2018年化膿性腦膜炎教學(xué)

1、,化膿性腦膜炎 Purulent　Meningitis張 世 紅,講課主要內(nèi)容 ● 病因?qū)W ● 病理與發(fā)病機(jī)理 ● 臨床表現(xiàn) ● 診斷與鑒別診斷 ● 并發(fā)癥及后遺癥 ● 治療,● 由化膿性細(xì)菌引起的急性顱內(nèi)感染，病 變部位主要在腦膜（蛛網(wǎng)膜和軟腦膜）；● 臨床主要表現(xiàn)發(fā)熱、反復(fù)驚厥、意識喪 失、顱壓增高、腦膜

2、刺激征，及膿性腦脊液；● 腦膜炎常發(fā)生顱神經(jīng)損傷、腦積水、血管炎和血栓形成性靜脈炎、腦缺血、腦水腫等。腦缺血損害和抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征更進(jìn)一步加重腦水腫。顱內(nèi) 壓增高和敗血癥引起的血壓下降，腦血循環(huán)進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)?；颊叨嗨烙谀X疝、敗血癥和并發(fā)癥等。 ● 迄今病死率（5％~15％）和后遺癥發(fā)生率 高，幸存者中1/3有后遺癥；●主要發(fā)生于嬰幼兒，越年幼預(yù)后越嚴(yán)重。,對本病的幾點(diǎn)基本認(rèn)識,● 病因?qū)W

3、 ● 病理與發(fā)病機(jī)理 ● 臨床表現(xiàn) ● 診斷與鑒別診斷 ● 并發(fā)癥及后遺癥

4、 ● 治療,致病菌 主要致病菌 腦膜炎雙球菌、 肺炎雙球菌（肺炎鏈球菌）、 流感嗜血桿菌、 ● 三種菌占小兒腦膜炎2/3以上,,- 病因?qū)W -,不同年齡階段致病菌,0—2月 ： B組溶血鏈球菌，腸桿菌（大腸桿菌，克雷白桿菌），李氏單胞菌和金黃色葡萄球菌；2月

5、—4歲： 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌；大于 4歲：肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌；▲腦膜炎雙球菌腦膜炎（流腦），冬、春季好發(fā)，接種疫苗后發(fā)病率↓。,- 病因?qū)W -,特殊人群中致病菌： ● 3個(gè)月以下幼嬰、營養(yǎng)不良、免疫缺陷者 易發(fā)生大腸桿菌、葡萄球菌，甚至綠膿桿 菌等感染；,發(fā)病率高的原因：免疫力低下： 以Ig為例,屏障功能差： 如BBB 生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。,- 病因?qū)W

6、 -,病原菌入侵途徑（1） 血源性播散；（2） 鄰近感染組織直接擴(kuò)展；（3） 腦脊液與外界交通； （4） 經(jīng)靜脈逆行感染； （5） 直接經(jīng)腦脊液通路感染。,- 病因?qū)W-,★ 血源性（絕大多數(shù)）: 最常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達(dá)腦膜微血管。當(dāng)小兒免疫防御功能降低時(shí)，細(xì)菌穿過血腦屏障到達(dá)腦膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒的皮膚、胃腸道粘膜或臍部也常是感染的侵入門戶; ★★ 鄰近感染擴(kuò)散:如中

7、耳炎、乳突炎等，擴(kuò)散波及腦膜; ★★★異常通道直接入侵:  如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出，細(xì)菌可因此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。,復(fù)發(fā)性腦膜炎最常見的原因,腦脊液漏和先天性皮膚竇道等，顯性或隱性鼻漏多見，耳漏則少見。若存在鼻漏，可有下列現(xiàn)象：　　（1） 喉部咸味；　　（2） 與體位有關(guān)的鼻液增多；　　（3） 嗅覺喪失。,● 病因?qū)W

8、 ● 病理與發(fā)病機(jī)理 ● 臨床表現(xiàn) ● 診斷與鑒別診斷 ● 并發(fā)癥及后遺癥

9、 ● 治療,腦膜為主的炎癥病理： ● 蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物； ● 彌漫性腦水腫; ● 閉塞性小血管炎,并發(fā)癥及后遺癥的病理學(xué)：● 硬膜下積液（積膿）● 腦積水：（交通性或非交通性）● 腦室膜炎● 各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減 退、智低、癱瘓、癲癇等）,- 病理 -,腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系,● 硬膜下積液

10、 （積膿）；● 腦積水： 非交通性， 交通性● 腦室膜炎● 各種神經(jīng)功 能障礙,側(cè)腦室,,室間孔,,第三腦室,,中 腦導(dǎo)水管,,第四腦室,,正中孔側(cè) 孔,,蛛網(wǎng)膜下 腔,脈絡(luò)叢,脈絡(luò)叢,脈絡(luò)叢,,蛛網(wǎng)膜粒,,靜脈竇,,靜脈,,,,動(dòng)脈,,,,動(dòng)脈,動(dòng)脈,腦脊液循環(huán)圖,顱底匯集諸多顱神經(jīng),,臨 床 表 現(xiàn),㈠非特異性感染中毒表現(xiàn)㈡

11、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn),非特異性感染中毒表現(xiàn),發(fā)病呈急性或暴發(fā)性。 發(fā)病前常有其他系統(tǒng)的感染性疾病，如上呼吸道感染、中耳炎和肺炎 ；其他常見的注意點(diǎn)還有蜂窩織炎、鼻竇炎、肺炎、中耳炎和化膿性關(guān)節(jié)炎；面部感染可并發(fā)海綿竇栓塞和細(xì)菌性腦膜炎。 高熱，疲倦，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，食欲不振，喂養(yǎng)困難，精神萎靡，皮疹，血壓↓，皮膚出血點(diǎn)、瘀斑。嬰幼兒可僅表現(xiàn)易激，凝視，面色發(fā)灰，呼吸節(jié)律異常?！?年齡越小，發(fā)病率越高；1歲以下 占1/2～2/3

12、；,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn),1、腦膜刺激征:　　頸項(xiàng)僵直或強(qiáng)直 、 Kernig’s、Brudzinski征陽性，→腦膜炎的重要體征。幼嬰及新生兒不明顯； ① Kernig征：檢查時(shí)病人需仰臥，屈膝狀態(tài)下，被動(dòng)屈曲患者的髖關(guān)節(jié)至90o，然后再將握住患者的小腿，將屈曲的膝關(guān)節(jié)慢慢伸直，若不能達(dá)到135o時(shí)為陽性。② Brudzinski征：也稱作頸背征（nape of the neck sign）。當(dāng)患者仰臥時(shí)，被動(dòng)屈曲患者的頸部，陽

13、性表現(xiàn)是患者的髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的屈曲。化膿性腦膜炎患者表現(xiàn)頸強(qiáng)直者可達(dá)80%。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn),２、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、血壓↑、心率↓、腦疝?！?幼嬰及新生兒由于囟門未閉合，顱壓高的表現(xiàn)較晚，可有 尖叫、皺眉、搖頭、打頭，查前囟飽滿緊張、顱縫分離。◆細(xì)菌性腦膜炎病程的過程中出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮和鑒別以下情況：腦皮質(zhì)血管炎性改變和閉塞；癲癇發(fā)作；硬膜下積膿或腦膿腫；視乳頭水腫；腦血管意外

14、；顱神經(jīng)麻痹（以外展神經(jīng)和面神經(jīng)多見）。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn),３其他：★意識障礙：較常見，表現(xiàn)為譫妄、嗜睡、意識模糊甚至昏迷等，并可出現(xiàn)煩躁不安、易激惹 、遲鈍等精神癥狀?！　　　?★部分可有肢體癱瘓，限局性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征如Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)受累?！　　?★２０℅～３０℅可有部分性或全身性驚厥。 ★亦可發(fā)生腦膿腫、顱內(nèi)動(dòng)脈炎及繼發(fā)性癲癇。暴發(fā)型流腦可伴發(fā)DIC、休克。

15、 ★此外，中耳炎、肺炎、關(guān)節(jié)炎也偶可發(fā)生。,● ≤3個(gè)月幼嬰及新生兒臨床表現(xiàn)不 典型：⑴體溫↑或↓、不升，或正常；⑵顱內(nèi)壓↑不明顯，嬰幼兒僅有吐奶、尖叫或顱縫分離；⑶驚厥不典型：可有面部或肢體局灶抽動(dòng)、肌陣攣，或呈眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等不顯性發(fā)作；⑷腦膜刺激征不明顯。新生兒腦膜炎易感因素有男嬰、早產(chǎn)、產(chǎn)程延長和早破水的嬰兒、母親患感染性疾病，嬰兒出生時(shí)獲得感染，于生后幾天發(fā)病。,- 臨床表現(xiàn) -,注意事項(xiàng),反射亢進(jìn)

16、和踝陣攣→→上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾 患；恒定的一側(cè)性反射缺失或亢進(jìn)有定位意義；病理反射：Babinski征、Chaddock征、Gordon征、Oppenheim征等→→錐體束損害；但正常≦2歲小兒Babinski征陽性，多表現(xiàn)為拇指背伸但少有其他腳趾的扇形分開。急性期發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫→→可能合并腦膿腫，硬膜下積液，靜脈竇阻塞。,.輔助檢查,1.周圍血液的檢查 　?。?）周圍血象：白血球增高和核左移，紅血球沉降率增高。 　　（2）血培

17、養(yǎng)：應(yīng)作為常規(guī)檢查。若對常見的病原菌感染，血培養(yǎng)的陽性率可高達(dá)75%。高度懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者，于采取血標(biāo)本后應(yīng)立即開始抗生素治療，無需等待培養(yǎng)的結(jié)果，也無需等待頭顱CT或MRI的結(jié)果。腰穿若能于抗生素給予后2小時(shí)內(nèi)實(shí)施和取得腦脊液標(biāo)本，腦脊液培養(yǎng)不受影響。,.輔助檢查,腰穿和腦脊液檢查 影像學(xué)檢查 頭顱CT或MRI檢查用于細(xì)菌性腦膜炎的目的不是直接提供診斷性證據(jù)。其實(shí)用價(jià)值是在疾病早期用于鑒別診斷；疾病后期，特別是出現(xiàn)視乳

18、頭水腫和神經(jīng)局限性體征等并發(fā)癥時(shí)可用以協(xié)助確定原因。CT和MRI常見的表現(xiàn)有腦膜增強(qiáng)、腦積水，多為交通性、彌散性腦水腫，靜脈竇血栓形成，硬膜下積液或積膿，腦膿腫等。,● 病因?qū)W ● 病理與發(fā)病機(jī)理 ● 臨床表現(xiàn)

19、 ● 診斷與鑒別診斷 ● 并發(fā)癥及后遺癥 ● 治療,● 早期診斷，早期治療； 任何發(fā)熱，伴驚厥、意識障礙、顱壓高或腦　膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。● 注意幼嬰、新

20、生兒、不規(guī)則治療后患兒的不典型表現(xiàn)● 腦脊液檢查是確診的主要依據(jù)　　常規(guī)檢查：壓力、外觀、白細(xì)胞數(shù)、糖五管；　　生化檢查：糖 蛋白 氯化物　尋找病原菌：涂片Gram’s或美蘭染色、　　　　　　　　培養(yǎng)（藥敏）,- 診斷 -,腰穿,決定腰穿應(yīng)特別慎重，為防止發(fā)生腦疝可先滴注甘露醇1g/kg以減低顱內(nèi)壓。半小時(shí)后選用帶有內(nèi)芯的腰穿針穿刺后患兒需平臥休息2小時(shí)以上。腰穿若能于抗生素給予后2小時(shí)內(nèi)實(shí)施和取得腦脊液標(biāo)本，腦脊液

21、培養(yǎng)不受影響。 腰穿禁忌證    1.顱內(nèi)壓升高患者。    2.休克、衰竭或?yàn)l危病人。    3.局部皮膚（穿刺點(diǎn)附近）有炎癥者。當(dāng)見到腦脊液即將流出時(shí)，接上測壓管測量壓力，準(zhǔn)確讀數(shù)，亦可計(jì)數(shù)腦脊液滴數(shù)估計(jì)壓力（正常為70～180毫米水柱).    2 O或40～50滴.min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)

22、，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又迅速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。,腦脊液的細(xì)胞計(jì)數(shù),腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，典型的表現(xiàn)是白細(xì)胞高于1000/mm3但低于1萬/mm3。當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過5萬/mm3時(shí)，應(yīng)考慮腦膿腫破裂的可能。嬰幼兒細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不甚高，但是分類

23、以多核細(xì)胞為主。 未經(jīng)治療的細(xì)菌性腦膜炎早期，90%的腦脊液都表現(xiàn)多核白細(xì)胞增高突出；但是當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展和抗生素治療開始后，腦脊液將轉(zhuǎn)為單核細(xì)胞增高突出。但有少數(shù)，特別是不全治療患者從疾病開始腦脊液就表現(xiàn)淋巴細(xì)胞增高突出。,腦脊液的蛋白含量,腦脊液蛋白含量一般超過50mg/dl，但很少超過500mg/dl。腦脊液的糖含量 腦脊液的糖含量一般低下，低于血糖的40%（同時(shí)采集的血清標(biāo)本）。,穿刺外傷時(shí)腦脊液化驗(yàn)值的校正,常用的公

24、式是為： 腦脊液中每存有700/mm3紅血球，則需從白血球總數(shù)中減去一個(gè)白細(xì)胞（WBC：1/700）； 腦脊液中每存有1000/mm3紅血球，則需從蛋白總含量中減去1mg/dl的蛋白（蛋白：1/1000）。,幾種主要顱內(nèi)疾病的腦脊液改變,不同致病菌化腦的發(fā)病傾向性： ● 腦膜炎雙球菌：春季流行，瘀斑瘀點(diǎn) ● 肺炎球菌：冬春季多，嬰幼兒，易遷延復(fù) 發(fā) ● 流感桿菌：3月～3歲，秋冬季多

25、● 其它（金葡、大腸、綠膿桿菌等）：特定人群。,鑒別診斷,- 鑒別診斷 -,鑒別診斷,與其他腦膜炎等鑒別▼▼▼,病毒性腦膜、腦炎,此病起病一般較急，腦脊液外觀微毛或輕度渾濁，白細(xì)胞數(shù)每毫升十余個(gè)至數(shù)百個(gè)，早期多核細(xì)胞稍增多，但以后即以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增高，糖、氯化物正常。應(yīng)注意流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特殊表現(xiàn)，以助鑒別。某些病毒腦炎早期，尤其是腸道病毒感染，腦脊液細(xì)胞總數(shù)可明顯增高，且以多核白細(xì)胞為主，但其糖量一般正常，腦脊液I

26、gM，乳酸脫氫酶及其同功酶（LDH4、LDH5）不增高可助鑒別,結(jié)核性腦膜炎,起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適的前驅(qū)癥狀。也有急驟起病者，尤其是患粟粒性結(jié)核的嬰兒。典型結(jié)核性腦膜炎腦脊液外觀毛玻璃樣，有時(shí)因蛋白含量過高而呈黃色。白細(xì)胞數(shù)200～300×106/L，偶爾超過1000×106/L，單核細(xì)胞占70%～80%。糖、氯化物均明顯減低。蛋白增高達(dá)1～3g/L，腦脊液留膜涂片可找到抗酸桿菌。應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無結(jié)

27、核接觸史，檢查身體其他部位是否存在結(jié)核病灶，進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)，在痰及胃液中尋找結(jié)核菌等以協(xié)助診斷。對高度懷疑而一時(shí)不易確診的病人，應(yīng)給予抗癆藥物以觀察治療反應(yīng)。,隱球菌性腦膜炎,其臨床表現(xiàn)、病程及腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似，起病緩慢癥狀更為隱匿，病程更長，病情可起伏加重。確診靠腦脊液印度墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮園形菌體，在沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長,腦膿腫,一般腦膿腫起病較緩慢，有時(shí)有了發(fā)局癥狀，腦脊液壓力增高明顯，細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽?/p>

28、加，蛋白略高。當(dāng)腦膿腫向喜氣洋洋網(wǎng)膜下腔或腦室破裂時(shí)，可引起典型化腦。頭顱B超、CT、核磁共振等檢查，有助進(jìn)一步確診。,感染中毒性腦病,系急性感染及毒素所引起的一般腦部癥狀反應(yīng)，多因腦水腫所致，而非病原體直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故有別于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其臨床特征為譫妄、抽搐、昏迷，可有腦膜刺激癥狀或腦性癱瘓。腦脊液僅壓力增高，其他改變不明顯,● 病因?qū)W

29、 ● 病理與發(fā)病機(jī)理 ● 臨床表現(xiàn) ● 診斷與鑒別診斷 ● 并發(fā)癥及后遺癥 ●

30、 治療,一般處理,★保持呼吸道通暢、降溫，控制癲癇發(fā)作，特別注意的是維持電解質(zhì)的平衡，低鈉可加重腦水腫；★積極抗顱內(nèi)壓增高和抗休克；★若出現(xiàn)血管內(nèi)凝聚現(xiàn)象時(shí)應(yīng)及時(shí)給予肝素化治療等。★血化驗(yàn)和培養(yǎng)應(yīng)即刻采取，隨后保留輸液通路；應(yīng)做急癥頭顱CT檢查，以排除顱內(nèi)占位病變；隨后立即行診斷腰穿?！镞m當(dāng)?shù)目股兀瑥拈_始（血培養(yǎng)后）就應(yīng)立即給予；等待影像學(xué)和腦脊液化驗(yàn)結(jié)果后再開始抗生素治療是不恰當(dāng)?shù)摹?㈠控制感染● 治療原則：盡早治療、

31、針對病原、靜脈給藥、劑量要足、療程要夠?！?抗生素：　抗生素選藥原則：致病菌敏感，CSF 內(nèi)濃度高，副作用小。應(yīng)選用易于透過血腦屏 障的藥物，使腦脊液中抗生素濃度超過抑菌濃度10倍以上。并要注意給藥方法及用藥劑量,- 治療 -,抗生素的選擇,一般講，三代頭孢菌素（cephalosporins）如頭孢噻肟或頭孢曲松是首選。因?yàn)槿^孢菌素抗菌譜廣，另外流感桿菌和肺炎鏈球菌多對青霉素，氨芐西林（ampicillin）和阿莫

32、西林（amoxicillin）產(chǎn)生抗藥性。若肺炎鏈球菌對頭孢菌素抗藥時(shí)應(yīng)增加萬古霉素和利福平。若高度懷疑腦膜炎球菌感染時(shí)，氨芐西林和青霉素仍可使用。若對青霉素和頭孢菌素都抗藥時(shí)，氯霉素是首選替代藥物。李司忒菌感染患者若對青霉素過敏，可選用TMP/SMX （trimethoprim/sulfamethoxazole，甲氧芐啶/磺胺甲餓噁唑）；B組鏈球菌感染使用氨基糖苷類制劑有協(xié)同作用。革蘭陰性菌腦膜炎一般使用三代頭孢菌素，如疑為綠

33、膿桿菌感染應(yīng)加用氨基糖苷類制劑，或使用氨曲南（aztreonam）。對高度耐藥菌株的三線藥物包括氟喹納龍（fluoroquinolones）。亞胺培南（Imipenem）可誘發(fā)癲癇發(fā)作，腦膜炎患者最好不用。治療24～48小時(shí)后必須復(fù)查腰穿以判斷治療的有效性。,常見病原菌選藥:首選抗生素: 頭孢三代類 (單用一種) ●頭胞噻肟鈉（凱福隆，Cefotaxime）　　　　　　　 200mg/（kg&#

34、183;d），日分4次。 　　　　療效特點(diǎn)：透過BBB力強(qiáng)，代謝物同樣有效，　　　　　　　　　　24h使CSF無菌。 　　●頭胞三嗪（頭胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/（kg·d），日分1～2次。 　　　療效特點(diǎn)：同上 ★ 腦膜炎球菌 A 型可單用青霉素； 流感桿菌可單用氨芐青霉素。,- 治療 -,備選抗生素類：,青霉素+氯霉

35、素： 　青霉素 30～40萬U/（kg·d），日分3～4次； 　氯霉素 80～100mg/（kg·d），日分3～4次?！　☆^胞噻甲羧肟（復(fù)達(dá)欣，Ceftazidime） 　50～100mg/ （kg·d） ，日分3次； 價(jià)昂貴?！　☆^胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 　50～100mg/ （kg·d） ，日分3次； 　使CSF

36、無菌較遲，復(fù)發(fā)率及耳聾發(fā)生率高。,- 治療 -,,- 治療 -,療程：　　　　　　　　　　腦膜炎球菌 7日；　　　　　　肺炎球菌10～14 日；　　　　　　流感桿菌7～10日。,其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌 ● 選藥：　　　新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素　　　　鈉（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素鈉（新青III） 　　 100m

37、g/（kg·d），日分3～4次；　　　萬古霉素：50~60mg/ （kg·d） ，日分4次。 ● 療程：單用或合用，3周。,大腸桿菌　● 選藥：頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨 基糖甙類； ● 療程：3周或更長。,B族溶血性鏈球菌： 氨卞青或青霉素G。病原未明： 按常見病原菌選藥，療程2~3周。,- 治療 -,療效評估,⑴療效滿意時(shí)：

38、 體溫多在３天左右↓，癥狀↓，ＣＳＦ細(xì)菌消失，細(xì)胞數(shù)及生化指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)； 此時(shí)可繼用原來藥物治療，二周后再復(fù)查腦脊液。如治療反應(yīng)欠佳，需及時(shí)腰穿復(fù)查，觀察腦脊液改變，以確定所用藥物是否恰當(dāng)，再酌情調(diào)整治療方案。 ⑵停藥指征， 即在完成療程時(shí)癥狀消失、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)數(shù)少于20×106/L，均為單核細(xì)胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常,一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少需8～10天，多則需1月以上，平均2～

39、3周左右。,㈡對癥及支持治療 ⑴保證熱量及水分： 　水分供給：60~80ml/（kg·d）　 ⑵顱壓增高：20%甘露醇1~2g/（kg·次），q.4~6.h　脫水原則：邊補(bǔ)邊脫⑶可與皮質(zhì)激素聯(lián)合使用：旨在預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥如耳聾等，可于應(yīng)用抗生素以前或同時(shí)應(yīng)用類固醇治療， 但其療效尚未完全肯定； 如地塞米松0.3~0.5mg/（kg·d）,- 治療

40、 -,⑷控制驚厥：頻繁驚厥必須控制，以免發(fā)生腦缺氧及呼吸衰竭。其中最常見的原因是顱內(nèi)壓增高和低鈣。除用脫水藥降低顱壓，常規(guī)補(bǔ)鈣外，對癥治療采用安定、水合氯醛、副醛、苯巴比妥等藥物抗驚厥，亦很必要 ⑸搶救休克及DIC。⑹糾證低鈉血癥:確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L，若仍不能糾正，可再給3～6ml/kg。同時(shí)應(yīng)限制入量，每日800～900ml/m2，給液成分與一般維持液相同。由于大量應(yīng)用鈉鹽，必然增加鉀和

41、鈣離子的丟失，必須注意補(bǔ)充,細(xì)菌性腦膜炎的并發(fā)癥和治療,細(xì)菌性腦膜炎常合并多種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，常見的有：（1） 顱神經(jīng)麻痹：見于10%～20%的病人，特別是腦膜炎球菌性腦膜炎患者。最常累及的是動(dòng)眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)。流感桿菌腦膜炎患兒最易發(fā)生第8顱神經(jīng)損害，而出現(xiàn)感覺神經(jīng)性耳聾。多數(shù)顱神經(jīng)損傷可望于腦膜炎痊愈后幾周恢復(fù)，但也可成為永久性殘疾，特別是前庭耳蝸的損害。 （2） 癲癇發(fā)作：20%～30%腦膜炎患者有

42、癲癇發(fā)作。原因是多方面的，包括局限性腦損傷，發(fā)熱，低血糖，電解質(zhì)紊亂（如低血鈉），腦水腫和藥物的神經(jīng)毒性如青霉素和亞胺培南（imipenem），特別是在患者腎功能不全時(shí)，大劑量應(yīng)用更易出現(xiàn)。癲癇發(fā)作在疾病后期，腦膜炎經(jīng)處理已控制的情況下出現(xiàn)，則意味著患者存有繼發(fā)性并發(fā)癥，諸如抗利尿激素分泌不良綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH），腦血管血栓

43、形成和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，硬膜下積膿和硬膜下積液，腦膿腫形成，若腦膜炎造成腦組織損傷，其癲癇發(fā)作可于腦膜炎后長期發(fā)作。,細(xì)菌性腦膜炎的并發(fā)癥和治療,（3） 急性腦水腫：細(xì)菌性腦膜炎可出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝。但腦膜炎的腦疝發(fā)生率極低，多見于診治被延誤的病例，顱內(nèi)壓增高必須積極處理，如給予高滲脫水劑，抬高頭部，過度換氣和必要時(shí)腦室外引流，目的是維持足夠的腦灌注壓在70mmHg以上，必須監(jiān)測血清電解質(zhì)，因?yàn)槟X膜炎患者易患SI

44、ADH，出現(xiàn)低血鈉而加重腦水腫。 （4） 其他：腦血管血栓形成和顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，硬膜下積膿和硬膜下積液，腦膿腫形成甚或破裂。長期的后遺癥除神經(jīng)系統(tǒng)功能異常外，10%～20%的患者還可出現(xiàn)精神和行為障礙以及認(rèn)知功能障礙。少數(shù)兒童患者還可遺留有發(fā)育障礙。,⑸硬膜下積液少量自行吸收;硬膜下積膿時(shí)均應(yīng)穿刺放液,開始每日或隔日穿刺1次。每次放液量，每側(cè)以少於30ml為宜，兩側(cè)總量一般不超過60ml。1～2周后酌情延長穿刺間隔時(shí)間，減少穿 刺

45、次數(shù)，直到癥狀消失 ; 進(jìn)行局部沖洗，并注入適當(dāng)抗生素（劑量參考鞘內(nèi)注射藥量）及地塞米松1mg/次 ;3~4周不愈者手術(shù)剝離包膜。驚厥控制：安定、魯米那等;⑹ 腦室 膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)注射，藥物很難進(jìn)入腦室，腦室液中抗生素濃度亦不易達(dá)到最小抑菌濃度的50倍，故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒，采用側(cè)腦室穿刺注藥，同時(shí)還可作控制性腦脊液引流減壓.,預(yù)后,與化腦預(yù)后有關(guān)的因素是：患兒年齡、感染細(xì)菌種類、病情

46、輕重，治療早晚，有無并發(fā)癥及細(xì)菌對抗生素的敏感性等。嬰幼兒抵抗力差，早期診斷較困難故預(yù)后差。新生兒化腦病死率可達(dá)65%～75%，特別是宮內(nèi)感染腸道細(xì)菌預(yù)后極差。金黃色葡萄球菌及腸道細(xì)菌引起者由于細(xì)菌耐藥，治療困難病死率亦高。肺炎鏈球菌所致化腦病死率可達(dá)15%～25%，且易于復(fù)發(fā)、再發(fā)。,● 小兒化膿性腦膜炎的常見病原菌；● 化膿性腦膜炎的主要臨床表現(xiàn)；● 3月以下幼嬰兒化腦的表現(xiàn)特征；●化腦的主要并發(fā)癥、發(fā)生機(jī)理、臨床表現(xiàn)；●

47、化腦治療原則及常見病原菌抗生素的選擇。,復(fù)習(xí)要點(diǎn),謝謝!,,明天見!,,,,,,Mollaret氏腦膜炎  少見，以良性復(fù)發(fā)為其特征，詳見肺炎球菌腦膜炎。小兒腰穿簡單固定方法方法：取一舊床單縱向折疊成寬約20cm～30cm左右、長度不變的布繩。然后將折疊好的床單放置于床邊。使患兒側(cè)臥于床單正中，將床單一頭自肩部挽出，一頭自蟈窩處挽出，然后固定好患兒體位，將兩頭打一活結(jié)即可。小兒腰穿是兒科常用的一種方法。但做腰穿時(shí)患兒往往因懼

48、怕疼而不合作，給腰穿帶來很多不必要的麻煩。以往腰穿時(shí)的固定模式是患兒側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，軀干呈弓形，由助手在術(shù)者對面用一手挽患兒頭部，另一手挽雙下肢蟈窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，但當(dāng)遇到年長兒或體質(zhì)較為健碩的患兒不合作時(shí)，往往導(dǎo)致穿刺失敗。另外對于病情危重的小兒，尤其是新生兒，由于是一側(cè)固定頸部，常因用力過大導(dǎo)致頸部過度彎曲影響呼吸出現(xiàn)呼吸困難、窒息等，使病情進(jìn)一步惡化。而此法因是固定在肩部，故可避免上述