解讀醫(yī)療核心制度

1、解讀醫(yī)療核心制度,周戎二,,現(xiàn)狀: 醫(yī)務人員尤其醫(yī)務管理者不熟知醫(yī) 療核心制度； 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力。,,執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義,,規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務人員自律維權的體現(xiàn),,醫(yī)療核心制度的 要點解讀,核 心 制 度,首問負責制門診、急診首診負責制度綠色通道管理規(guī)定搶救工作制度危重患者管理制度查房制度醫(yī)囑制度查對制度,,

2、知情同意告知制度醫(yī)患溝通制度有創(chuàng)操作管理制度手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度圍手術期管理制度病歷書寫管理制度病歷質量管理制度,,臺州市中醫(yī)院首問負責制度,臺州市中醫(yī)院首問負責制度,1、當來訪者問到你，或接到來信、來電，你就是首問責任人。2、首問負責制就是馬上就辦，你應該立即認真負責，在自己職責范圍內幫助辦理，防止扯皮、推諉，不是你解決的問題，應向來訪者說明情況，提供線索，指引辦理部門、科室。3、首問責任人必須

3、做到熱情接待，優(yōu)質服務，語言文明，舉止禮貌，規(guī)范服務，并做好記錄，及時匯報。,,臺州市中醫(yī)院門診、急診首診負責制度,,一、門診首診負責制 對非本科疾病患者，首診醫(yī)師應主動介紹到應去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應負責診療。必要時，可請有關科室會診。嚴禁相互推委。門診醫(yī)師必須要求認真書寫門診病歷。,二、急診首診負責制,1、一般急診病人，參照門診首診負責制執(zhí)行，由急診室護士通知有關科室值班醫(yī)師。2、重危病人如非本科室

4、范疇，首診醫(yī)師首先對病人進行常規(guī)搶救，并馬上通知相關科室醫(yī)師會診，并上報醫(yī)務部（非上班時間為總值班）。在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生問題，由首診醫(yī)師負責。,二、急診首診負責制,3、如遇復雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應首先進行必要的搶救，并通知醫(yī)務部（非上班時間為總值班）調集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員，當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救，如果有一科疾病突出，則

5、以該科室主任負責搶救。不得以任何理由推諉拖延，否則由此產(chǎn)生的一切后果均由當事人承擔。,二、急診首診負責制,4、凡重危搶救病人其主要生命體征（血壓、脈搏、呼吸）不穩(wěn)定，首診科室應積極搶救，待病情穩(wěn)定，方能收住入院。5、確定需轉院病人應按醫(yī)院有關制度辦理，轉院前，必須詳細認真填寫好搶救記錄以便接收單位參考，同時落實護送措施。,,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,（一）、進入綠色通道救治的患者范圍：1、以下急危

6、重癥病人：心跳呼吸驟停、急性中毒、各類休克、急性呼吸衰竭、消化道大出血、DIC（彌散性血管內凝血）、腦出血、腦疝形成、急性左心衰竭、多發(fā)傷、顱腦外傷、血氣胸、心包填塞、肝脾破裂、開放型骨折、氣管內異物、宮外孕破裂大出血等，以及其它疾病的危重患者。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,2、重大交通事故患者、無家屬陪同的交通逃逸事故傷者。3、急危重癥孕產(chǎn)婦。4、指令性任務病人，重大意外傷害事故，如風災、爆炸、傳染病、各種中毒等自然或人為災害造

7、成的眾多人身傷亡的事故者。5、凡在我院開通綠色通道單位的工傷事故職工。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,（二）、總體原則：1、有家屬陪同的可以通過預交款的形式，交至急診收費處；2、無家屬陪同的可由急診護理部通過扣留有效證件等（如身份證等）；3、如果既無家屬又未帶有效證件的，同時符合進入綠色通道救治患者范圍的，先行救治。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,（三）、具體方法與措施：1、凡遇上述急危重病人時，立即積極搶救并同時通知急診科負

8、責人、醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間）。搶救期間堅持合理檢查、合理用藥的原則。2、如急需作CT等檢查及化驗：相關科室應先給予檢查，同時經(jīng)辦人應向醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間）電話匯報。急診科負責做好登記工作，總值班應在交班本上登記并通知醫(yī)務部。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,3、如急需輸血治療：電話匯報至醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間）同意后，予輸血治療。 4、如急需手術治療：先送手術室給予手術治療，后補辦

9、掛號、繳費或住院手續(xù)，同時向醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間）匯報。5、如需住院患者：匯報醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間）同意后方可辦理住院手續(xù)，同時住院收費處做好登記。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,6、所收住的科室須將綠色通道病人的病情及欠費情況在3天內反饋給醫(yī)務部，若不及時報告，繼續(xù)發(fā)生的欠費，由所在科室負責。如搶救費用大于（或等于）2000元，應立即向醫(yī)務部匯報，如3天內搶救費用大于5000元，還需向分管院長匯報

10、。7、首次搶救結束后6小時內，救治科室、急診科應追討患者的相關經(jīng)治費用。,臺州市中醫(yī)院綠色通道管理規(guī)定,（四）、對于綠色通道病人必須堅持先搶救的原則，各科室及個人須認真執(zhí)行“首診負責制度”，不得以“不能及,,臺州市中醫(yī)院搶救工作制度,臺州市中醫(yī)院搶救工作制度,1、醫(yī)院成立醫(yī)療搶救小組，組長由業(yè)務副院長擔任，成員包括醫(yī)務部主任、護理部主任、臨床科室科主任、護士長、業(yè)務骨干、麻醉科主任等。2、各科要建立健全急、重、危搶救組織，技術操作常

11、規(guī)和搶救程序。搶救器械及藥品必須齊全、完備、專人保管、定位放置、定量貯存，隨時保持正常運轉狀態(tài)，用后隨時補充，值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，做到思想、組織、藥品、器械四落實。,臺州市中醫(yī)院搶救工作制度,3、各病房遇有需搶救的危重病人，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應立即填寫病危通知書，立即通知家屬或單位。醫(yī)師未到以前，護理人員應根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測血壓，建立靜脈通道，必要時行人工呼吸和胸外按壓。 4、參加搶救人員必須全

12、力以赴，明確分工，緊密配合，堅守崗位，對急危重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄，搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師及科主任，如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。,臺州市中醫(yī)院搶救工作制度,5、如遇重大搶救，即由發(fā)生科室通知醫(yī)務部（上班時間）或總值班（非上班時間），由總值班通知醫(yī)院醫(yī)療搶救小組到位。醫(yī)療搶救小組成員必須保持每日24小時通訊暢通，各有關科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責任，延

13、誤搶救。6、搶救工作結束后，應做好搶救記錄，認真檢查總結搶救過程中的經(jīng)驗，以利改進工作。,,臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度,臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度,1.各科在醫(yī)師交班本上應重點對危重患者進行交接班,記錄內容。 2.醫(yī)師下班前除做好病程記錄外,必須將危重患者情況及治療,觀察重點記錄在交班本上,向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班。,臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度,3.危重患者的主管醫(yī)師必

14、須向上級醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師必須查看患者,并由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師記錄在病歷中。對治療有困難者,應請示科主任進行全科會診,討論治療搶救方案。4.除危重患者所在科室外,相關臨床科室,醫(yī)技科室必須給予充分配合,不得以任何借口推諉或拒絕。,臺州市中醫(yī)院危重患者管理制度,5.重大或涉及多科搶救時,除報本科主任外,還應及時上報醫(yī)務部（上班時間）或醫(yī)院總值班（非上班時間）。6.醫(yī)務部接到臨床科室危重患者情況報告后,必須立即下科室,對危重患者進行訪視

15、，組織全院會診，危重患者視病情情況決定是否向主管院長匯報。,,臺州市中醫(yī)院查房制度,臺州市中醫(yī)院查房制度,查房一般定在上午進行，醫(yī)護人員提前做好準備，如病案、各項檢查報告及檢查所需器械、器材等，經(jīng)管醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次，查房時要嚴格要求，認真負責。,臺州市中醫(yī)院查房制度,一、查房人員要求：1、查房人員由臨床主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級構成。（三級查房制）2、科主任（副主任醫(yī)師）可承擔全科的主任醫(yī)師（副主任

16、醫(yī)師）查房，亦可承擔專業(yè)組內的主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。3、臨床科室人員結構不合理，可由科主任于每年臨床醫(yī)務人員聘用工作中加以調整，上報醫(yī)教部備案。（1）住院醫(yī)師缺乏，可由低年資主治醫(yī)師作住院醫(yī)師使用。（2）主治醫(yī)師缺乏，可由副主任醫(yī)師使用。,臺州市中醫(yī)院查房制度,二、院長定期查房 院長組織有關科室負責人每月行政或業(yè)務查房一次，每兩個月參加各科室查房一次，檢查了解醫(yī)療、教學質量存在的問題，并及時解決。,臺州市中醫(yī)院查房制度

17、,三、各級醫(yī)師查房質量要求：1、副主任、主任醫(yī)師查房：質量要求：重點解決疑難、危重病人的診斷治療，決定重大手術及特殊檢查治療，抽查病例、醫(yī)囑、護理質量，介紹有關醫(yī)學理論及新進展，進行教學、考核、及時糾正醫(yī)療缺陷。1）分管床位的副主任醫(yī)師以上醫(yī)師每周至少正規(guī)查房一次，告“病危”后三天內必須每天有主任醫(yī)師查房。2）主任醫(yī)師查房前，主治醫(yī)師應準備危重、疑難病歷和需要解決的問題，由住院醫(yī)師匯報并做好一切準備，盡量使資料齊全。,臺州市中醫(yī)

18、院查房制度,2、主治醫(yī)師查房：質量要求：對所管病人進行系統(tǒng)查房，解決診斷處理問題，尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點查房，聽取醫(yī)護人員反饋和患者陳述，檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄，查看診療計劃，評價治療效果和醫(yī)囑執(zhí)行情況，決定出院、轉院（科）等問題。（1）主治醫(yī)師可每周查房二次或隔日查房，晨間查房的醫(yī)囑需經(jīng)主治醫(yī)師審核后方可執(zhí)行，重危病人應及時且多次查房。（2）新病人入院后48小時內修改住院醫(yī)師病歷，做出診斷并在病

19、歷相應欄目上簽名。（3）查房時住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師及責任護士應參加并詳細記錄主治醫(yī)師查房意見于病歷中。,臺州市中醫(yī)院查房制度,3、住院醫(yī)師查房：質量要求：全面巡視經(jīng)治病人，重點巡視重危、疑難、新入院和術后患者，作出初步診斷和處理，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及各項輔助檢查結果，檢查病人飲食情況，主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。制定進一步診治方案。（1）帶領實習醫(yī)生每天查房二次（晨間、下午）包括一次下午交班查房。（2）每天對

20、分管病人進行系統(tǒng)的查房；詢問病情，做相應的體檢，查閱輔助檢查報告及醫(yī)囑執(zhí)行情況，結合病人的治療效果負責進行處理。,臺州市中醫(yī)院查房制度,四、各種病例的查房要求：1、新入院病例： 住院醫(yī)師應在病員入院2小時內進行查房；主治醫(yī)師必須在病員入院48小時內查房；主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）必須在病員入院一周內進行查房。2、一般病例：經(jīng)三級查房后，臨床診斷明確，治療方案確定，臨床治療效果好的，在以后的住院期間，只需維持2級查房。簡單病例如

21、闌尾炎手術病例，手術順利，術后情況正常，只需進行2級查房（統(tǒng)計時作3級查房例數(shù)）。,臺州市中醫(yī)院查房制度,3、危重病例（下達書面病危通知書）：住院醫(yī)師應隨時觀察病情的變化并及時處理，必要時應請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時查房。4、疑難病例（2周內診斷不明，住院期間實驗室檢查結果有重要發(fā)現(xiàn)，導致診斷、治療變更；治療效果不好）。每周必須進行3級查房，必要時應組織院內外會診。5、出院、轉院病例：對一般病例，在出院、轉院前夕應

22、進行二級查房；對危重病例、疑難病例轉院前夕應進行三級查房。,,臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度,臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度,1、醫(yī)囑一般在上班后兩小時內開出，要求層次分明，內容清楚，轉抄和整理必須準確，不得涂改，如需要更改取消時，用紅筆標注“取消”字樣并簽名和注明時間。臨時醫(yī)囑必須及時向護理人員交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。2、書寫、執(zhí)行醫(yī)囑必須有醫(yī)護人員簽全名，并注明時間。3、病員住院期間經(jīng)治醫(yī)師對病員的所有醫(yī)療行為及使用的醫(yī)療器械必須分環(huán)節(jié)、分步驟在

23、醫(yī)囑中完整記錄。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度,4、醫(yī)師開出醫(yī)囑后，要仔細復查無誤后交護理人員執(zhí)行，護理人員對可疑醫(yī)囑必須詢問清楚方可執(zhí)行。5、因搶救和手術不得不下達口頭醫(yī)囑時，由經(jīng)治醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，護士復誦一遍，醫(yī)師核實無誤方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。6、醫(yī)師下達醫(yī)囑要認真負責，不見病員不得下醫(yī)囑。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度,7、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班核對當日醫(yī)囑，護士長每周總查對一次，護理部對醫(yī)囑要

24、隨時抽查，轉抄醫(yī)囑必須由另一名護理人員查對后方可執(zhí)行。查對人員簽字。8、手術后和分娩后，術前和產(chǎn)前醫(yī)囑自動停止，醫(yī)師應在術后和產(chǎn)后及時開醫(yī)囑，并分別轉抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)囑制度,9、下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。10、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病員處理，但在緊急情況下，護士可針對病情臨時給予必須的處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。,,臺州市中醫(yī)院查對制度,臺州市中醫(yī)院查對制度,

25、一、目的 保證病人安全，防止診治過程中發(fā)生過失。,臺州市中醫(yī)院查對制度,二、正文（一）臨床科室１．開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。有創(chuàng)治療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名。２．執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。３．清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，

26、如不符合要求，不得使用。４．給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。５．輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（二）手術室１．接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手術部位標記、術前用藥。２．手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。３．凡進行

27、體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房１．配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。２．發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（四）血庫１．血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。２．發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病

28、房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（五）檢驗科１．采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。２．收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。３．檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。４．檢驗后，查對目的、結果。５．發(fā)報告時，查對科別、病房。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（六）病理科１．收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。２．制片時，

29、查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。３．診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。４．發(fā)報告時，查對單位。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（七）放射線科１．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。２．治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。３．發(fā)報告時，查對科別、病房。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（八）理療科及針灸室１．各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。２．低頻治療

30、時，并查對極性、電流量、次數(shù)。３．高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。４．針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（九）供應室１．準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。２．發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。３．收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。,臺州市中醫(yī)院查對制度,（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）１．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢

31、查目的。２．診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。３．發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度,,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,一、門診接診醫(yī)生詳細詢問病史、細致的體格檢查及認真的病歷記錄；介紹檢查項目及注意事項；告知病人所患疾病、嚴重程度及預后；即將采取的治療措施和可能達到的效果；用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應及注意事項；治療期間需觀察的問題；若患方不同意進

32、行必要診療行為，在門診病歷中寫明并由患方簽署意見并簽字。二、急危重癥患者，由接診醫(yī)生第一時間以書面病危通知形式交待病情，內容應包括初步診斷，可能的病情變化及預后等，醫(yī)患雙方簽字。三、有住院指征拒絕住院者，應申明利弊，接診醫(yī)生以書面形式交待病情，于門診病歷中患方簽署拒絕住院意見。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,四、結合病史選擇恰當?shù)妮o助檢查并向病人介紹檢查項目及注意事項；由主管醫(yī)師、護士以口述形式向患者本人、家屬或監(jiān)護人交待。在實施特

33、殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書，醫(yī)患雙方簽字。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險等。五、非手術病人必須在入院72小時內由經(jīng)管醫(yī)師與病人或者家屬談話；手術病人由于診斷未明、手術方案未定、疾病未控制等原因使入院后手術準備時間超過5天，須知情談話；入院不擬手術的，須有72小時內談話。內容應包括初步診斷、目前治療、替代治療方案、可能的病

34、情變化，下一步措施達到的效果、預后及注意事項等，要有主管醫(yī)師及患方簽字。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,六、病人住院期間如出現(xiàn)病情變化或改變診治方案時，主管醫(yī)師應及時與病人及家屬談話，交待病情治療措施，簽署確認意見并簽字。七、技術方法本身沒有生命危險，但是經(jīng)濟花費大，給患者造成較大經(jīng)濟負擔，主管醫(yī)師應向患者說明，并且講明花費與治療效果之間的關系，應給患者一個在高花費和低花費治療方法之間的選擇機會，取得同意并簽字。參加醫(yī)療保險的患者凡涉

35、及基本醫(yī)療保險目錄以外的特殊檢查、特殊用藥或治療時，主管醫(yī)師應向患者說明，取得同意并簽字。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,八、凡麻醉、手術中需留置的體內材料術前由主刀醫(yī)師或主管醫(yī)師向患者或授權人交待本次操作的并發(fā)癥及可能出現(xiàn)的各種風險、并發(fā)癥及防范措施，患者或授權人理解后簽署意見并簽字，主刀醫(yī)師或主管醫(yī)師簽字。九、計劃生育手術、各種侵入性操作（包括胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻竇穿刺、腦室引流等），均需由責任醫(yī)生以書面形式

36、向患者或授權人說明本次操作的適應癥及可能出現(xiàn)的各種風險、并發(fā)癥及防范措施，患者或授權人理解后簽署意見并簽字，操作醫(yī)師簽名。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,十、術前、術中、術后談話：各種手術操作，包括各種門診小手術。1、術前：當已完成必要化驗及檢查，并經(jīng)術前討論后，由主刀醫(yī)生或主管醫(yī)師完成與家屬術前談話，內容為：①術前各種檢查結果；②術前診斷、術前準備情況；③手術指征；④目前可以采取的治療方案及各自的優(yōu)劣；⑤預定實施的手術方案、時間、

37、醫(yī)生名單；⑥手術風險、術中術后可能發(fā)生的并發(fā)癥、治療防范措施及其他可供選擇的診療方法；⑦高值耗材的選擇與使用。談話后由患者或授權人理解后簽署意見并簽字。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,2、術中：術中發(fā)現(xiàn)與術前診斷不符或發(fā)現(xiàn)新的病灶、由于病情變化、病變位置與術前不一致、麻醉改變等，或需改變原定手術方案，或術中出現(xiàn)意外情況，均應匯報請示副主任及以上醫(yī)師。完善補充患者或授權人簽署意見并簽字手續(xù)后方可繼續(xù)手術。術中情況危急，可結合現(xiàn)場錄音先口頭

38、告之患者或授權人并征得同意，術后補辦簽字手續(xù)，必要時應報告醫(yī)務部和分管院長，作術中急會診等處理。3、術后：術后24小時內由主刀或一助完成術后談話及簽字，重點內容為：手術經(jīng)過，病灶所見、術后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥及相應對策、術后治療措施和注意事項。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,十一、危重患者因特殊檢查進行搬運有可能造成危險時，主管醫(yī)師應進行口頭或書面告知。十二、輸血及血制品前，主管醫(yī)師應以書面形式向患者本人、家屬或監(jiān)護人交待病情，簽署

39、輸血知情同意書。十三、化療前由主管醫(yī)師向患者或授權人交待藥物的毒副作用、注意事項及預防措施，患方簽署確認意見，注意事項及預防措施，患方簽署確認意見，醫(yī)患雙方簽字后記錄于病程中。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,十四、對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴重不良后果的診斷、治療活動時應有主管醫(yī)師進行書面形式告知。十五、一般情況下沒有危險，但是因患者病情危重，有可能引起意外風險的操作，如心臟病患者、顱內壓升高患者插入氣管導管、胃管或胃鏡，插入膀胱鏡或導

40、尿管等可能引起神經(jīng)反射，易引起心臟停跳等情況，主管醫(yī)師應進行口頭或書面告知。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,十六、可能引起強烈過敏反應的藥物及其敏感試驗：如青霉素、普魯卡因、碘造影劑等。使用有毒性或成癮性的藥物，如嗎啡類止痛藥物、化療藥及激素類藥物等有強烈毒性或嚴重不良反應的藥物，主管醫(yī)師應進行口頭或書面告知。十七、診斷不明等情況下的試驗性的診斷或治療方法，如發(fā)熱待查試驗性藥物治療、開腹腔探查手術等，主管醫(yī)師應進行書面告知。,臺州市中

41、醫(yī)院知情同意告知制度,十八、患者出院前，應由主管醫(yī)生或主管護士告知患者出院后的起居、康復和注意事項。十九、患者轉科、轉院前，應由主管醫(yī)生告知注意事項及風險，并由患方簽署意見。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,簽署知情同意書的注意事項： 1．除患者不具備完全民事行為能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權委托書，由委托書上患者指定的代理人簽名。2．一般情況下重大的治療或檢查方法必須有主治醫(yī)師以上人員，手術必須有手術者本人親自與患者或其

42、家屬談話并簽署知情同意書，特殊情況下（比如夜班、急診）由住院醫(yī)師辦理，但是應將談話內容和結果及時向上級醫(yī)師報告。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,3．必須將有關問題用群眾能夠聽懂的語言，詳細、客觀、準確、真實地向患者或其家屬解釋清楚，并用科學的醫(yī)學術語記載在知情同意書或病歷中，包括診斷、治療或檢查名稱，手術、治療或檢查等過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或風險的程度及其后果，然后由患者或授權人簽署意見并簽字，醫(yī)師簽名。4．如果患者意識清楚并有法定的

43、行為能力，一般情況下要求由患者自己親自簽字。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,5．如果涉及到保護性醫(yī)療措施，可以先向其親屬解釋，請其親屬決定是否向患者講清楚病情及治療方法，如果患者家屬不同意告知患者，必須由患者簽署委托家屬代理簽字的“授權委托書”。6．患者文盲不會寫字時，可由患者指定其親屬等人代理簽字。,臺州市中醫(yī)院知情同意告知制度,7．患者沒有法定的行為能力時，如12歲以下兒童，精神患者、昏迷、休克、雙手外傷無法簽字等，必須由其法定代

44、理人或近親屬代理簽字。8．當上述人員均不在場，患者意識不清又必須立即搶救患者生命的情況下，可以按照“緊急避險”的原則處理，由醫(yī)療機構負責人或授權負責人簽字后先進行治療，并且盡快通知患者親屬。9．特殊情況下可結合現(xiàn)場錄音、錄像的方式進行告知。,,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,一、門診醫(yī)師醫(yī)患溝通要求 l告知各項檢查的目的、大概費用。對育齡女性病人要了解月經(jīng)史。 2告知初步診斷印象：根據(jù)詢問病史、體

45、格檢查及檢驗結果，得出初步診斷、初步擬定治療方案及預后分析。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,3告知處理意見。 1）收入住院：若診斷明確者，大概住院時間和費用，若診斷不明確者，先人院詳細檢查，明確診斷，然后制訂具體治療方案?；颊呔芙^住院時應予記錄并盡可能簽字。 2）收急診科觀察或輸液室輸液：應予記錄輸液過程中有病情變化，及時報告急診科值班護士或醫(yī)生，必要時收入住院 3）門診隨診：復診時間、服藥等治療過程中，若出現(xiàn)藥物不

46、良反應或病情變化，及時來院復診。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,二、醫(yī)技科室醫(yī)生醫(yī)患溝通要求 1、申請單核查：接申請單后，準確核對姓名、性別、年齡、檢查項目或部位等，按申請單要求檢查，明顯不符者，及時與相關科室聯(lián)系。 2、報告單：及時準確發(fā)放報告單，眚知取單時間。遇病人問到病情時，盡可能不涉及到臨床診斷和治療意見。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,三、非手術科室病房醫(yī)生醫(yī)患溝通要求 l、首診醫(yī)生應溝通注意事項 1）

47、初步診斷印象：根據(jù)門診資料、病史采集和體檢結果，得出初步診斷印象。 2）檢查項目：為明確診斷或鑒別診斷，初步需要的檢查項目和大概費用。 3）初步治療方案：根據(jù)以上資料，初步擬定治療方案，用藥目的和可能產(chǎn)生的不良反應以及相應處理。 4）初步預后分析：遇病重或疑難病例，提前告知相關的轉歸。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,2、經(jīng)管醫(yī)生醫(yī)患通要求 1）初步人院診斷：根據(jù)現(xiàn)有資料，得出初步人院診斷。 2）補充相

48、關檢查：為明確診斷或鑒別診斷，需要再補充的檢查、大概費用，同時反饋相關的檢查結果。 3）評估：根據(jù)現(xiàn)有資料，對病情做出科學評估（包括病情程度及預后轉歸情況），及時告知病人和家屬。 4）治療方案：擬定合理的治療方案，用藥目的和藥物可能出現(xiàn)的不良反應及處理措施、復診情況。 3、值班醫(yī)生 每遇病情變化時，及時告知診察結果、相關處理及轉歸。,臺州市中醫(yī)院醫(yī)患溝通制度,四、手術科室病房醫(yī)生醫(yī)患溝通要求1、非

49、手術科室的相關內容告知。2、常規(guī)的術前、術中、術后告知。3、術前告知術中風險、并發(fā)癥及處理措施，尤其是術中風險的預防措施和出現(xiàn)意外的補救措施。4、術中新發(fā)現(xiàn)，手術方式的改變，臨時需切除的臟器。5、術后告知：手術經(jīng)過，病灶所見、術后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥及相應對策、術后治療措施和注意事項。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,為了全面貫徹“以人為本，以病人健康為中心”的醫(yī)療服務理念，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務過程質量，避免醫(yī)療事

50、故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療缺陷的發(fā)生，結合我院的實際情況，特制定本管理辦法。,,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,有創(chuàng)操作前管理一、有創(chuàng)操作談話 有創(chuàng)操作談話：有創(chuàng)操作前應由操作醫(yī)師向病人或家屬詳細說明疾病的性質、診斷、有創(chuàng)操作的利弊、日期、方案及操作中和操作后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥。必須用通俗的語言，務必使病人及家屬完全理解。操作醫(yī)師與患者(或授權委托人)談話內容詳細記錄在知情同意書上，讓患者(或授

51、權委托人)仔細閱讀后，簽署意見、姓名、日期與病人關系等。急診有創(chuàng)操作如無家屬、單位領導，可由醫(yī)務部、分管院長或總值班簽字。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,二、有創(chuàng)操作前準備 1、擇期的有創(chuàng)操作在完成相關檢查與評估后，下達擇期有創(chuàng)操作前醫(yī)囑。操作醫(yī)師進行風險評估。如需特殊體位或特殊器械、設備也應注明。特殊情況，可先進行搶救病人，以盡可能縮短等待時間。 2、護士按照有創(chuàng)操作前護理常規(guī)，執(zhí)行好有創(chuàng)操作前醫(yī)囑。 3、鼓勵

52、患者在接受有創(chuàng)操作前主動提供身份識別、部位確認、藥物使用等信息。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,有創(chuàng)操作中請示通報制度 1、有創(chuàng)操作中如遇有疑難問題時，應請示上級醫(yī)師：操作醫(yī)師在疑難問題未得到解決，或未得到上級醫(yī)師明確指示時，不能繼續(xù)操作。 2、有創(chuàng)操作中發(fā)現(xiàn)操作中出現(xiàn)意外情況，應及時向上級醫(yī)師或科主任，作急會診。并向患者法定代理人、家屬通報，并完善補充家屬談話和簽字手續(xù)。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,有創(chuàng)操作后管理

53、 在有創(chuàng)操作后一定時間內，應嚴密觀察病情，進行細致的醫(yī)療護理，以減輕病人的痛苦，預防和及時處理并發(fā)癥，促進病人早日恢復健康。 1、病程錄應在有創(chuàng)操作后即時完成，應記錄麻醉方式、操作方案、操作中情況、操作后診斷、操作后情況及操作后注意事項等。有創(chuàng)操作記錄應在24小時內完成。應具體詳細記錄操作過程。有創(chuàng)操作記錄由操作者書寫。上級醫(yī)師指導的有創(chuàng)操作，必須經(jīng)上級醫(yī)師簽名認可。,臺州市中醫(yī)院有創(chuàng)操作管理制度,2、病人回病房后，操作醫(yī)

54、師應向值班醫(yī)護人員交班，危重病人應在醫(yī)師交班本上重點交班，并與接班醫(yī)師床頭交接，內容包括操作過程主要情況，操作中病情變化、輸液、出血、用藥等情況及病人回病房后的情況，操作后注意事項及主要處理措施。 3、操作后密切觀察病情變化，預防并發(fā)癥發(fā)生，一旦發(fā)生并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。急診有創(chuàng)操作若不是經(jīng)管醫(yī)師，亦應在操作后三天內要有操作醫(yī)師查房記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時向經(jīng)管醫(yī)師反饋，及時處理。 4、有創(chuàng)操作術后第一天應有病程記錄，病情

55、嚴重者應連續(xù)記三天病程記錄，內容包括病人生命體征、病情變化、治療方案及預防和處理并發(fā)癥的措施。,,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度,一、目的： 為貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，加強醫(yī)療技術和人員資格準入，維護患者安全，規(guī)范手術分級管理，加強手術安全管理、結合我院實際情況，特制定本制度。,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準

56、入及手術審批制度,二、要求： 1、院部初步制定相應的手術范圍及相應的醫(yī)師資質的要求，供各手術科室參考。由各外科系統(tǒng)主任根據(jù)院部的總體要求，充分根據(jù)科室的實際情況，組織討論制定具體分級手術名稱以及相應各級醫(yī)師的資質要求和具體手術標準。 2、要求各外科系統(tǒng)的手術分級實行動態(tài)管理，根據(jù)科室實際情況及時提出調整，醫(yī)院定期組織手術分級管理審核小組對其進行審核，及時調整人員的手術資質。,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準

57、入及手術審批制度,三、總體原則：（一）手術分類 根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。2、二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。3、三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種大手術。4、四類手術：手術過程復雜、風險較大，手術技術難度大的各種重大手術。,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度,（二）手術醫(yī)

58、師分級 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。 1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度,（三）各級醫(yī)師手術準入范圍1、住院醫(yī)師：（1）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書2年以上并做手術一助1

59、0次以上者，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握一類手術。（2）取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書4年以上并做手術一助10次以上者，可獨立開展并熟練掌握一、二類手術。,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度,2、主治醫(yī)師：熟練掌握一、二類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展三類手術。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展四類手術。,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度

60、,4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三類手術，可開展四類手術。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術、開展新的手術。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度,（四）手術審批1、三、四類手術：原則上經(jīng)術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批，簽字后報醫(yī)務部備案。部分常見三類手術，經(jīng)醫(yī)務部授權科主任，由科主任審核

61、批準科室備案，不必報醫(yī)務部備案。,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度,2、特殊手術：凡屬下列情形之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務部備案，必要時經(jīng)院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。,臺州市中醫(yī)院手術分級管理、手術醫(yī)師資格準入及手術審批制度,（1）重要臟器切除

62、、截肢及手術可能導致毀容或致殘的；（2）有可能引起糾紛或有糾紛的手術；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）有重大手術并發(fā)癥需再次手術的；（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。,,臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度,臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度,為了全面貫徹“以人為本，以病人健康為中心”的醫(yī)療服務理念，規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)

63、療行為，提高醫(yī)療服務過程質量，避免醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療缺陷的發(fā)生，結合我院的實際情況，特制定本管理制度。,臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度,術前管理一、術前討論、談話及麻醉訪視1、術前討論：（1）各類手術必須嚴格執(zhí)行術前討論制度。I一Ⅱ類手術由主治以上醫(yī)師提出，科主任或副主任醫(yī)師醫(yī)師批準；Ⅲ一Ⅳ類手術、新開展手術、有可能嚴重影響患者生命質量的手術、修改重要常規(guī)的手術以及老人小孩疑難病例、有嚴重并發(fā)癥的病人，必須由科主任組織全科人員

64、共同討論(手術者、經(jīng)管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長必須參加，必要時相關醫(yī)技科室人員參加)，重點討論診斷、手術適應癥、術前準備、手術方案、麻醉方案、手術參加人員，最后擬定手術方案，提出術中注意事項和應急處理方案、術后注意觀察事項，并在病歷及病例討論登記本上作好詳細記錄。,臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度,（2）麻醉科應對重?；颊吒饕呻y病例進行麻醉前討論，必要時參加病房手術前討論，提出麻醉方案（包括麻醉人員的安排、麻醉前準備、麻醉方法和藥物選擇、預測

65、可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預防措施）。,臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度,2、術前談話：手術前應由手術主刀醫(yī)師或第一助手向病人或家屬詳細說明疾病的性質、診斷、手術指征、手術利弊、手術日期、手術方案、高值耗材的選擇使用及手術中和手術后可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥，手術的預后以及可能的替代療法。腫瘤手術應以病理診斷作為決定手術方式的依據(jù)，根據(jù)術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要充分說明。必須用通俗的語言，務必使病人及家屬完全理解。主刀醫(yī)師

66、或第一助手與患者(或授權委托人)談話內容詳細記錄在手術(知情同意書)申請單上，讓患者(或授權委托人)仔細閱讀后，簽署姓名、日期與病人關系等。急診手術如無家屬、單位領導，可由醫(yī)務部負責人、分管院長或總值班簽字。,臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度,3、麻醉訪視：麻醉科施術者應在術前檢視病人，了解術前準備情況，將麻醉方法、風險及可能的變更方案向病人及家屬交代清楚，并簽署同意書。對未作好充分準備的病人，有權拒絕麻醉。,臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度,

67、二、術前準備 1、擇期手術在完成術前檢查與評估后，下達擇期手術醫(yī)囑，并在手術前一天上午12點前將手術通知單(電子通知單)送達手術室。手術醫(yī)師、麻醉師術前共同進行手術風險評估。通知單應注明手術時間、病人姓名、性別、床號、住院號、診斷、手術方式、主刀及助手(如系指導手術應注明指導者)以及有無傳染性疾病(如乙肝、愛滋病等)或感染等。如需特殊體位或特殊器械、設備也應注明。急診手術應在30分鐘前通知手術室，麻醉科及手術室必須在30分鐘內作

68、好手術準備，接收病人。特殊情況，手術室可先接收病人，手術醫(yī)生負責觀察，搶救病人，以盡可能縮短等待時間。,臺州市中醫(yī)院圍手術期管理制度,2、護士按照術前護理常規(guī)，執(zhí)行好術前醫(yī)囑。3、鼓勵患者在接受手術前主動提供身份識別、手術部位確認、藥物使用等信息。主刀手術的醫(yī)師應在手術前（一般病人于手術前一日，急診病人于手術之前）做好最后一次的術前檢查、核對。4、手術安排應優(yōu)先保證急診手術。手術病人由病房護士或急診護士護送，手術室負責接收。手術室護