醫(yī)療相關(guān)核心制度

1、XX民醫(yī)院各種醫(yī)療核心制度醫(yī)務(wù)科 XX,1,一、 首診負(fù)責(zé)制度,（一）定義： 首診負(fù)責(zé)制度是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷 、治療、搶救、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。,2,（二）要求：,1.首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。 對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療： 診斷明確需住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收

2、入院， 如因本院條件所限,確需轉(zhuǎn)院者，報(bào)告醫(yī)務(wù)科或院總值班，同意后轉(zhuǎn)院。,3,4,2.對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)對(duì)癥治療,同時(shí) 及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3.如遇危重病人需搶救時(shí),首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。,4.對(duì)已接診的病人,需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的,首診醫(yī) 師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診 及治

3、療。急診病人特別是危重病人如需檢 查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定 護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。,5,5.首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重 患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者 收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科 室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。診治 請(qǐng)示 會(huì)診 護(hù)送,6,1.了解急診內(nèi)科、外科各2位醫(yī)師對(duì)首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度的知曉情況。不了解或不掌握每人扣2分，概念不清、掌握不全每

4、人扣1分。2.了解急診外科2名醫(yī)師對(duì)復(fù)合傷病人的首診處理流程；對(duì)復(fù)合傷病人的處理流程有缺陷的每人扣2分。3.了解外科、內(nèi)科系統(tǒng)各2個(gè)病房各2位醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程的掌握情況，檢查轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)師審核程序。對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程不掌握的每人扣2分；在轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院過(guò)程中，無(wú)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并同意的，每人扣1分,檢查要點(diǎn),7,8,二、 三級(jí)醫(yī)師查房制度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行：主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)

5、師 三級(jí)醫(yī)師查房制度。,主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周1-2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。,9,（一）科主任、教授(副教授) 查房制度,10,每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加： 住院醫(yī)師匯報(bào)病史、記錄并執(zhí)行查房意見(jiàn)。,11,12,1.每日查房1次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或

6、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2.對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。,（二）主治醫(yī)師查房制度,住院醫(yī)師：匯報(bào)病史、記錄并執(zhí)行查房意見(jiàn)。,13,14,（三）住院醫(yī)師查房制度,1.對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。,2.對(duì)危急、疑難的新入院病例和

7、特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3.及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見(jiàn)并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。,15,16,4.向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5.檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況 ，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。,17,6.做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作 ，介紹病情或報(bào)告病例。,對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)

8、隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。,18,對(duì)新入院患者：住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者；主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。,19,查看查房制度落實(shí)情況：入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師查房記錄，每份扣1分；主治醫(yī)師首次查房記錄與住院醫(yī)師首次病程記錄內(nèi)容相同，每份扣1分；主任醫(yī)師查房記錄與住

9、院醫(yī)師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主治醫(yī)師每周查房少于2次、主任醫(yī)師每周查房少于1次的，發(fā)現(xiàn)1次扣1分,檢查要點(diǎn),20,三、 疑難病例討論制度,由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論 ，通 知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析 ，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。,21,入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見(jiàn)。2.對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診

10、療措施。,22,3. 主管醫(yī)師 應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)資料、匯報(bào)病史、做好討論記錄。,23,參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師，每缺一級(jí)醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每例扣1分。,檢查要點(diǎn),24,25,四、危重病人搶救制度,1.危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或 主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)

11、組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。,2.搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。 記錄必須在6小時(shí)內(nèi)完成（住院醫(yī)師完成）。,26,3.醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4.各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。5.搶救物品使用后及時(shí)歸還原處

12、，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。,27,6.新入院或病情突變的危重病人，并填寫(xiě)病危通知單一式二份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦,另外一份貼在病歷上（家長(zhǎng)必須簽字）。,28,查看放射科、核醫(yī)學(xué)科、超聲診斷科等輔助科室的危重癥病人搶救預(yù)案。現(xiàn)場(chǎng)檢查輔助科室搶救設(shè)備、藥品的齊備情況： 輔助科室無(wú)危重患者搶救預(yù)案的，按科室扣2分/科；輔助科室無(wú)搶救設(shè)備或搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，扣1分/科；輔助科室無(wú)搶救藥品或搶救藥品已過(guò)期的，扣1分/科.,檢

13、查要點(diǎn),29,五、會(huì)診制度,30,醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。,(一)急診會(huì)診對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人?？梢噪娫捇驎?shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。,31,32,（二）科內(nèi)會(huì)診,科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行

14、一次，全科人員 參加。 主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病 例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià) 值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。,會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師： 報(bào)告病歷、 診治情況、 要求會(huì)診的目的。明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。,33,（三） 科間會(huì)診,34,35,1. 病房會(huì)診,院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，

15、并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。(2) 會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于48小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。,36,(3) 申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、 體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。,37,(4) 被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取

16、會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。,38,(5) 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以認(rèn)真、負(fù)責(zé)和實(shí)事求是 的科學(xué)態(tài)度會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。(6) 如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng) 上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案 并提出具體意見(jiàn)。,2. 院內(nèi)大會(huì)診,39,疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí),由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及 邀請(qǐng)會(huì)

17、診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會(huì)診 時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。,40,會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，醫(yī)政（處）科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納； 由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，記入病程記錄；并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。,(三) 院外會(huì)診,41,本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。 由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的

18、輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。,42,經(jīng)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。 會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)科主任或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情,經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。,急會(huì)診未在10分鐘內(nèi)到場(chǎng)的，每次扣2分；常規(guī)會(huì)診未在48小時(shí)內(nèi)完成的每次扣2分；會(huì)診醫(yī)師為住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的，每次扣1分；會(huì)診記錄不規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全、病歷摘要過(guò)于簡(jiǎn)單、會(huì)診目

19、的不明確、會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）每次扣1分,檢查要點(diǎn),43,對(duì)重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù),必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。,44,六、 術(shù)前病例討論制度,內(nèi)容：術(shù)前診斷及依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)癥；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完

20、成情況。討論情況詳細(xì)記入病歷。,45,主管醫(yī)師報(bào)告病情,并作詳細(xì)會(huì)診記錄。,46,中等難度以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論的、術(shù)者未參加討論的，每次扣2分；術(shù)前討論記錄不規(guī)范（無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無(wú)針對(duì)性；無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無(wú)手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無(wú)醫(yī)師簽名），每次扣1分,檢查要點(diǎn),47,凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行

21、，但一般不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。,48,七、 死亡病例討論制度,死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：,49,死亡原因診斷是否正確治療護(hù)理是否及時(shí)恰當(dāng)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)今后的努力方向,主管醫(yī)師報(bào)告病情,并作詳細(xì)會(huì)診記錄。,50,檢查要點(diǎn),未在患者死亡后一周內(nèi)討論的，每例扣3分; 查看內(nèi)、外科系統(tǒng)各2個(gè)病房的死亡病例討論本：病房

22、無(wú)死亡病例討論記錄本的，每病房扣3分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見(jiàn)、對(duì)死亡原因分析不足,無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加、討論無(wú)總結(jié)意見(jiàn)、字跡潦草不易辨認(rèn)、無(wú)記錄醫(yī)師簽名），每次扣1分。,51,52,八、交接班制度,各病室實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長(zhǎng)召集全病室醫(yī)護(hù)人員開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。,53,各科室醫(yī)師在下

23、班前應(yīng)將危、急、重、新病人及手術(shù)當(dāng)天病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。醫(yī)師交班時(shí)，危重病人應(yīng)在床頭交接班。,檢查要點(diǎn),早交班無(wú)上級(jí)醫(yī)師參加的，扣2分；內(nèi)容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，每病房扣1分；醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，每例扣1分；查看內(nèi)、外科系統(tǒng)各2病房的交接班記錄本、病歷： 夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣1分；無(wú)交接班本的，每病房扣3分；

24、交接班記錄項(xiàng)目填寫(xiě)不全的，每例扣1分,54,（一）臨床科室,九、查對(duì)制度,1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。,55,2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。,56,4.給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇

25、藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì) ；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì),瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí),要注意配伍禁忌。5.輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察,保證安全。,57,（二）手術(shù)室（手術(shù)核查制度）,1.接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。,58,(三） 藥房（四）

26、 輸血科（五） 檢驗(yàn)科（六） 病理科（七） 放射科（八） 各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室（九） 供應(yīng)室（十） 特殊檢查室（心電圖、 腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）,59,（一）手術(shù)分類，根據(jù)國(guó)家新版教材 ，參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開(kāi)展情況將手術(shù)分為四類：,十、手術(shù)分級(jí)管理制度,60,一類手術(shù)：簡(jiǎn)單小型手術(shù)二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)；三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)

27、；四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、 新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。,61,（二） 手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。1.一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。2.二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。,62,3.三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。4.四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案； 科研手術(shù)、新

28、開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行,63,十一、 談話告知制度,（一） 醫(yī)患談話制度 醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。,64,1.主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話. 2.第一次談話為入院談話，要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容為目前病情診斷情況

29、，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，預(yù)后，所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并詳細(xì)記錄《入院醫(yī)患談話記錄》單。,65,3.第二次談話內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病志內(nèi)，必要時(shí)病人及家屬雙簽字。4.第三次談話內(nèi)容是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。,66,（二）術(shù)前談話告知制度,1.所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)

30、必須 由實(shí)施者（主刀醫(yī)師）親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)。內(nèi)容：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。,67,2.急診手術(shù)談話簽字由總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)。3.擇期手術(shù)談話簽字由主刀醫(yī)師親自負(fù)責(zé)。4.麻醉談話簽字必須由麻醉實(shí)施醫(yī)師負(fù)責(zé)。,68,5.嚴(yán)禁擇期手術(shù)的麻醉術(shù)前談話和手術(shù)術(shù)前談話及簽字在手術(shù)當(dāng)日或在手術(shù)室門前進(jìn)行。6.術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需

31、要更改手術(shù)方案，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。,69,有創(chuàng)診療活動(dòng)前實(shí)施者親自與患者（或家屬）溝通（隨機(jī)抽查手術(shù)后5位在院患者 ）,檢查要點(diǎn),70,圍手術(shù)期管理（新增）,1.凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。必須感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、H1V、梅毒抗體）。,71,2.手術(shù)過(guò)程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。3.術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼應(yīng)貼在

32、麻醉記錄單的背面。4.術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。,72,5.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書(shū)面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)由主刀醫(yī)師及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。,73,6.麻醉科醫(yī)師要對(duì)實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評(píng)估，尤其對(duì)全麻術(shù)后病人，并對(duì)重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書(shū)面交接，以病歷

33、中簽字為準(zhǔn)。,74,7.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)的患者病情復(fù)雜時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人且不得離開(kāi)本市。如有特殊情況必須做好書(shū)面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。,75,十二、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度,76,1.新入院病人必須書(shū)寫(xiě)一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格

34、檢查、 本科所見(jiàn)、化驗(yàn)檢查 、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字。,77,2.書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書(shū)寫(xiě)。,78,3.病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)住院記錄和首次病程記錄。如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。,79,4.再次入院者應(yīng)按要求書(shū)寫(xiě)再次入院病歷。 5.病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)

35、行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。,80,6.首次病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。 凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。,81,病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫(xiě)一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。 病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄,總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。,82,7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。

36、8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。,83,9.凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診 、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。,84,10.各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼,各種病情介紹單或診斷證明書(shū)應(yīng)附于病歷上。,85,11. 出院總結(jié)當(dāng)日完成 死亡記錄應(yīng)立即完成,出院總結(jié)內(nèi)容包括： 病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住

37、院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。,86,死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后立即完成。 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。,87,88,入院錄24

38、小時(shí)內(nèi)完成首次病程錄（普通）8小時(shí)內(nèi)完成，危重急救及時(shí)完成病程錄入院前三天及術(shù)后前三天每天一次，病情穩(wěn)定2天一次手術(shù)記錄術(shù)后立即完成搶救記錄6小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄立即書(shū)寫(xiě)出院記錄48內(nèi)完成首頁(yè)無(wú)空項(xiàng)，不偽造，不挖補(bǔ)，日期、時(shí)間、簽全名,十三、 醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,89,新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度,1.探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開(kāi)發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。2.限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需

39、要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3.一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù).,90,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須取得相關(guān)準(zhǔn)入后方可開(kāi)展相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或醫(yī)療活動(dòng)。,91,十四、臨床輸血管理制度,1.《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》是臨床輸血管理的重要依據(jù)。,92,2. 病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，

40、逐項(xiàng)填寫(xiě)好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由相關(guān)人員交檢驗(yàn)科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。,93,3. 病人輸血前應(yīng)做血型、輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。,94,4

41、. 預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。,95,5.決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字?！遁斞委熗鈺?shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。,96,6. AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。

42、,97,7.確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫(xiě)合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交檢驗(yàn)科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。,98,檢驗(yàn)科要逐項(xiàng)核對(duì)；取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出；輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容,檢查血袋有無(wú)破損滲漏,血液顏色

43、是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。,99,輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。,100,8. 取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻,避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。,101,連續(xù)輸

44、用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快,再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：,102,減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路； 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查 、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。,,,103,9. 檢驗(yàn)科接到有關(guān)輸血異常情況的通知 時(shí)，檢驗(yàn)科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)