一例慢性炎癥性多發(fā)性神經(jīng)病患者的護理

1、一、病史簡介,1、基本資料 姓名：汪若希 性別：男 年齡：84歲 診斷：1、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（CIDP） 2、冠心病,2、六史,主訴,既往史過敏史,現(xiàn)病史,過敏史,否認藥物食物過敏史,2015年1月6日出現(xiàn)高熱，約1周后出現(xiàn)出現(xiàn)雙下肢乏力，并伴有吞咽困難、飲水嗆咳，時有氣喘，并有排便困難，無晨輕暮重，無排尿困難，無復視，無偏癱，予以激素、營養(yǎng)神經(jīng)等治療，癥狀無

2、明顯改善,既往兩年前出現(xiàn)走路不穩(wěn)，輕度肢體乏力，可自主行走，未特殊治療。于2012年診斷冠心病，行支架置入術(shù)，術(shù)后予以阿司匹林、依姆多、立普妥口服。 否認有高血壓、糖尿病病史,,，雙下肢乏力伴吞咽困難1月余,3、輔助檢查,1、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，行肌電圖檢查示“雙側(cè)下肢和左側(cè)上肢周圍神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，軸索損害為主，CIDP不排除2、腰穿：腦脊液示細胞數(shù)正常，蛋白偏高。3、新斯的明肌注后雙下肢乏力無明顯改善,4、

3、體格檢查,神志清楚，認知功能正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼球運動正常，無眼震。雙側(cè)鼻唇溝對稱，雙側(cè)顎弓上抬對稱，懸雍垂居中，咽反射遲鈍，伸舌居中。肌張力基本正常，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力Ⅳ級，肱二頭肌反射++，肱三頭肌反射+，橈股骨膜反射+，膝腱反射++，跟腱反射+，雙側(cè)巴氏征（-）,5、病程簡介,1、2015-02-27 入院2、2015-02-28 腰穿示腦脊液示細胞數(shù)正常，蛋白偏高，存在細胞蛋

4、 白分離現(xiàn)象，考慮格林巴利綜合癥，同日行新斯的明肌注后雙下肢乏力無明顯改善，重癥肌無力基本排除3、2015-03-07 晨訴胸悶，測血壓SBP波動在190mmHg上下，呼吸費力，聽診右肺呼吸音低考慮患者存在吞咽障礙、吸入性肺炎，凱斯2gq12h抗感染，下午15時左右SBP升高至200mmHg，心率115次/分上下，患者訴腹脹，查體示膀胱臍下2指，予導尿后患者血壓、心率下降。,5、病程簡介,4、2015-03-12 夜間訴胸悶

5、，急查心肌酶譜示CK-MB 31.9umol/L，請心臟會診認為目前不支持急性心梗。近月來飲食少，消瘦明顯，心功能差，無法耐受大量靜脈營養(yǎng)，行鼻胃管置入5、2015-03-13 17:30查房時出現(xiàn)呼之不應(yīng)，呼吸費力，見三凹征，血氣分析示：PH 7.21，pCO2 103mmHg出現(xiàn)二氧化碳潴留，緊急氣管插管后轉(zhuǎn)ICU輔助呼吸治療,6、治療用藥,1、03-04之前 地塞米松10mg靜滴，奧美拉唑抑酸保護胃黏膜，奧拉西坦改善細胞代謝

6、，呋喃硫胺營養(yǎng)神經(jīng)等治療2、03-07 凱斯2g q12h3、03-10 地塞米松磷酸鈉注射液 30mg靜滴3天，丙球 10g靜滴5天免疫沖擊治療,7、護理診斷,1、低效性呼吸型態(tài) 與呼吸肌麻痹有關(guān)。2、軀體移動障礙 與四肢肌肉進行性癱瘓有關(guān)。3、清理呼吸道無效 與呼吸肌麻痹、咳嗽無力及肺部感染所致分泌物增多等有關(guān)。4、吞咽障礙 與腦神經(jīng)受損致延髓麻痹、咀嚼肌無力5、恐懼 與呼吸困難、瀕死感有關(guān)6、家庭應(yīng)對

7、低效 與缺乏疾病相關(guān)知識和擔心患者疾病預后有關(guān),8、護理措施,護理措施,一、一般護理 1、飲食護理　高熱量、高蛋白、豐富維生素易消化飲食尤其注意補充維生素B12。喂食速度要慢，以免嗆咳，嚴重者鼻飼。進食時及食后30min宜抬高床頭，防止窒息。 2、預防并發(fā)癥 經(jīng)常更換體位； 保持癱瘓肢體的功能位；

8、 早期做好肢體的運動訓練。,,二、病情觀察 1、呼吸困難及程度，注意肺活量及血氣分析變化。 2、呼吸肌麻痹致缺氧的表現(xiàn)：呼吸費力、煩躁、出汗、口唇發(fā)紺 ，血氧飽和度降低，動脈血氧分壓低于70mmHg 。 三、用藥護理 糖皮質(zhì)激素：應(yīng)激性潰瘍等，應(yīng)觀察有無胃部疼痛不適和黑糞 。,,四、心理護理 1、及時了解病人的心理狀況，主動關(guān)心病人，耐心

9、傾聽病人的感受，解釋病情。 2、做好心理護理，消除患者焦慮悲觀的情緒，與患者加強溝通，簡明解釋病情、細心觀察和護理，取得患者的信任，達到于醫(yī)護配合進行有效治療的目的。,,五、健康指導 1、體位護理：保證患者肢體輕度延展，幫助病人被動活動，防止肌萎縮，維持運動功能及正常功能位置，防止足下垂、爪形手等后遺癥，必要時用　“T”　型板固定雙足 2、保持呼吸道通暢 本病早期多因呼吸肌麻痹所致，因此早期保持患者呼吸道

10、通暢非常關(guān)鍵。應(yīng)鼓勵患者咳嗽，翻身時進行拍背、體位引流以促進排痰?？蛇M行霧化吸入，必要時吸痰,慢性炎癥性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病,概 念,,,腦神經(jīng)疾病,周圍神經(jīng)病,脊神經(jīng)疾病,,,,,,單神經(jīng)病,多發(fā)性神經(jīng)病,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病AIDP,慢性性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病CIDP,概 念,慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。╟hronic inflammatory demyelinating polyradicul

11、oneuritis, CIDP） 是一組免疫介導的炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，具有慢性進展性和慢性復發(fā)性特點。臨床表現(xiàn)與AIDP相似，約占總GBS病例的15﹪左右，對糖皮質(zhì)激素治療效果好,,根據(jù)CIDP的病理特點，將CIDP分為4種類型 慢性單相型 約占發(fā)病率的15%。 慢性復發(fā)型 約占發(fā)病率的34%。 階梯式進行型 約占發(fā)病率的34%。 慢性進行型 約占發(fā)病率的15%。,,共同的臨

12、床特點為：對稱性多神經(jīng)病。分布趨向從肢體的遠端向近端發(fā)展，但軀干很少受侵及，顱神經(jīng)損害亦較AIDP為少見。腦脊液蛋白細胞分離。神經(jīng)傳導速度示脫髓鞘改變。病理表現(xiàn)為炎癥性，節(jié)段性脫髓鞘，或可伴有肥大性神經(jīng)病表現(xiàn)。除外其他疾病，尤其應(yīng)與遺傳性病例相鑒別,發(fā)病機制,,,病原體（有與周圍神經(jīng)相似成分）侵入,機體免疫識別錯誤,產(chǎn)生自身免疫性T細胞和自身抗體,發(fā)生免疫反應(yīng)Ⅳ,,,,,周圍神經(jīng)髓鞘脫落，神經(jīng)根炎癥,,,髓鞘組成&am

13、p;生理功能,髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細胞膜，它是由髓鞘形成細胞（許旺）的細胞膜組成。中樞神經(jīng)髓鞘形成細胞: 少突膠質(zhì)細胞周圍神經(jīng)髓鞘形成細胞: 施萬細胞,髓鞘的生理功能,保護軸索,傳導沖動,絕緣作用,,,,神經(jīng)脫髓鞘示意圖,,,病理生理,免疫致病因子可能是抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體或?qū)λ枨视卸拘缘募毎蜃又录鼓ぜ爸車窠?jīng)充血、淤血、滲出、瓦解許旺細胞、吞噬髓鞘引起階段性脫髓鞘。免疫細胞在發(fā)病后第二天即可出現(xiàn)，見于脊神經(jīng)根、周圍神

14、經(jīng)的神經(jīng)束衣、外衣及小血管旁發(fā)病后即可見到神經(jīng)節(jié)段性髓鞘脫失 后期髓鞘再生、恢復,,,,臨床特點,,,,,年齡,性別,特點,表現(xiàn),①任何年齡均可罹患②60歲以下雖年齡增長而增加③70歲以上發(fā)病率降低,①兩性均可罹患②男性略多見尤以中年男性多見,①起病隱襲，多無前驅(qū)感染史②起病緩慢并逐漸進展或有復發(fā)特點③約15﹪以急性GBS形式起病,主要表現(xiàn)為感覺運動神經(jīng)病（sensory motor neuro-pathy,SMN