抗菌藥物臨床應用及管理

1、抗菌藥物臨床應用及管理,中南醫(yī)院藥學部 胡漢昆,,目錄,抗菌藥物分級管理,特殊人群抗菌藥物的臨床應用,圍手術期抗菌藥物預防性應用管理,4,1,2,3,抗菌藥物臨床應用的監(jiān)管,抗菌藥物分級管理,,,門診抗菌藥物處方的開具,醫(yī)生處方權限,抗菌藥物分類原則,管理要求,,,2013年湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案,,,抗菌藥物分類,經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物,療效、安全性、對細菌耐藥性影

2、響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用,不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴,,非限制使用藥物,,限制使用藥物,,特殊使用藥物,1、抗菌藥物分類原則,按照抗菌藥物其特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因素，將抗菌藥物分為,一般感染：首先選用第一類抗菌藥物（非限

3、制使用藥物）進行治療；重度感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類抗菌藥物（限制使用藥物）敏感時可選用第二類（限制使用藥物）抗菌藥物治療。第三類藥物（特殊使用藥物）抗菌藥物的選用應從嚴控制。,,,,分級使用,,,,限制使用級抗菌藥物處方權,,,醫(yī)師經(jīng)抗菌藥物培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權,中級以上醫(yī)師,高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師,特殊使用級抗菌藥物處方權,藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。,,,,

4、初級醫(yī)師：非限制級抗菌藥物處方權,2、醫(yī)生處方權限,臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具第一類（非限制使用藥物）抗菌藥物處方?；颊哂行枰獞玫诙悾ㄏ拗剖褂盟幬铮┛咕幬镏委煏r，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師處方或同意并簽名。,,處方權限,患者病情需要應用第三類（特殊使用藥物）抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關專家會診同意后，處方和醫(yī)囑經(jīng)具有副高以上資格的醫(yī)師同意并簽名，方可使用。

5、緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限一級的抗菌藥物，但僅限于一天用量,越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內(nèi)補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。,PS：,門診病人需使用抗菌藥物治療的，原則上只能選擇使用第一類（非限制使用藥物）抗菌藥物如因病情需要使用第二類（限制使用藥物）抗菌藥物治療的，應經(jīng)主治以上醫(yī)師同意并簽名；以單藥為主，原則上不超過3天，最多不超過7天（特殊病種除外）。,3、門診抗菌藥物處方的開具,嚴禁在

6、門診治療中應用第三類（特殊使用）抗菌藥物,三級醫(yī)師查房內(nèi)容應含有抗菌藥物合理使用的內(nèi)容，科主任應掌握全科醫(yī)師合理用藥情況，對不遵守規(guī)定的醫(yī)師作出處理一般感染病人，用藥48－72小時療效不佳才可能考慮換藥。特殊感染者，療程可適當調(diào)整，但應有科內(nèi)會診記錄嚴格避免無針對性地以廣譜抗菌藥物及二、三線藥物作為預防性用藥。選用抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種門診、急診抗菌藥物每張?zhí)幏讲坏贸^3天，如有明顯的組織器官嚴

7、重感染現(xiàn)象，在抗菌藥物使用前應先送病原學檢查,4、管理要求,,,接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。,特殊人群抗菌藥物的臨床應用,,,新生兒與小兒抗菌藥物臨床應用,哺乳期抗菌藥物臨床應用,妊娠期抗菌藥物臨床應用,老年人抗菌藥物臨床應用,肝腎功能不全者抗菌藥物臨床應用,1、妊娠期患者抗菌藥物臨床應用,妊娠期感染的病原

8、菌，除尿路感染多為大腸埃希菌外，一般為需氧菌和厭氧菌混合感染。因此，首選青霉素、頭孢菌素或β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑，可安全用于妊娠各期感染患者。,,,,,,,青霉素類頭孢菌素類,林可霉素克林霉素氯霉素四環(huán)素磺胺類抗結(jié)核藥氟喹諾酮類硝唑咪唑類大環(huán)內(nèi)酯類抗真菌類藥物,2、哺乳期患者抗菌藥物臨床應用,可供選擇的藥物,慎用、忌用的藥物,青霉素類和頭孢菌素類，在乳汁中排泄量少，臨床較多用，但要注意乳兒致敏現(xiàn)象。,,有些藥物

9、在乳汁中含量很少，但其危害卻很嚴重。如氯霉素能抑制嬰兒造血功能；四環(huán)素可致嬰兒牙質(zhì)改變；磺胺藥物可引起嬰兒粒細胞減少、溶血性貧血喹諾酮類：此類藥物能影響幼齡動物的軟骨生長發(fā)育，并有中樞神經(jīng)毒性作用，因此哺乳期禁用。,氨基糖苷類藥物如硫酸慶大霉素、硫酸鏈霉素等藥物，在乳汁中濃度比較高，可使哺乳的嬰兒聽力降低，應忌用硝基咪唑類藥物在乳汁中的濃度與血漿濃度相似，哺乳期盡量避免使用，以免影響幼兒的生長發(fā)育。,抗結(jié)核藥在乳汁中的藥物濃度高于血

10、液中濃度，其代謝產(chǎn)物可導致新生兒腦病、癲癇發(fā)作或精神遲鈍，新生兒肝腎功能差，易引起中毒。哺乳期應用時最好禁止哺乳?？拐婢愃幬锟赏ㄟ^乳汁，引起兒體嚴重的肝、腎損害和骨髓抑制，哺乳期應忌用,,,,磺胺類,氨基糖苷類林可霉素類,01,02,03,β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類,禁用,慎用,可選用的藥物,3、新生兒和小兒抗菌藥物臨床應用,β－內(nèi)酰胺類： 青霉素類是兒童可安全選用的藥品，但要注意過敏反應。頭孢菌素類、β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復

11、合制劑是可供選用的藥品。 新型β－內(nèi)酰胺類如亞胺培南/西司他丁，特別適用于多種細菌的混合感染，需氧菌/厭氧菌的混合感染和對多種抗菌藥物有耐藥性的細菌感染。但不適合于腦膜炎的治療。大環(huán)內(nèi)酯類：是治療支原體、軍團菌感染的首選。氯霉素類：新生兒肝功能發(fā)育不全，大劑量可引起灰嬰綜合征。早產(chǎn)兒及出生2周以下新生兒應避免使用。,氨基糖甙類、萬古霉素和去甲萬古霉素有明顯耳、腎毒性，小兒應避免應用。 耳毒性比較：卡那霉素>

12、鏈霉素>阿米卡星>慶大霉素>妥布霉素>小諾霉素>奈替米星 腎毒性比較：卡那霉素>慶大霉素>阿米卡星>妥布霉素>鏈霉素>小諾霉素>奈替米星 四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不用于8歲以下小兒林可霉素類：因有肝、腎損害，有引起黃疸的報道，故小兒慎用?；前奉悾嚎梢鸷它S疸，新生兒禁用,藥物體內(nèi)清除減少,血藥濃度增高,老年患者心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、

13、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等原發(fā)疾病增多,,,,4、老年人抗菌藥物臨床應用,在抗菌治療中不良反應發(fā)生率亦高于青年人,青霉素、氯唑西林鈉、氨芐西林對敏感菌有效，多為首選。 紅霉素、頭孢菌素類、克林霉素等，多用于對一線藥物過敏或耐藥者 氨基糖苷類、羧芐西林、多粘菌素類及氯霉素等因副作用大，僅用于敏感細菌及有特殊使用指征者。 老年人的肝臟功能低下,某些主要在肝臟代謝的藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類一般不宜應用。,不需調(diào)整劑量的藥物：氨基糖苷

14、類﹑青霉素﹑頭孢唑 啉、頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素需減量應用的藥物：哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟應避免使用的藥物：氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑,5、肝腎功能不全者抗菌藥物臨床應用,肝功能不全,,不需調(diào)整劑量的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）、氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強力霉素需減量應用的藥物：兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素應

15、避免使用的藥物：氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑,腎功能不全,圍手術期抗菌藥物預防性應用管理,,,,,外科手術預防用藥目的及原則,,清潔手術,清潔---污染手術,污染手術,,,,,,,,外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法,1、外科手術預防用藥目的及原則,,,,預防用藥目的,,根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物,,,,,,預防用藥原則,預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術

16、后可能發(fā)生的全身性感染,2、清潔手術,,Ⅰ類（清潔）切口,手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。如：腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術,圍手術期抗菌藥物的管理重點?。?！,手術野無污染，原則上不需預防用抗菌藥物,清潔手術的特殊情況,僅在下列情況考慮預防用藥：,手術范圍大、時

17、間長、污染機會增加手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內(nèi)手術等異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等高齡或免疫缺陷者等高危人群,I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%,3、清潔--污染手術,,Ⅱ類（清潔-污染）切口,上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經(jīng)以上器官的手術，如經(jīng)口咽部大手術、經(jīng)陰道子宮切除術、經(jīng)直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術

18、。,由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物,4、污染手術,,Ⅲ類（污染）切口,由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出、或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染的手術,此類手術需預防用抗菌藥物,,Ⅳ類（污穢-感染）切口,術前已存在細菌性感染的手術，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術、氣性壞疽截肢術等,屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇,在術前0.5～2小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術

19、切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。 如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑。,① 給藥時機,5、外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法,抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為2

20、4小時，必要時延長至48小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。,② 給藥持續(xù)時間,選用窄譜抗菌藥（第一、二代頭孢為主，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》， 盡可能避免以廣譜抗菌藥物作為預防性用藥除泌尿系統(tǒng)外，喹諾酮類藥物不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術期預防用藥。不允許將聯(lián)合用藥作為預防用藥。耐藥后果嚴重的特殊使用抗菌藥物嚴禁作為預防用藥，如萬古霉素、泰能等。,③ 抗菌藥物的選擇,,全球權威性循征醫(yī)學GUIDELINE——SIGN,,-

21、---衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物 臨床應用管理有關問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,案例分析,預防用藥不合理案例,治療用藥不合理案例,分析：預防用藥時間過長 Ⅰ類切口清潔手術,術后無感染, 體溫和血常規(guī)檢查均正常,術后無需換藥,而且預防用藥17 d 時間過長。,分析：預防感染選擇用藥不合理 病人實行的是無菌手術，無感染，無需預防用藥 頭孢美唑為頭霉素類藥物，僅限于膽道

22、、腹腔感染，圍手術期預防用藥應選擇頭孢唑林或頭孢拉定。,分析：選擇藥物未考慮體內(nèi)分布 頭孢替安難以透過血腦屏障，該病人顱腦外傷， 應選在腦脊液中濃度較高的抗菌藥物預防感染， 如美洛西林、氨芐西林和頭孢呋辛等。,分析：無明確感染指征使用抗菌藥物 病人體溫和血常規(guī)均正常，病案記錄中未見感染指征的描述，屬于無指征使用抗菌藥物。,抗菌藥物臨床應用的監(jiān)管,,,,,抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀,,,抗菌藥物臨床監(jiān)控指標,嚴厲的監(jiān)管制度

23、,抗菌藥物臨床管理的相關政策,,臨床應用抗菌藥物品種多,,抗菌藥物使用率和使用強度高，用量大,,用藥水平偏低，藥物應用結(jié)構不合理,,細菌耐藥面臨嚴峻挑戰(zhàn),今天不采取行動，明天將無藥可用,1、抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀,2、抗菌藥物臨床管理的相關政策,,2012年5月8號,衛(wèi)生部頒布了號稱史上最嚴的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）,該辦法將于2012年8月1日起實施。,2013年，抗菌藥物專項治理仍是衛(wèi)生部工作的重點之一,——這

24、標志著我國抗菌藥物臨床應用管理邁入法制化、制度化軌道,,“一品兩規(guī)”與品種限制指標,頭霉素類=<2個品規(guī),三四代頭孢菌素（含復方制劑）:口服:=<5個品規(guī)注射:=<8個品規(guī),碳青霉烯類:注射:=<3個品規(guī)深部抗真菌藥:=<5個品種,三及四代喹諾酮類:口服:=<4個品規(guī)注射:=<4個品規(guī),應制定本機構抗菌藥物供應目錄（含品種、劑型和規(guī)格）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超

25、過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購,,開展抗菌藥物處方點評與監(jiān)控,25%具有抗菌藥物處方權醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑,每月抽查范圍,重點抽查對象:感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例,,,合理使用前10名:全院公示,不合理使用前10名:全院通報批評,抽查結(jié)果記入績效考核,----------《2013年抗菌藥物臨

26、床應用專項整治活動方案》,開展抗菌藥物處方點評與應用監(jiān)控,抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一：1、抗菌藥物培訓考核不合格；2、不按照規(guī)定開具處方，造成嚴重后果的；3、不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴重后果的；4、因開具抗菌藥物處方牟取私利的；,限制二級和三級抗菌藥物處方權,仍連續(xù)出現(xiàn)2次超常處方且無正當理由,取消處方權,,,藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行藥學干預的，3次以

27、上且無正當理由的,取消抗菌藥物調(diào)劑資格,,醫(yī)師處方權和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復其處方權和藥物調(diào)劑資格。,,利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng),,,開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng),,,開發(fā)監(jiān)測系統(tǒng),管理醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等,,,,,,,擴大處方點評范圍和點評數(shù)量,,,,,,,,,實現(xiàn)抗菌藥物臨床應用動態(tài)監(jiān)測、評估和預警,充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理,3

28、、抗菌藥物臨床監(jiān)控指標,,,,門、急診患者抗菌藥物處方比例,住院患者抗菌藥物使用率,抗菌藥物使用強度,,監(jiān)控指標,Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物使用率,微生物送檢率\耐藥預警機制,抗菌藥物使用率指標控制力度要求,2011-05-11,意義,測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強度，用DDD數(shù)（DDDs)為單位,⊙ 抗菌藥物使用強度：每100人天中消耗抗菌藥物DDD數(shù) 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）對每種藥日劑量的規(guī)定，按規(guī)定服用一次藥就

29、是1個DDD，DDD越高，說明用藥的合理性就越差 ⊙ 同期收治患者人天數(shù)：同期出院患者數(shù)*平均住院日,2011-05-11,抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)即DDDs）：⊙ 抗菌藥物累計DDD數(shù)＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的加和= n1DDD數(shù)+n2DDD數(shù)+……+nnDDD數(shù)⊙某抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量(g)/DDD值 ⊙ DDD值：簡稱DDD，按照WHO推薦的藥物限定日劑量而定，如阿莫西林膠囊的限定日劑量（DDD值）為1.

30、0g,,,指藥物用于主要適應癥時，成人每日常用劑量不是一種用藥劑量，而是一種技術性測量單位。,61,,,,某抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值,DDD值的來源,世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法整合中心制定并定期公布可參考衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值(可在抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)查詢或直接百度搜索藥品字典及DDD值）無DDD值的藥物，參照“DDD值的確定標準 ”或參照藥品說明書，將成人常用日劑量做為該藥物的DDD

31、值,,,64,,,,,,,,,,,,,確立DDD通常根據(jù)藥物的維持劑量；DDD通常是治療劑量，但如果主要適應證是為了預防，就選擇預防劑量；用藥途徑不同劑量也不同時，應制定不同的DDD；DDD是根據(jù)成人用藥制定的值，兒童尚無相應系統(tǒng)；當推薦的劑量需根據(jù)體重計算時，體重設定為70kg；,DDD值的確定標準,4、嚴厲的監(jiān)管制度,,,,抗菌藥物臨床應用管理責任制,醫(yī)療機構考核重要指標,醫(yī)療機構違規(guī)處理辦法,,監(jiān)管制度,醫(yī)生違規(guī)處理辦法,

32、藥師違規(guī)處理辦法,-----《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）相關規(guī)定,醫(yī)療機構主要負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排,衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構把抗菌藥物合理應用情況作為院長、科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標。,抗菌藥物臨床應用管理責任制,將抗菌藥物臨床應用情況作為醫(yī)療機構定級、評審、評價重要指標考核不合格的，視情況對醫(yī)療機構作出降級、

33、降等、評價不合格處理。,醫(yī)療機構考核重要指標,（一）未建立抗菌藥物管理組織機構或者未指定專（兼）職技術人員負責具體管理工作的； （二）未建立抗菌藥物管理規(guī)章制度的； （三）抗菌藥物臨床應用管理混亂的； （四）未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權限管理、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理或者未配備相關專業(yè)技術人員的； （五）其他違反本辦法規(guī)定行為的。,醫(yī)療機構有上述情形之一的責令限期改正；逾期不改的，進行

34、通報批評，并給予警告；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予處分,醫(yī)療機構違規(guī)處理辦法,（一）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的 （二）使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的 （三）使用本機構抗菌藥物供應目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的 （四）違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴重后果的。,,醫(yī)師有上述情形之一的，將給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；