項醫(yī)療核心制度

1、14項醫(yī)療核心制度,首診負(fù)責(zé)制度,1.首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2.首診醫(yī)師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需

2、轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4.如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5.對已接診的病員，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。,三級醫(yī)師查房制度,1.科主任、主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療

3、文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。2.責(zé)任主治醫(yī)師每日查房1次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯

4、誤和不準(zhǔn)確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。,3.非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。4.科主任(主任醫(yī)師

5、)、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅?主任醫(yī)師)查房時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。5.對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。6.上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任

6、或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。,疑難病例討論制度,1.臨床病例(臨床病理)討論制度：(1)醫(yī)院應(yīng)建立對在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會制度。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科召開，也可以多科及與病理科聯(lián)合召開，召開時由主治科室組織。(3)每次召開醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會前，主治科

7、室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4)討論會由主治科室的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)。(5)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。,2.疑難病例討論制度：凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論

8、，盡早明確診斷，修訂治療方案。3.術(shù)前病例討論制度：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，科內(nèi)必須進行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項、護理要求等。討論情況要記入病歷。4.死亡病例討論制度：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病

9、歷。,會診制度,一、會診的條件：凡門診就診三次、住院三日不能確診的病例；因技術(shù)條件不能診斷或治療的病例；合并非本專科并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的病例，均應(yīng)請上級醫(yī)師或相關(guān)專科醫(yī)師，甚至是院外專家會診，不得無故延誤診斷時間。二、會診的類別：    會診分為普通通會診、急會診、特急會診。普通會診：病情穩(wěn)定，需協(xié)助制訂診療方案的病例；急 會 診：病情嚴(yán)重，需立即制訂診療措施的病例；特急會診：生命體征不

10、穩(wěn)定，需立即實施搶救的病例。三、會診的期限：普通會診：接到會診單后的24小時之內(nèi)完成；急 會 診：接到電話或會診單后10分鐘內(nèi)到達邀請會診的科室；,四：會診的申請：會診單由邀請會診科室填寫，應(yīng)包函病例情況、會診目的、邀請時間、會診類別以及責(zé)任主治醫(yī)師簽名等。急會診可由值班醫(yī)師根據(jù)情況先行電話通知被邀會診科室，并同時上報本科室上級醫(yī)師。五、會診的實施：會診由申請會診科室準(zhǔn)備相關(guān)診療資料，由主管醫(yī)師陪同并介紹情況。會診醫(yī)師應(yīng)重

11、新詢問病史、核查主要體征、復(fù)習(xí)病歷資料、認(rèn)真填寫會診意見，（包括臨床情況、診斷意見、處理措施及相關(guān)診療建議等內(nèi)容）。會診意見的執(zhí)行情況應(yīng)由主管醫(yī)師在病程記錄中如實反映。六、會診的資格：承擔(dān)會診任務(wù)的醫(yī)師原則上必須具備主治醫(yī)師或以上職稱。緊急會診可由值班醫(yī)師先行現(xiàn)場處理，同時上報本科室二線值班醫(yī)師，后續(xù)處理由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)執(zhí)行。大型會診應(yīng)由科主任或科主任指定的具有相當(dāng)專業(yè)技術(shù)水平的副主任醫(yī)師或以上人員出席。,七、大型會診：院內(nèi)大型

12、會診（含院外會診、病例討論、死亡討論）在申請科科主任簽署會診單，送達相關(guān)科室，呈報醫(yī)務(wù)科后，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室會診醫(yī)師參加會診，并組織討論。①申請科室必須提出本次活動的主要目的和要解決的問題；②申請科室必須做好充分的理論準(zhǔn)備和資料準(zhǔn)備（如X光片、心電圖、CT片等）；③發(fā)言的順序應(yīng)嚴(yán)格遵守：由低職稱到高職稱，由科內(nèi)到科外，由非專業(yè)到本專業(yè)的順序；④會診所形成的最后意見的解釋權(quán)在申請科科主任，其他人員不得對患者、家屬及社會發(fā)表與會

13、診意見相左的言論；⑤會診意見的取舍權(quán)在申請科科主任；⑥會診意見由科主任指定醫(yī)生如實記錄和整理，由科主任審閱并簽名。,八、邀請院外會診：邀請外院醫(yī)師會診應(yīng)填寫院外會診邀請函，由科主任簽名后送達醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處統(tǒng)一負(fù)責(zé)聯(lián)系。病人家屬要求自請院外會診的，必須征得科主任同意，原則上由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)安排。醫(yī)院只負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)接待。如未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意的外院會診，其會診意見不得執(zhí)行。,九、外出會診：我院醫(yī)師外出會診應(yīng)事先報告醫(yī)務(wù)處，原則上按照江蘇省衛(wèi)

14、生廳制訂的外出會診規(guī)定：即由對方醫(yī)院醫(yī)務(wù)科出具邀請會診單，我院醫(yī)務(wù)科開具外出會診單后方可執(zhí)行。未履行上述手續(xù)的外出會診行為其診療結(jié)果自行負(fù)責(zé)。如發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院將按照相應(yīng)的法律法規(guī)處理。,十、違規(guī)會診：①假急會診，全院通報；②破格會診：全院通報，對由此所發(fā)生的診療過失，由當(dāng)事人或和科主任承擔(dān)；③延時會診：全院通報，對由此所發(fā)生的診療過失，由當(dāng)事人承擔(dān)；④不請會診：由此所造成的誤（漏）診（治），由主管醫(yī)師及上級醫(yī)師承擔(dān)責(zé)任。,危

15、重患者搶救制度,1.危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告。必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。2.搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。3.醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。4.做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。5.新入院或病情突變的危

16、重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知醫(yī)務(wù)科。,手術(shù)分級管理制度,（一）手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： 　　1、一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。 　　2、二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)； 　　3、三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)； 　　4、四類：疑難重

17、癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。 　　1、住院醫(yī)師 　　2、主治醫(yī)師 　　3、副主任醫(yī)師 　　4、主任醫(yī)師,（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍 　　1、住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。 　　2、主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者

18、，四類手術(shù)的助手。 　　3、副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。 　　4、主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。,（四）手術(shù)審批權(quán)限 　　1、一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 　　2、三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立

19、斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。,凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： （1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 （2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。 （3）高風(fēng)險手術(shù)。 （4）本單位新開展的手術(shù)。 （5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。 （6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。 （7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

20、,術(shù)前討論制度,（一）、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。（二）、 術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。（三）、 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及 注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求

21、等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）、 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。,查對制度,一、臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 3、清點藥品時和使用藥

22、品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護理核心制度--六、查對制度）確保輸血安全。,二、手術(shù)室 1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)

23、部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。,三、放射線科 1、 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 3、 發(fā)報告時，查對科別、病房。,值班與交接班制度,1.各科在非辦公時間及假日

24、須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。2.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。3.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。4.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿

25、，對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。5.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。7.值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。8.每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的

26、工作。,醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理制度,新技術(shù)、新項目的概念凡是當(dāng)年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新技術(shù)（即通過新手段取得的新成果），在我院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療護理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。二、新技術(shù)、新項目的分級對開展的新項目我院實行分級管理，按項目的科學(xué)性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。1、國家級 具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。2、省級

27、 具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。3、院級 具有省內(nèi)先進水平的新成果，在本市及本院尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。,三、新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入的必備條件1、擬開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，符合倫理道德。2、擬開展的新項目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器需有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》

28、、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項目一律拒絕進入。4、擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目一律拒絕進入。,四、新技術(shù)、新項目的準(zhǔn)入程序1、申報。申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)

29、職稱的我院臨床醫(yī)技、護理人員，需認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書》，《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》，其中《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》僅限于對我院開展的首例進行評估，完成表格的填寫后，組織本科室討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)務(wù)科。2、審核。醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)申請書》、《新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)可行性評價表》進行初審合格后，經(jīng)過院專家委員會及醫(yī)務(wù)科審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后報請主管院

30、長審批。,五、可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新項目的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費，預(yù)期結(jié)果及效益，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護，符合倫理道德等。,六、監(jiān)督措施1、新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)經(jīng)審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目須經(jīng)醫(yī)院專家委員會、醫(yī)務(wù)科審核同意，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進行。2、醫(yī)務(wù)科每半年對開展的新項目例行檢查一次，項目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報告新項目的實施

31、情況。3、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向醫(yī)務(wù)科及學(xué)術(shù)委員會詳細說明原因。學(xué)術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。4、新技術(shù)、新項目、重大手術(shù)準(zhǔn)入實施后，應(yīng)將有關(guān)資料妥善保存好，新項目驗收后應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。,病歷管理制度,一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職

32、稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。 3、四級質(zhì)控組織由業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。,二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試

33、行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及福建省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄

34、應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。,3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并

35、加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室

36、醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不超過5天，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員復(fù)印，并進行登記。六、病歷書寫參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。七、建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。,臨用血審核制度,根據(jù)《中華人民共和國獻血法》和《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法

37、》，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護、合理應(yīng)用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。二、化驗室負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。三、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交化驗室取血。四、決定輸血治療前，

38、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時，由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名。五、配血合格后，由醫(yī)護人員到化驗室聯(lián)系取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及

39、保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。,六、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥

40、物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。,七、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：1．核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；2．核對受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與

41、供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；,4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；5．如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；

42、6．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；7．必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。八、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知檢驗科和醫(yī)務(wù)科，并逐項填寫患者輸血不良反應(yīng)回報單，上報醫(yī)務(wù)科備案。九、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回檢驗科至少保存一天。,分級護理制度,一．特級護理  (1)適應(yīng)對象  病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救

43、的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。  (2)護理內(nèi)容   ①設(shè)立專人24小時護理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。   ②制定護理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準(zhǔn)確填寫特別護理錄單。   ③備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。   ④認(rèn)真細致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。,

44、二．一級護理  (1)適應(yīng)對象  病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。  (2)護理內(nèi)容  ①每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。  ②制定護理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。  ③按需準(zhǔn)備搶救藥品和器

45、材。  ④認(rèn)真細致做好各項基礎(chǔ)護理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。,三．二級護理(1)適應(yīng)對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。  (2)護理內(nèi)容  ①每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。  ②按護理常規(guī)護理。  ③生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心

46、態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。,四．三級護理  (1)適應(yīng)對象  輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 (2)護理內(nèi)容 ①每日兩次巡視病人，觀察病情。  ②按護理常規(guī)護理。  ③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。,死亡病例討論制度,一、死亡病例，一般情

47、況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。 四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括