臨床癥狀、體征及腦脊液檢查不規(guī)則抗生素治療后,腦脊液檢查結(jié)果可不典型,鑒別診斷,病毒性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎真菌性腦膜炎,幾種常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較,九、治療原則,(一)抗生素治療1、選擇抗生素原則早期足量有效殺菌劑易通過(guò)血腦屏障療程足,2.病原菌未明確時(shí)的初始治療 選用氨芐青霉素+青霉素目前多主張選用第三代頭孢菌素： 頭孢三嗪（100mg/kg.d) 頭孢噻肟 (200mg/kg

11、.d),3.病原菌明確后的治療：參照藥敏結(jié)果選藥肺炎球菌腦膜炎 青霉素、氯霉素、三代頭孢菌素 療程4周流感桿菌腦膜炎 氨芐西林、氯霉素、三代頭孢菌素 療程2周葡萄球菌腦膜炎 耐酶青霉素、頭孢菌素、萬(wàn)古霉素 療程3－4周大腸桿菌腦膜炎 哌拉西林、氨基糖甙類、三代頭孢菌素

12、 療程4周,4．抗生素療程,對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是2～3W金黃色葡萄球菌和大腸桿菌腦膜炎應(yīng)3～4W以上。若有并發(fā)癥，還應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。,5、抗生素有效的指征： 用藥3天后，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)下降，否則更換抗生素。6、停藥指標(biāo)： 臨床癥狀消失，腦脊液正常，抗生素使用至腦脊液正常后 一周。,（二）其它治療,對(duì)癥治療降溫降顱壓 20％甘露醇、速尿止痙 魯米

13、那、安定支持治療腎上腺皮質(zhì)激素,（三）并發(fā)癥治療,1、硬膜下積液：穿刺放液、外科手術(shù)。 硬膜下積液量多時(shí)應(yīng)穿刺放液，開始每日或隔日穿刺1次。每次每側(cè)以少于30ml為宜，兩側(cè)總量一般不超過(guò)60ml ，放液時(shí)應(yīng)任其自然流出，不能抽吸。,2、腦室管膜炎 進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流，以緩解癥狀。同時(shí)，針對(duì)病原菌并結(jié)合用藥安全性，選擇適宜抗生素腦室內(nèi)注入。3、腦性低鈉血癥：適當(dāng)限制液體入量，酌情補(bǔ)充鈉鹽。,病例分析,患兒，男，11個(gè)月，因

14、發(fā)熱、嘔吐2天伴驚厥3次來(lái)院就診。入院查體：體溫39.2℃，昏睡狀，前囟1cm×1cm，略膨隆，緊張，頸抵抗，咽紅，肺呼吸音粗，心、腹未見(jiàn)異常?？耸险?、布氏征陽(yáng)性，末梢血白細(xì)胞17.2×109/L，N 72%，L 28%。（1）首先應(yīng)做何檢查？ （2）此患兒最可能的診斷是？（3）應(yīng)注意與哪些疾病鑒別？（4）治療原則是什么？,十、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià),（一）護(hù)理措施 1．高熱的護(hù)理  &

15、#160;保持病室安靜、空氣新鮮。絕對(duì)臥床休息。每4小時(shí)測(cè)體溫1次。并觀察熱型及伴隨癥狀。鼓勵(lì)患兒多飲水。必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。出汗后及時(shí)更衣，注意保暖。體溫超過(guò) 38.5oC時(shí)，及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止高熱驚厥，并記錄降溫效果。 　　2．飲食護(hù)理  保證足夠熱量攝入，按患兒熱量需要制定飲食計(jì)劃，給予高熱量、清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少量多餐，以減輕胃的地脹，防嘔吐發(fā)生。注意食物

16、的調(diào)配，增加患兒食欲。頻繁嘔吐不能進(jìn)食者，應(yīng)注意觀察嘔吐情況并靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡。監(jiān)測(cè)患兒每日熱卡攝入量，及時(shí)給予適當(dāng)調(diào)整。,3．日常生活護(hù)理 協(xié)助患兒洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。做好口腔護(hù)理，嘔吐后幫助患兒漱口，保持口腔清潔，及時(shí)清除嘔吐物，減少不良刺激。做好皮膚護(hù)理，及時(shí)清除大小便，保持臀部干燥，必要時(shí)使用氣墊等抗壓力器材，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。注意患兒安全，躁動(dòng)不安或驚厥時(shí)防墜床及舌咬傷。 4．病情

17、觀察及護(hù)理 　　(1)監(jiān)測(cè)生命體征： 若患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙、囪門、瞳孔改變、躁動(dòng)不安、頻繁嘔吐、四肢肌張力增高等驚厥先兆，提示有腦水腫、顱內(nèi)壓升高的可能。若呼吸節(jié)律不規(guī)則、瞳孔忽大忽小或兩側(cè)不等大、對(duì)光反應(yīng)遲鈍、血壓升高，應(yīng)注意腦疝及呼吸衰竭的存在。應(yīng)經(jīng)常巡視、密切觀察、詳細(xì)記錄，以便及早發(fā)現(xiàn)，給予急救處理。,(2)做好并發(fā)癥的觀察：如患兒在治療中發(fā)熱不退或退而復(fù)升，前囟飽滿、顱縫裂開、嘔吐不止、頻繁驚厥，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。

18、可作顱骨透照法、頭顱CT掃描檢查等，以期早確診，及時(shí)處理。 　　(3)做好搶救藥品及器械的準(zhǔn)備：做好氧氣、吸引器、人工呼吸機(jī)、脫水劑、呼吸興奮劑、硬腦膜下穿刺包及側(cè)腦室引流包的準(zhǔn)備。 　　(4)藥物治療的護(hù)理：了解各種用藥的使用要求及副作用。如靜脈用藥的配伍禁忌；青霉素稀釋后應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)輸完，防止破壞，影響療效；高濃度的青霉素須避免滲出血管外，防組織壞死；注意觀察氯霉素的骨髓抑制作用，定期作血象檢查；靜脈輸液速度不宜太快，以免加重腦

19、水腫；保護(hù)好血管，保證靜脈輸液通暢；記錄24小時(shí)的入水量。,5．心理護(hù)理 對(duì)患兒及家長(zhǎng)給予安慰、關(guān)心和愛(ài)護(hù)，使其接受疾病的事實(shí)，鼓勵(lì)戰(zhàn)勝疾病的信心。根據(jù)患兒及家長(zhǎng)的接受程度，介紹病情、治療護(hù)理的目的與方法，使其主動(dòng)配合。及時(shí)解除患兒不適，取得患兒及家長(zhǎng)的信任。 6．康復(fù)護(hù)理 對(duì)恢復(fù)期患兒，應(yīng)進(jìn)行功能訓(xùn)練，指導(dǎo)家屬根據(jù)不同情況給予相應(yīng)護(hù)理，以減少后遺癥的發(fā)生。,（二）護(hù)理評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)患兒生命體征