醫(yī)療核心制度課件

1、嚴格落實醫(yī)療核心制度 確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,,,,首診負責制度會診制度三級醫(yī)師查房制度查對制度疑難病例討論制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度危重病人搶救制度危急值報告制度,死亡病例討論制度值班與交接班制度病歷書寫基本規(guī)范及管理制度新技術(shù)和新項目準入制度分級護理制度臨床輸血管理制度醫(yī)患溝通告知制度抗菌藥物分級管理制度信息安全管理制度,18項醫(yī)療核心制度,,醫(yī)療核心制度速記法,,2班兩位（危）三分急

2、（級），兩診兩查三討論，輸血準入告書信 2 班：值班和交接班制度；兩 位（危）：危重病人搶救制度、危急值報告制度；三分急（級）：手術(shù)分級管理制度、分級護理制度、抗菌藥物分級管理制度； 兩 診：首診負責制度、會診制度；兩 查：三級醫(yī)師查房制度、查對制度；三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度； 輸 血：臨床輸血管理制度； 準 入：新技術(shù)準入制度；告書信：醫(yī)患溝通告知制度、病歷書寫規(guī)范及管理制

3、度、信息安全管理制度。,,,2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動”,重點要求內(nèi)容,1.首診負責制度,在具有隨機性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責任主體的制度。,目的—— 消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象 適用范圍—— 一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞—— “責任制”“負責到底”,,,患者到門急診就診,診斷明確,特殊情況——危、急、重癥患者三無人員,診斷不明確,門急診治療,請示上級醫(yī)師或請相關(guān)

4、?？茣\,組織搶救并上報,收入其他?？圃\療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療,首次接診的醫(yī)師或科室。負責患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。,,收入專科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責,,核心——責任主體的劃分,首診負責制度,醫(yī)生親自或指定護士護送,診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,聚焦點,收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)教部或院總值班報告，協(xié)調(diào)處

5、理,首診負責制度,2.會診制度,急！,會診對象——本科難以處理的急、危、重癥病人。,會診制度,會診對象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等。召集人——科主任或總住院醫(yī)師 會 診 流 程,會診制度,會診對象—— 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。申請人——主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科

6、室。要求—— 時限：24小時內(nèi) 資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員,會診制度,會診對象—— 病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請人及申請程序—— 科主任；報醫(yī)教部同意后由醫(yī)教部指定并決定會診日期。要 求—— 準 備：會診科室提前1-2天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)教部，由其通知有關(guān)

7、科室人員參加。 主持人：醫(yī)教部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)教部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄：主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。,會診制度,會診對象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項目。申請人及申請程序——科主任；填寫《會診邀請函》報醫(yī)教部后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。要求——1.認真填寫《

8、院外會診單》，除寫明簡要病史、初步診斷和會 診目的及要求外，會診費用支付形式在會診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診，認真記錄會診意見。,會診制度,會診資質(zhì)——主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形——不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。申請程序——外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)教部同意并備案后方可外出會診，特殊情形外

9、出專家由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛——邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。必要時，會診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當協(xié)助處理。,會診制度,1、申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。2、非急診病例不準以急診方式申請會診。3、 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。4、申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況詳細記錄在病程記錄中。5、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參加會診。6、

10、屬于一般需要?？茩z查和處理者，由主管醫(yī)師填寫專科診治申請單到門診找有關(guān)科室進行診治，不屬會診范疇。,注,會診制度,1、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；  2、務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；  3、危重病人按規(guī)范就地搶救，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯過最佳搶救時間，應(yīng)充分體現(xiàn)“生命第一、健康第二”的醫(yī)療原則。  4、病情不穩(wěn)定，存在生命危險可能的病人，

11、醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一轉(zhuǎn)了之。  5、首診醫(yī)師實行嚴格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。,履行首診負責制，會診制度應(yīng)力戒,注,3.三級醫(yī)師查房制度,查房形式,三級醫(yī)師查房制度,查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié),頻次——1—2次/周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員——主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修實習醫(yī)師

12、、責任護士及相關(guān)人員查房內(nèi)容——1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。 3、抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學查房，提高教學水平。 5、聽取醫(yī)、護對醫(yī)療護理工作及管理的意見，解決問題。,主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房,三級醫(yī)師查房制度,頻次——1次/日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。參加人員——主治

13、、總住院、住院、進修實習醫(yī)師、護士長查房內(nèi)容——1、對所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評定。2、危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時晚查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論，查明原因。3、疑難危重病例或特殊病例入院，及時上報科主任并請上級醫(yī)師查房。4、每周一次常見病、多發(fā)病教學查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)

14、問題及時糾正。6、簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。8、聽取醫(yī)護人員及患者意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。,主治醫(yī)師查房,三級醫(yī)師查房制度,頻次——分管病人≥2次/日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。查房內(nèi)容—— 1、

15、及時修改實習醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。 2、向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 3、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。4、作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，準備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細

16、、準確記錄上級醫(yī)師對診療的指導意見，及時執(zhí)行。,住院醫(yī)師查房,三級醫(yī)師查房制度,全科大查房,頻次——1—2次/周，危重病人隨時檢查、重點查房。主持人——科主任或其指定人員參加人員——全科醫(yī)師、護士長、責任護士查房內(nèi)容—— 1、對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主； 2、抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量； 3、利用典型、特殊病例、進行教學查房； 4、聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議

17、； 5、結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基”知識。,三級醫(yī)師查房制度,,,全科大查房,查房隊列示意圖,主查者,高級,高級,高級,高級,匯報者,總住院,中級,初級,護理人員,,右側(cè),左側(cè),床頭,床尾,患者,三級醫(yī)師查房制度,查房時應(yīng)注意事項,為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項，手機應(yīng)處于關(guān)機狀態(tài)，因工作需要開放手機的人員也應(yīng)將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，

18、減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。,三級醫(yī)師查房制度,1、流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。      2、下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學習、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看。   

19、  3、上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學習前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應(yīng)對了事。     4、上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行?！?#160;    5、上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不

20、認真、不規(guī)范。,履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒,注,4.疑難病例討論制度,目 的— 盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全 是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對象— 疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等病例,要 點,疑難病例討論制度,主持人— 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員— 本科（組）醫(yī)師、護士長以及責任護士

21、參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導。進修、實習的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。 頻次— ≥2次/月,要 點,疑難病例討論制度,主管醫(yī)師職責——準備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容——討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。,疑難病例

22、討論制度,要 點,1、對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內(nèi)無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情；      2、疑難病例討論目的不明確；      3、疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；      4

23、、參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；      5、疑難病歷討論走過場，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見；      6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學術(shù)水平、人云亦云，無個人建樹；    7、綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為

24、一談;      8、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；      9、綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行;     10、綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。,履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒,注,5.危重病人搶救制度,目 的—及

25、時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。適用范圍——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負責處理 搶救組織——組織結(jié)構(gòu)——院內(nèi)急救專家組職責——負責重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求——聽從指揮，服從安排，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當事人的責任，并視情節(jié)輕重給予紀律處分 。,要 點,危重病人搶救制度,應(yīng)急報告—— 當遇有重大搶救或成批急性外傷、

26、中毒等病員時，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時報告：上班時間向醫(yī)教部，非上班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救。 醫(yī)教部或總值班員應(yīng)及時向業(yè)務(wù)副院長或院長或值班領(lǐng)導報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。 醫(yī)院應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻 。,要 點,危重病人搶救制度,急救二線值班—— 各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班”。人員資質(zhì)：責任心強、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高

27、年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師。要 求：擔任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負責醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)教部或總值班室報告 。,要 點,危重病人搶救制度,急診科應(yīng)急要求—— 急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責。 急診二線值班人員和救護車駕駛員當接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號后，限15分鐘內(nèi)趕到值班室或急診科接受搶救任務(wù)。 凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，

28、視情節(jié)輕重給予嚴肅處理 。,要 點,危重病人搶救制度,危重搶救工作主持者—— 科（副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。 負責搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調(diào)高級職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄—— 由責任醫(yī)師認真、細致、準確，及時、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。對可能涉及糾紛者，應(yīng)及時報告醫(yī)教部。醫(yī)患溝通——

29、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知 。,要 點,危重病人搶救制度,搶救分工配合—— 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護理人員嚴格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。 不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作 ； 搶

30、救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng) 。,要點,危重病人搶救制度,搶救注意事項—— 對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒

31、滅菌，整理補充，每班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)教部和科主任。 科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。（案例四）,要點,危重病人搶救制度,1、對重危病人病情觀察不及時、不認真，甄別不到位。 2、對危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時，存在懈怠心理，甚至護士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經(jīng)心的干別的事情。

32、 3、醫(yī)生、護士對危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。 4、遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內(nèi)容。 5、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。 6、醫(yī)生護士遇有危重病人不及時匯報科主任、護士長，不及時通知上級醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)會診救治。 7、科主任、護士長不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動態(tài)，心中無數(shù)，甚

33、至聽到下級醫(yī)師匯報后反應(yīng)遲鈍，到位不及時。 8、醫(yī)生、護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補記不及時。,履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒,注,9、醫(yī)生、護士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。 10、醫(yī)師、護士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。 11、會診醫(yī)師遇急會診，不能及時到位。 12、搶救病人時讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護士在搶救中存在問題，如：反應(yīng)慢、缺東少

34、西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。 13、醫(yī)生補記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時不規(guī)范。 14、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進行床頭交接。     15、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時調(diào)整護理級別，往往存在重癥病例，護理級別為Ⅱ級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護理制度不到位，延誤病情觀察及救治。     16、科室缺乏常見危

35、重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護士搶救技能及經(jīng)驗不足。,履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒,注,6.術(shù)前討論制度,是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施之一,討論對象—— 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上（大、中型）手術(shù)時，必須進行術(shù)前討論 。主持人及參加人—— 中型手術(shù)由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。 大型較復雜疑難和新開展手術(shù)

36、應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導參加討論。,要點,術(shù)前討論制度,討論內(nèi)容—— 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；術(shù)后觀察和護理要求；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情

37、況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。,要點,術(shù)前討論制度,特殊要求—— 對于疑難、復雜、重大手術(shù)，病情復雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術(shù)前準備 ； 參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔任主刀醫(yī)師 。（案例五）,要點,術(shù)前討論制度,1、流于形式：不進行任何討論，

38、僅讓主管醫(yī)師編造； 2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷； 3、只強調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥； 4、手術(shù)風險評估不充分，應(yīng)對預案不明確，無應(yīng)對措施。一旦發(fā)生危險，手忙腳亂，無所適從；     5、科主任或副主任醫(yī)師個人意見代替綜述意見；6、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前

39、診斷、術(shù)前準備完善:心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4項、凝血4項、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風險評估及應(yīng)急預案，術(shù)中及術(shù)后注意事項等；     7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風險；     8、術(shù)前討論認為存在問題，在不完備的情況下強行施術(shù)；

40、0;    9、符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實施手術(shù)治療。,履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒,注,7.死亡病例討論制度,目的——總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時限—— 死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論 主持人與參加人——

41、 科主任主持； 本科醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)教部組織派人參加 。,要點,死亡病例討論制度,討論程序—— 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容—— 診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓 。討論記錄—— 詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將

42、形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。,要點,死亡病例討論制度,死亡病例全院大討論—— 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)教部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員 。（案例六）,要點,死亡病例討論制度,1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確；     

43、60;2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；      3、討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負責任的態(tài)度；      4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)

44、療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際。診療過程沒能按診療護理常規(guī)規(guī)范、沒能按醫(yī)療核心制度要求實施，其結(jié)果是查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗教訓皆無，對責任醫(yī)師、責任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當。沒有達到討論之目的；,履行死亡討論制度應(yīng)力戒,注,5、討論綜述意見不對特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；  

45、0;   6、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)絕對做到。否則將追究法律責任及行政責任；      7、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中；      8、死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是讓人編造而已。,履行死亡討論制度應(yīng)力戒,注,8.值班與交接

46、班制度,8、 值班與交接班制度,是保證臨床醫(yī)療護理 工作晝夜連續(xù)進行的 一項重要措施,各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負責。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、規(guī)范化培訓不合格的醫(yī)師、見習醫(yī)師、實習醫(yī)師不得獨立值班。 臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責制，不具備條件的科

47、室可以實行二線醫(yī)師負責制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔任。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報告有上級醫(yī)師審核。,要點,值班與交接班制度,醫(yī)師值班、交接班制度,值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職 責，因手術(shù)、急會診等工作需要

48、離開病區(qū)，應(yīng)向其他 值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當日術(shù)后病人必須進行床頭交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交

49、班后方可離開病區(qū)。 值班醫(yī)師在值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。,要點,值班與交接班制度,醫(yī)師值班、交接班制度,值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。 每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱

50、讀病室交班報告、護理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。 值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。接班

51、時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應(yīng)由接班者負責。,要點,值班與交接班制度,護理值班、交接班制度,交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。 床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓患者的病情，如：生命體征、

52、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執(zhí)行情況。 交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 接班者應(yīng)清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。,要點,值班與交接班制度,護理交接班內(nèi)容及要求,9.手術(shù)分級管理制度,9、手術(shù)分級管理制度,目 的—— 確保手術(shù)及高風險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量,規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理,防范醫(yī)療事

53、故。 手術(shù)分級——依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度分為四級：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。,手術(shù)分級管理制度,要 點,手術(shù)醫(yī)師分級——所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工

54、作3年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3年以上。,要 點,手術(shù)分級管理制度,各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導下至

55、少主持 完成10例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各專科的具體完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)教科批準） 低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。高年資副主

56、任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術(shù)。,要 點,手術(shù)分級管理制度,醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 ——,正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，

57、經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)教科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風險手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參

58、加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 （案例七）,要 點,手術(shù)分級管理制度,手術(shù)審批權(quán)限——,1、手術(shù)分級及醫(yī)師權(quán)限不明確； 2、僅憑醫(yī)師職稱高低授予手術(shù)權(quán)限，而忽略其實際工作能力； 3、科主任責任心不強，老好人主義，不堅持原則； 4、誰管床誰施術(shù)； 5、除急診外，醫(yī)師自作主張安排手術(shù)，違規(guī)操作； 6、沒有科主任簽字同意，任意安排手術(shù)； 7、對違規(guī)者懲罰措施落實

59、不力； 8、不按手術(shù)通知單執(zhí)行，而臨時更換手術(shù)醫(yī)師及助手。,履行手術(shù)分級管理制度應(yīng)力戒,注,10.查對制度,10、查對制度,開具醫(yī)囑、處方或者各種申請單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號以及相關(guān)信息資料，加以核實。 執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應(yīng)檢查藥品的質(zhì)量和有效期，注意藥物配伍禁

60、忌，詢問有無過敏史。 搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行者必須口頭復述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查。 采集標本時應(yīng)查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。,要 點,查對制度,臨床查對制度,手術(shù)前：接病員時應(yīng)查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應(yīng)再次查對

61、病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。手術(shù)中：切除病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認。術(shù)中切除或者留取的標本應(yīng)與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。手術(shù)后：病員送回復蘇室、病室或者監(jiān)護室時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥

62、情況進行查對交接。,要 點,查對制度,手術(shù)查對制度,采血樣時查對：確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。交叉配血時查對：輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診時可除外），正確無誤時進行交叉配血。交叉配血試驗兩人值班時互相核對，一人值班時自己復核，準確無誤后填寫配

63、血試驗結(jié)果。取血時查對：醫(yī)護人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血前查對：由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。輸血前帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標

64、準的輸血器進行輸血。,查對制度,要 點,輸血查對制度,藥學人員調(diào)劑處方前應(yīng)對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 藥學人員調(diào)劑處方時應(yīng)做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性

65、，對臨床診斷。 藥學人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)。,要 點,查對制度,發(fā)藥查對制度,臨床檢驗、病理檢查時，應(yīng)對接受的標本進行查對，姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質(zhì)量和數(shù)量，檢驗結(jié)果應(yīng)該經(jīng)過指定的人員審核后發(fā)報告，（急診單人值班時，值班人員應(yīng)對結(jié)果認真審核，必要時再次核實后發(fā)報告），病理診斷應(yīng)經(jīng)過主治醫(yī)師以上審核

66、后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。 影像、功能檢查時，應(yīng)對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。發(fā)送報告時，應(yīng)查對科別，避免錯送，送達時應(yīng)與科室有關(guān)人員進行查對簽收。,要 點,查對制度,醫(yī)技檢查查對制度,接受器械包時查對名稱、核定數(shù)量、質(zhì)量、有無破損及初步清潔處理情況。 準備器械包時，查對名稱、核定數(shù)量

67、、質(zhì)量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。 滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。 發(fā)器械包時，查對名稱、數(shù)量、以及消毒滅菌日期。,查對制度,要 點,供應(yīng)室查對制度,11.病歷書寫規(guī)范與管理制度,11、病歷書寫規(guī)范與管理制度,一般要求——病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。用藍黑墨水書寫；用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫出現(xiàn)錯字

68、時,用雙橫線劃在錯字上，醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！需修改時：用紅筆注明“取消”字樣，并簽名不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。 各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年一月一日順序，時間統(tǒng)—以24小時計算，用阿拉伯數(shù)字書寫。 疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第十版(ICD—10）為準，不得

69、隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,要 點,病歷書寫基本規(guī)范,完成時間要求——準確記錄就診時間，急危重癥要記錄到時、分，甚至到秒。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查

70、房（主治醫(yī)師查房）記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成手術(shù)記錄由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（除緊急情況）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成出院記錄、死亡記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,要 點,病歷書寫基本規(guī)范,具體要求——認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010)11

71、號)文件精神門診病歷書寫要求（略）住院病歷書寫要求（略）（首次病程記錄格式）年-月-日，時:分 首次病程記錄病例特點：包括主要癥狀、體征和有關(guān)輔助檢查，應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，并對下一步診治措施進行分析。 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排 醫(yī)師簽名：,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,要 點,