抗菌藥物臨床應(yīng)用與處方管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用與處方管理培訓(xùn),青海大學(xué)附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科 楊卉 2016年12月6日,抗菌藥物臨床應(yīng)用,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年，2015年《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）于2012年4月24日發(fā)布，自2012年8月1日起施行。11月14日-11月20日是世界衛(wèi)生組

2、織發(fā)起的的“提高抗生素認(rèn)識(shí)周”，2016年宣傳活動(dòng)的主題是“慎重對(duì)待抗生素”。,2016年8月，中國(guó)政府發(fā)布了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃》。,,世界衛(wèi)生組織2016年9月19-23日，第71屆聯(lián)合國(guó)大會(huì)在聯(lián)合國(guó)總部美國(guó)紐約召開(kāi)。期間，各國(guó)領(lǐng)導(dǎo)人就微生物藥物耐藥性召開(kāi)了一場(chǎng)高級(jí)別會(huì)議。今天，聯(lián)合國(guó)大會(huì)主席辦公室、世衛(wèi)組織、糧農(nóng)組織及國(guó)際獸疫局發(fā)布聯(lián)合新聞稿： 全球領(lǐng)導(dǎo)人在聯(lián)合國(guó)承諾要針對(duì)抗微生物藥物耐藥性采取行動(dòng)，集體努力

3、以應(yīng)對(duì)衛(wèi)生、食品安全和發(fā)展方面的一項(xiàng)挑戰(zhàn)！,全球新承諾：采取行動(dòng)，對(duì)抗微生物藥物耐藥性,安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng),1997年，WHO與美國(guó)健康管理科學(xué)中心-MSH將合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)修訂為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幤罚ǎ海?）藥品正確無(wú)誤；（2）用藥指征適宜；（3）藥物的療效、安全性、適用性、使用方法及價(jià)格對(duì)患者適宜；（4）劑量、用法與療程適當(dāng)；（5）用藥對(duì)象適宜，無(wú)禁忌證、不良反應(yīng)小；（6）藥品調(diào)配及提供給患者的

4、藥品信息準(zhǔn)確無(wú)誤（7）患者遵醫(yī)囑情況良好,13,合理用藥需共同努力,合理用藥是一個(gè)系統(tǒng)工程需要醫(yī)院各專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員的共同參與醫(yī)院職能部門(mén)管理人員醫(yī)生藥師檢驗(yàn)師護(hù)士,14,有關(guān)抗菌藥物使用的法規(guī)與規(guī)范,國(guó)家級(jí)文件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（38號(hào)文件）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（84號(hào)令）2012.8.1《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004、2015《國(guó)家抗微生物

5、治療指南》,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》84號(hào)令,第五條 抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則第六條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)。第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首選非限制級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感

6、時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。,16,第二十七條 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方。第二十八條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,17,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

7、辦法》84號(hào)令,2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案,綜合醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%； 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%； 急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%； 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。,18,第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分 各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)第四部分

8、各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性治療原則,《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015版目錄,抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)提綱,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 四、常用抗菌藥物及使用注意事項(xiàng)五、抗菌藥物的管理,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,,,Company Logo,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,Company Logo,,一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥

9、物,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感性，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏試驗(yàn)）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開(kāi)始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無(wú)菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)

10、果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,,二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物,,,三、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無(wú)法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，可根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。待獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前

11、的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案；對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥學(xué)特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。,四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥,,,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,,,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及

12、抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。,五、綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（一）品種選擇 根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。,（二）給藥劑量 一般按各種抗菌

13、藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（三）給藥途徑 對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可

14、先予以注射給藥： ①不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）； ②患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）； ③所選藥物有合適抗菌譜，但無(wú)口服劑型； ④需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）； ⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）； ⑥患者對(duì)口

15、服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。,接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。,,抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。,抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況：①

16、全身給藥后在感染部位難以達(dá)到有效治療濃度時(shí)加用局部給藥作為輔助治療（如治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)某些藥物可同時(shí)鞘內(nèi)給藥，包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物等）； ②眼部及耳部感染的局部用藥等；③某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過(guò)敏反應(yīng)的抗菌藥物。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等較易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷

17、類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（四）給藥次數(shù) 為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。,（五）療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72～96

18、小時(shí)，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、B 組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥：,聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)或其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用 2 種藥

19、物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多。,二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,,,非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,（一）預(yù)防用藥目的,預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染,（二）預(yù)防用藥基本原則,1.用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 3.應(yīng)針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)

20、行預(yù)防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。 4.應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染。 5.應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況?？梢灾斡蚣m正者，預(yù)防用藥價(jià)值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥。 6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤

21、、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。,非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用,（三）對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征與方案,在某些細(xì)菌性感染的高危人群中，有指征的預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案，見(jiàn)附錄 1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用。,附錄 1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,附錄 1：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,附錄 1

22、：抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用,此外，嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò) 7 天的高危患者和實(shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專(zhuān)題文獻(xiàn)。,圍手術(shù)期抗菌

23、藥物預(yù)防性應(yīng)用原則,,,,外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防哪些感染?★什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？★怎樣選擇預(yù)防用抗菌藥物？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？療程？,圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,（一）預(yù)防用藥目的： 預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位的感染。,圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,（二）預(yù)防用藥

24、基本原則： 圍手術(shù)期抗菌能藥物預(yù)防應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類(lèi)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生的機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)性評(píng)估等因素綜合考慮。 但是，抗菌藥物的預(yù)防性使用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他措施。,手術(shù)切口類(lèi)別,1．清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）：手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但

25、在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。2．清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類(lèi)手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3．污染手

26、術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4．污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類(lèi)切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,手術(shù)切口類(lèi)別,圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,（三）抗菌藥物品種的選擇 1、根據(jù)手術(shù)切口的類(lèi)別、可能的污染菌種類(lèi)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、抗菌藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效血藥濃度等因素綜合考慮。2、選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使

27、用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。,圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,3、應(yīng)盡早選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。如心血管、頭顱及胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，用常選用針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸及盆腔手術(shù)，應(yīng)針對(duì)腸道革蘭陰性桿菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。,圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,4、頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)

28、。 5、不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,6、對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防用藥，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。,圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,（四）給藥方案： 1、給藥方

29、法：給藥途徑大多為靜脈給藥，僅有少數(shù)為口服給藥。應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5~1h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素或氟喹諾酮類(lèi)等由于需要較長(zhǎng)輸注時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1~2h開(kāi)始給藥。,圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,2、預(yù)防用藥的維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程。手術(shù)時(shí)間較短的（＜2h）的清潔手術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或超過(guò)所用藥物半衰期的2

30、倍以上，或者成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，心臟手術(shù)可延長(zhǎng)至48h。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48h。 過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)會(huì)增加。,圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,三、侵入性操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,隨著放射介入和內(nèi)鏡診療技術(shù)的快速發(fā)展及普及，根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)

31、指南推薦和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn)，對(duì)部分常見(jiàn)特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議，詳見(jiàn)附表3。,三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,,,基本原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法,腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,二、給藥方案及調(diào)整： 1、主要由肝膽排泄或經(jīng)腎臟和肝膽同時(shí)排出者，維

32、持原治療量或劑量略減。2、主要經(jīng)腎排泄，但無(wú)腎毒性或僅有輕度腎毒性者，劑量適當(dāng)調(diào)整。3、腎毒性抗菌藥物避免使用，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；,腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用,減 量 法,- 輕度腎功能損傷2/3 ～ 1/2- 中度1/2 ～ 1/5- 重度1/5 ～ 1/10,肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用,主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性

33、，可正常應(yīng)用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類(lèi)慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬,肝功能減退時(shí)適用的抗菌藥,β-內(nèi)酰胺類(lèi)多粘菌類(lèi)氨基糖苷類(lèi)磷

34、霉素萬(wàn)古霉素類(lèi),比較安全,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,由于老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能下降，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。,（一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，可按輕度腎功能減退減量給藥。正常治療量的2/3～1/2

35、。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)的大多數(shù)品種即屬此類(lèi)情況。,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,（二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無(wú)用藥禁忌者可首選青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物。氨基糖苷類(lèi)具有腎、耳毒性，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧等藥物應(yīng)在有明確應(yīng)用指征時(shí)慎用，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案?jìng)€(gè)體化，以達(dá)到用

36、藥安全、有效的目的。,老年患者抗菌藥物的應(yīng)用,新生兒期一些重要器官尚未完全發(fā)育成熟，在此期間其生長(zhǎng)發(fā)育隨日齡增加而迅速變化，因此新生兒感染使用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。,（一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應(yīng)用指征時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)

37、體化給藥，以使治療安全有效。,新生兒患者抗菌藥物的 應(yīng)用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,（二）新生兒期避免應(yīng)用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物（表 1-4） ?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)應(yīng)避免應(yīng)用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥應(yīng)避免應(yīng)用。（三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反

38、應(yīng)的發(fā)生。（四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動(dòng)學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。,新生兒患者抗菌藥物的 應(yīng)用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,小兒患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：,（一）氨基糖苷類(lèi)：該類(lèi)藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無(wú)其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類(lèi)藥物， 并在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行

39、血藥濃度監(jiān)測(cè)，根據(jù)結(jié)果個(gè)體化給藥。（二）糖肽類(lèi)：該類(lèi)藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，個(gè)體化給藥。（三）四環(huán)素類(lèi)：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于 8 歲以下小兒。（四）喹諾酮類(lèi)：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類(lèi)藥物避免用于 18 歲以下未成年人。,小兒患者抗菌 藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,新生兒應(yīng)用抗菌藥

40、物后可能發(fā)生的不良反應(yīng),妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響。,1.對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。2.對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用；但在有明確應(yīng)用指征，經(jīng)權(quán)衡利弊，用藥時(shí)患者的受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也可在嚴(yán)密觀察下慎用。氨基糖苷類(lèi)等抗菌藥物有條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。3.藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。如青霉素

41、類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分為 A、B、C、D 及 X 類(lèi)。,妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則,,抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi),抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi),哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的 1%；少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類(lèi)、四

42、環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β-內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)等在乳汁中含量低。然而無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類(lèi)可導(dǎo)致乳兒聽(tīng)力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類(lèi)可致乳齒黃染，青霉素類(lèi)可致過(guò)敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)

43、，均宜暫停哺乳。,哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,,四、 各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng) 證及注意事項(xiàng),臨床常見(jiàn)抗菌藥物,β-內(nèi)酰胺類(lèi)氨基糖苷類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)喹諾酮類(lèi)藥物其它抗菌藥物（四環(huán)素類(lèi)、甘酰胺環(huán)素類(lèi)、林可酰胺類(lèi)、氯霉素、糖肽類(lèi)、磷霉素、多肽類(lèi)、環(huán)脂肽類(lèi)、抗真菌藥等等）,一、β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)頭霉素類(lèi)氧頭孢類(lèi)碳青霉烯類(lèi) 單環(huán)類(lèi)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑青霉烯類(lèi)：法羅培南（口服）,青霉素類(lèi),青霉

44、素G、青霉素V耐酶青霉素廣譜青霉素抗革蘭陰性桿菌青霉素,青霉素類(lèi)特點(diǎn),繁殖期殺菌劑時(shí)間依賴性抗生素水溶性好，組織分布廣毒性低對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉,,,革蘭氏陽(yáng)性球菌鏈球菌、金葡菌、腦膜炎雙球菌螺旋體 梭狀芽胞桿菌等,.,,,對(duì)酸穩(wěn)定，可口服作用較青霉素差適用于革蘭氏陽(yáng)性球菌引起的輕癥感染,,,抗菌譜與青霉素相仿抗菌作用較差對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染,青霉素V,耐酶青霉素,

45、青霉素G,,,,耐酶青霉素,產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++－16.78氯唑+++++－18.29.1雙氯++++++－－23.8氟氯+++~++++++－略高同上青G±+++++－－,,,,,,,.,,,抗菌譜廣于前者對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的各種革蘭陰性桿菌均具良好的抗菌作用 對(duì)脆弱類(lèi)桿菌等厭氧菌也有一定作用 主要用于各種革蘭陰性

46、桿菌所致的感染,,,,廣譜青霉素,作用于革蘭陰性菌的青霉素,氨基青霉素,,,,氨芐西林、阿莫西林,抗菌作用次于青霉素對(duì)腸球菌的作用良好對(duì)流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、沙門(mén)菌屬、奇異變形桿菌、志賀菌屬等革蘭陰性桿菌具良好的抗菌活性,羧芐、替卡、阿洛、美洛 、哌拉西林,抗菌譜窄，僅對(duì)腸桿菌科細(xì)菌具良好作用，對(duì)假單胞菌、革蘭陽(yáng)性菌、厭氧菌等均無(wú)效。 用于腸桿菌科細(xì)菌所致感染,美西林,青霉素類(lèi)的主要不良反應(yīng),過(guò)敏性反應(yīng)

47、 泌尿系統(tǒng)反應(yīng)：蛋白尿、腎功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：青霉素腦?。☉?yīng)用大劑量可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）,青霉素類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng),1．對(duì)青霉素G或青霉素類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者禁用本品。2．無(wú)論采用何種給藥途徑，用青霉素類(lèi)抗菌藥物前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)青霉素類(lèi)過(guò)敏史、其他藥物過(guò)敏史及過(guò)敏性疾病史，并須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。3．青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。4．青霉素可安全地應(yīng)用于孕婦；少量本品可經(jīng)乳

48、汁排出，哺乳期婦女應(yīng)用青霉素時(shí)停止哺乳。5．老年人腎功能呈輕度減退，本品主要經(jīng)腎排出，故治療老年患者感染時(shí)宜適當(dāng)減量應(yīng)用。,頭孢菌素類(lèi)特點(diǎn),1、 繁殖期殺菌劑 2、廣譜、覆蓋常見(jiàn)致病菌、應(yīng)用廣泛。3、大多數(shù)對(duì)β-內(nèi)酰胺酶比青霉素類(lèi)穩(wěn)定，耐酸， 過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，過(guò)敏性休克較少 ；安全、低毒適用各類(lèi)人群。4、對(duì)革蘭氏陰性桿菌為主要致病原的感染有效。5、多種注射與口服制劑，可以序貫用藥，提高依從性，節(jié)省治療經(jīng)費(fèi)。 存在

49、問(wèn)題：濫用致產(chǎn)ESBL菌株增多,一代頭孢菌素：注射劑：頭孢唑啉，頭孢拉定、頭孢硫脒、頭孢噻吩口服制劑：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐二代頭孢菌素：注射劑：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多酯鈉口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯三代頭孢菌素：注射劑：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、 頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪口服制劑：頭孢克肟、頭孢泊肟酯四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢噻利五代頭孢菌

50、素：頭孢洛林酯、頭孢托羅、頭孢吡普,頭孢菌素類(lèi),第一代頭孢菌素,對(duì)G+菌（除腸球菌、MRSA外）有良好作用，G-菌作用差對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差半衰期短，不易透過(guò)血腦屏障有一定腎毒性常用品種：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢硫脒,頭孢菌素類(lèi)適應(yīng)癥,第一代頭孢菌素：注射劑代表品種為頭孢唑啉。主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、A 組溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌等所致的上、下呼吸道感染，尿路感染，血流感染，心內(nèi)膜炎，骨、關(guān)節(jié)感染及皮膚及軟組織感染等；

51、亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑啉常作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。 頭孢拉定、頭孢氨芐等口服制劑的抗菌作用較頭孢唑啉為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。,第二代頭孢菌素,抗菌譜兼顧G+及G-菌β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加血半衰期較短，無(wú)顯著腎毒性院內(nèi)感染不宜選用常用品種：頭孢呋辛、頭孢孟多酯鈉、頭孢克洛、頭孢替安,頭孢菌素類(lèi)適應(yīng)癥,第二代頭孢菌素：注射劑代表品種為頭孢呋辛。主要

52、用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚及軟組織感染、血流感染、骨關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛也是常用圍手術(shù)期預(yù)防用藥物。 頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服制劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。,第三代頭孢菌素,對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，對(duì)G+球菌作用大多較差對(duì)β-內(nèi)酰胺

53、酶高度穩(wěn)定在膽汁，腦脊液中濃度高口服制劑不宜用于銅綠假單胞菌和其他非發(fā)酵菌引起的感染常用品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢甲肟、頭孢唑肟、頭孢地嗪、頭孢哌酮、,?頭孢噻肟、頭孢唑肟(ceftizoxime） 抗菌譜廣，對(duì)腸道桿菌、流感桿菌及淋球菌活力強(qiáng)，對(duì)肺炎鏈球菌的效果較好，但對(duì)銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬作用差。?頭孢曲松：具有長(zhǎng)效、廣譜、低毒的特點(diǎn)，半衰期長(zhǎng)達(dá)8h。?頭孢他啶：第三代中抗銅綠假單胞菌作用最強(qiáng)者，對(duì)其

54、他G-桿菌亦有高效，對(duì)多種β-內(nèi)酰胺酶甚為穩(wěn)定。?頭孢哌酮：對(duì)銅綠假單胞菌活力強(qiáng)，主要經(jīng)肝膽排泄，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)很不穩(wěn)定，現(xiàn)單獨(dú)應(yīng)用很小，主要是與組成復(fù)合劑型應(yīng)用。?頭孢地嗪：對(duì)免疫應(yīng)答有增強(qiáng)作用，可激活巨噬細(xì)胞，提高其吞噬活性及殺菌率。?頭孢克肟(cefixime）和頭孢布烯(ceftibuten） 抗菌譜廣，生物利用度很好，半衰期長(zhǎng)，可一日一次口服。,第三代頭孢菌素,藥物相互作用：1、與氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物相互滅活

55、，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)在不同部位給藥，不能混入同一注射容器內(nèi)（同青霉素）。2、與抗凝血藥、溶栓藥、非甾體抗炎藥等聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可使出血風(fēng)險(xiǎn)增加。3、頭孢曲松與多種藥物存在配伍禁忌，故應(yīng)單獨(dú)給藥。下面列舉一些與頭孢曲松鈉存在配伍禁忌的常用藥物：,頭孢曲松鈉與其他藥物間的相互作用,第四代頭孢菌素,細(xì)胞膜的穿透性更強(qiáng)對(duì)細(xì)菌所產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定，但對(duì)超廣譜ß-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）不穩(wěn)定。 抗菌譜更廣，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用較三代

56、頭孢菌素強(qiáng)，與一代頭孢菌素類(lèi)似。半衰期略長(zhǎng)，約2小時(shí)，可q12給藥。常用品種：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢噻利,主要用于耐三代頭孢的菌株(G-桿菌為主)所致感染,頭孢菌素類(lèi)適應(yīng)癥,第四代頭孢菌素：抗菌譜和臨床適應(yīng)證與第三代頭孢菌素相似，可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥而對(duì)其敏感的產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌所致感染，亦可用于中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的經(jīng)驗(yàn)治療。 所有頭孢菌素類(lèi)對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬抗菌作用均差，故

57、不宜選用于治療上述細(xì)菌所致感染。,各代頭孢菌素的抗菌譜比較,頭孢菌素類(lèi)抗菌譜,第五代(很穩(wěn)定) = 第四代(很穩(wěn)定) > 第三代(高度穩(wěn)定) > 第二代(較穩(wěn)定) > 第一代(不穩(wěn)定),五代頭孢對(duì)β內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性,1、過(guò)敏反應(yīng)：低于青霉素。 2、血液系統(tǒng)：中性粒細(xì)胞減少、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。 3、長(zhǎng)期、大量應(yīng)用可致抗生素相關(guān)性腹瀉、二重感染。 4、神經(jīng)系統(tǒng)：頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢吡肟用于

58、腎功能不全者可出現(xiàn)癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。,禁忌證：對(duì)頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者、有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)史者。,頭孢菌素類(lèi)藥物的不良反應(yīng),第五代(無(wú)) = 第四代(無(wú)) > 第三代(基本無(wú)) > 第二代(較小) > 第一代(大),五代頭孢的腎毒性,1.禁用于對(duì)任何一種頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物有過(guò)敏史及有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。 2.用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)患者既往有否對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)或其他藥物的過(guò)敏史。有青霉素類(lèi)、其他β

59、-內(nèi)酰胺類(lèi)及其他藥物過(guò)敏史的患者，有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用本類(lèi)藥物。在用藥過(guò)程中一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，須立即停藥。如發(fā)生過(guò)敏性休克，須立即就地?fù)尵炔⒂枰阅I上腺素等相關(guān)治療。 3.本類(lèi)藥物多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量。 4.氨基糖苷類(lèi)和第一代頭孢菌素注射劑合用可能加重前者的腎毒性，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腎功能。 5.部分頭孢菌素減少維

60、生素 K 的合成，導(dǎo)致維生素 K 依賴性凝血因子合成障礙，而致出血。應(yīng)注意：①臨床應(yīng)用時(shí)尤其圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血象、凝血功能及出血癥狀。②長(zhǎng)期應(yīng)用（10日以上），宜補(bǔ)充維生素K、復(fù)方維生素B。③不宜與抗凝血藥聯(lián)合應(yīng)用。,頭孢菌素類(lèi)使用注意事項(xiàng),6、警惕雙硫侖樣反應(yīng)：（1）服用頭孢菌素類(lèi)期間或之后5~7日禁酒，避免使用含有乙醇的藥物、食物及外用乙醇。（2）一旦發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)，立即吸氧、靜脈滴注地塞米松5~10mg，

61、補(bǔ)液及利尿，并根據(jù)病情給予血管活性藥物。（3）這些藥物有：頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢匹胺等。①頭孢曲松不具有甲硫四氮唑側(cè)鏈，但含甲硫三嗪側(cè)鏈，也可引起此類(lèi)反應(yīng)。②化學(xué)結(jié)構(gòu)中沒(méi)有甲硫四氮唑側(cè)鏈和甲硫三嗪側(cè)鏈的頭孢菌素如頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢他美酯、頭孢吡肟等則無(wú)此作用。,頭孢菌素類(lèi)使用注意事項(xiàng),其它β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素,頭霉

62、素類(lèi)：①抗需氧菌作用與頭孢菌素類(lèi)似；②對(duì)厭氧菌作用強(qiáng)；③適用于需氧、厭氧的混合感染，如盆腔、腹腔、婦科感染。 常用品種：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦、頭孢米諾碳青霉烯類(lèi)：①抗菌譜最廣，抗菌作用最強(qiáng)；②對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥假單胞菌作用差。常用品種：泰能、美羅培南、比阿培南。單環(huán)酰胺類(lèi)：對(duì)G-菌包括綠膿有強(qiáng)效，對(duì)G+菌、厭氧菌無(wú)效。 主要品種：氨曲南氧頭孢烯類(lèi)：拉氧頭孢、氟氧頭孢β–內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸（棒

63、酸）、舒巴坦、 他唑巴坦,頭霉素類(lèi)抗菌藥物使用注意事項(xiàng),1.有胃腸道疾病史的患者，特別是結(jié)腸炎患者應(yīng)慎用。2.不推薦頭孢西丁用于3.使用頭孢美唑、頭孢米諾期間，應(yīng)避免飲酒以免發(fā)生戒酒硫樣反應(yīng)。,＜3個(gè)月的嬰兒。,β–內(nèi)酰胺類(lèi)/β–內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦 →優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸 →安美汀阿莫西林+舒巴坦 →泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 →凱韋可 替卡西林+克拉維酸 →特美汀頭孢哌酮+舒巴坦 →舒

64、普深，鋒派星 哌拉西林+他唑巴坦 →特治星哌拉西林+舒巴坦 →特滅,氨基糖苷類(lèi)抗生素特點(diǎn)： 1.靜止期殺菌劑2.濃度依賴性抗生素3.不需作過(guò)敏試驗(yàn)4.價(jià)格便宜5.對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌作用差6.有耳、腎毒性,二、氨基糖苷類(lèi)抗生素,主要適應(yīng)證中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染中、重度銅綠假單胞菌感染需要與具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類(lèi)等藥物聯(lián)用嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的

65、聯(lián)合用藥之一（非首選）鏈霉素或慶大霉素可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲(chóng)病大觀霉素僅適用于單純性淋病,氨基糖苷類(lèi),氨基糖苷類(lèi)主要不良反應(yīng),耳毒性：前庭功能失調(diào)：卡那霉素、鏈霉素、慶大霉素。耳蝸神經(jīng)損害：卡那霉素、阿米卡星。腎毒性：主損害近端腎小管，可出現(xiàn)蛋白尿、管型尿，紅細(xì)胞、尿量減少或增多，進(jìn)而發(fā)生氮質(zhì)血癥、腎功能減退、排鉀增多。聯(lián)用頭孢菌素以及右旋糖酐可加強(qiáng)本類(lèi)藥物的腎毒

66、性。神經(jīng)肌肉阻滯：具有類(lèi)似箭毒的阻滯乙酰膽堿和絡(luò)合鈣離子作用，能引起心肌抑制、呼吸衰竭等。可用新斯的明和鈣劑對(duì)抗。以鏈霉素和卡那霉素發(fā)生率為多。肌無(wú)力癥和接受肌肉松馳藥者禁用。其它：唇、面部及四肢麻木、周?chē)窠?jīng)炎、視力模糊等。菌群失調(diào)、膽紅素上升。口服可引起脂肪性腹瀉。,前庭毒 鏈 ﹥慶﹥妥、卡、阿米、新﹥奈耳蝸毒 新﹥阿米、卡﹥ 妥、慶、鏈﹥奈

67、 腎毒 新﹥慶≥妥 ≥ 阿米≥ 奈替﹥鏈神經(jīng)肌肉阻滯 新>鏈>卡、阿米>慶、妥,三、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán) 阿奇霉素16元環(huán) 麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺 旋霉素、 交沙霉素、柱晶白霉素,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)特點(diǎn),抗菌譜窄。 對(duì)G+作用強(qiáng)，對(duì)G-球菌、厭氧菌具一定作用 可作為青霉素過(guò)敏患者的替代藥物對(duì)非典型

68、病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）具良好作用快效抑菌劑口服吸收,組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSF不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯：利君沙（琥乙紅霉素）,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)應(yīng)用注意事項(xiàng)紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應(yīng)肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng)減量并定期復(fù)查肝功能肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)暫停哺乳,四、