急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病1

1、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病,,Guillain-Barre syndrome, GBS,周圍神經(jīng)系統(tǒng)是指脊髓及腦干軟腦膜外的所有神經(jīng)結(jié)構(gòu)，腦神經(jīng)和脊神經(jīng)及它們的神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)干、末梢分支以及自主神經(jīng)系統(tǒng)。 神經(jīng)細(xì)胞分為細(xì)胞體和細(xì)胞突兩部分，后者又包括樹突和軸突。神經(jīng)纖維通常指軸突，分為有髓纖維和無髓纖維兩種,? 周圍神經(jīng)病變是指周圍神經(jīng)受損所致的功能障礙感覺障礙：感覺缺失、感覺異常、疼痛運動障礙： 刺激性癥狀

2、：肌束震顫、肌痙攣、痛性痙 攣 破壞性癥狀：肌力減退或喪失、肌萎縮腱反射改變：減弱或消失自主神經(jīng)癥狀：無汗、豎毛障礙、直立性低血壓,周圍神經(jīng)疾病,2024/3/11,4,,髓鞘脫失糖尿病神經(jīng)病變酒精性神經(jīng)病變尿毒癥性神經(jīng)病變格林--巴利綜合征,華勒變性椎關(guān)節(jié)強直變性椎間盤脫出癥腕管綜合癥面癱青光眼性視神經(jīng)萎縮,軸索變性藥源性神經(jīng)內(nèi)科病變（長春新堿、異煙肼等）帶狀皰疹,,,病變方向,病

3、變方向,神經(jīng)細(xì)胞,髓磷脂,,軸突,肌肉,斷段遠(yuǎn)側(cè)軸索和髓鞘變性和解體,自軸索遠(yuǎn)端向近端出現(xiàn)變性和脫髓鞘,節(jié)段性脫髓鞘 軸索可無損害,周圍神經(jīng)疾病,概述三叉神經(jīng)痛特發(fā)性面神經(jīng)炎格林－巴利綜合征坐骨神經(jīng)痛皰疹病毒后神經(jīng)痛,定義：,GBS 是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘，及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點的自身免疫疾病。,流行病學(xué),發(fā)病率季節(jié)性性別年齡,0.6~1.9/10萬人。四季均可發(fā)病，夏秋兩季居多；男性略

4、高于女性。各年齡組均可發(fā)病，但以兒童及青壯年多見。,病因及發(fā)病機制,病毒感染自身免疫反應(yīng),非特異性病毒感染空腸彎曲菌（CJ）（30%）；以腹瀉為前驅(qū)感染的GBS患者CJ感染率達(dá)85%；單泡病毒，帶泡病毒，流感病毒，HBV，HIV為少見感染因子,免疫因素 ： - GBS是免疫介導(dǎo)的自身變態(tài)反應(yīng)性疾病 分子模擬學(xué)說： 病前感染因子是重要誘因，目前認(rèn)為微生物的某些結(jié)構(gòu)與宿主的某些結(jié)構(gòu)具有共同表位，機

5、體感染后針對病原微生物的保護(hù)性免疫反應(yīng)在神經(jīng)組織引起交叉反應(yīng)，破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)或引起功能改變。,病理,部位神經(jīng)組織學(xué)特征肌肉改變,運動及感覺神經(jīng)根、前根神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)、顱神經(jīng)。以神經(jīng)根、神經(jīng)干和神經(jīng)叢的改變最明顯。,局限的節(jié)段性髓鞘脫失，伴有小血管（主要是小靜脈）周圍及神經(jīng)內(nèi)膜的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的浸潤。,呈失神經(jīng)性萎縮。,臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀運動障礙感覺障礙顱神經(jīng)癥狀自主神經(jīng)癥狀病程及預(yù)后,前驅(qū)癥狀,部分GBS患者

6、病前數(shù)日~數(shù)周有感染史：上呼吸道、消化道癥狀；其它：帶狀皰疹、流感、水痘、腮腺炎、病毒性肝炎等。,運動障礙,急性或亞急性起病雙側(cè)對稱的四肢遲緩性癱瘓往往由下向上發(fā)展，下肢重于上肢可出現(xiàn)呼吸肌麻痹而危及生命,感覺障礙,主觀感覺障礙明顯客觀檢查淺感覺障礙不明顯，或有“末梢型”感覺減退下肢震動覺和位置覺減退（少見）下肢腓腸肌壓痛（30%）神經(jīng)根刺激癥狀：Kernig’s or Lasegue ’s sign,顱神經(jīng)癥狀,部分

7、的患者有顱神經(jīng)癥狀，多為雙側(cè)麻痹成人——雙側(cè)面癱最多見兒童——常見后組顱神經(jīng)麻痹（Ⅸ、Ⅹ）其它顱神經(jīng)——Ⅲ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ均可受累，偶出現(xiàn)Horner征,植物神經(jīng)功能障礙,血管舒縮障礙短暫的大小便潴留或失禁心血管系統(tǒng)——心率紊亂、直立性低/高血壓等,病程及預(yù)后,單相病程（monophase course），10%雙相；1~2周達(dá)高峰、2~4周開始恢復(fù)，復(fù)發(fā)（1~2%）、死亡（3~5%）少見；預(yù)后：兒童好于成人，進(jìn)展快、有呼吸肌

8、麻痹、EMG運動傳導(dǎo)速度明顯下降者預(yù)后差；1/3有后遺癥狀（下運動神經(jīng)元癱瘓、植物神經(jīng)功能障礙）。,臨床分型,AIDP——經(jīng)典GBSAMAN——急性運動軸索型神經(jīng)病AMSAN——急性運動感覺軸索型神經(jīng)病Fisher syndrome不能分類的GBS,純運動型。 病情重、多有呼吸肌受累，24~48小時內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早、病殘率高、預(yù)后差。,癥狀與AMAN相似，但病情更重、預(yù)后差。,GBS變異型，病程10~12

9、周。 男性、38~65歲。 眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失（ophthalmoplegia-ataxia-areflexia）三聯(lián)征。,GBS變異型。 “全自主神經(jīng)功能不全” 復(fù)發(fā)型GBS等。,輔助檢查,腦脊液：蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象:早期腦脊液可正常，自第二周起可出現(xiàn)腦脊液的蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象，蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常；即腦脊液中細(xì)胞計數(shù)正常或輕度增高，約在20個/mm3以下，而蛋白定量明顯增加，早期輕度

10、增加，約為60～80mg/dl，至病程第4～5周可高達(dá)l00～1000mg/dl之多。這是GBS的主要腦脊液改變特點,,,,,輔助檢查,神經(jīng)電生理檢查: 髓鞘損害為主出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，低于正常的20％。周圍神經(jīng)近端有明顯的傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，為經(jīng)典型GBS（脫髓鞘型）。部分病人出現(xiàn)動作電位的波幅下降，提示軸索損害，為GBS的軸索變異型。 早期F波或H反射延遲等 。 神經(jīng)活檢 脫髓鞘和淋巴細(xì)胞、單核細(xì)

11、胞及巨噬細(xì)胞的浸潤。,診斷（Asbusy，美國國立衛(wèi)生研究院）,肯定診斷要點強力支持診斷要點應(yīng)對診斷提出疑問的要點否定GBS的診斷要點總結(jié)（掌握）,肯定診斷要點,一個以上肢體的進(jìn)行性運動癱瘓（程度不等）：雙下肢 四肢 軀干 延髓/面肌/眼外肌腱反射消失（反射呈普遍消失）,,,,強力支持診斷要點-1（按重要次序排列）,癱瘓癥狀和體征進(jìn)展很快：停止進(jìn)展—2周內(nèi)50%、3周內(nèi)80%、4周內(nèi)90%；

12、相對對稱性；輕度感覺癥狀和體征；顱神經(jīng)損害；恢復(fù)：2~4周，多數(shù)完全恢復(fù)；植物神經(jīng)功能障礙；神經(jīng)炎癥狀和體征出現(xiàn)時不伴發(fā)熱。,強力支持診斷要點-2（按重要次序排列）,CSF蛋白增高：發(fā)病1周后，或連續(xù)幾次腰穿；神經(jīng)電生理：NCV<正常的60%，遠(yuǎn)端潛伏期延長至正常的3倍——脫髓鞘改變；波幅降低——軸索損害；F波或H反射延遲或消失——神經(jīng)近端/根性損害。,簡單總結(jié)診斷要點（掌握）,病前1~4周有感染史，急/亞

13、急性起?。凰闹珜ΨQ性遲緩性癱瘓；可有感覺異常（末梢型）、顱神經(jīng)受累；CSF常有蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象；神經(jīng)電生理F/H反射、NCV、遠(yuǎn)端潛伏期、波幅等改變。,鑒別診斷,低鉀周期性癱瘓脊髓灰質(zhì)炎重癥肌無力（急性、全身型）,治療,支持療法對癥治療預(yù)防并發(fā)癥病因治療 康復(fù)治療,,病因治療,目的：抑制免疫反應(yīng)、消除致病因子對神經(jīng)的損害并促進(jìn)神經(jīng)再生。血漿交換（plasma exchange，PE）——一線療法，在無嚴(yán)重感

14、染，血液病，心律失常等禁忌癥的急性期患者可用血漿置換，每次交換血漿量按３０－５０ml/kg體重，１－２周交換３－５次．靜脈注射免疫球蛋白（intravenus immunoglobulin，IVIG）—— 在急性期患者，無免疫球蛋白過敏或先天性IgA缺乏癥等禁忌證者，一線療法 0.4g/(kg.d)，用5天。 血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白不必聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用并不增效。,,皮質(zhì)類固醇（cortico

15、steroids）中藥神經(jīng)營養(yǎng)藥急性期應(yīng)給予足量B族維生素，維生素C，和高熱卡易消化飲食，對吞咽困難者及早鼻飼飲食。,支持療法,輔助呼吸呼吸肌麻痹是GBS的主要危險，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關(guān)鍵——缺氧癥狀 血氧分壓下降、血氧飽和度下降明顯，必要時需行氣管切開；呼吸器的護(hù)理（濕化、吸痰—保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵）拔管注意事項……,對癥治療,對癥治療：進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，直至病情開始恢復(fù)；對“高血壓”/“低血壓”的處

16、置。預(yù)防長時間臥床的并發(fā)癥：墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓形成、肺栓塞、誤吸、尿潴留、便秘、疼痛、焦慮……,康復(fù)治療,被動、主動運動針灸按摩理療步態(tài)訓(xùn)練,預(yù)后,自然因素人為因素,年齡、病前腹瀉史、CJ感染……,治療方法和時機：強調(diào)早期有效治療、支持療法對降低嚴(yán)重病例的死亡率至關(guān)重要、應(yīng)及時合理使用輔助呼吸。,謝謝！,周期性癱瘓,定義,以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌遲緩性癱瘓為特征的一組肌病，發(fā)作時多伴有血清鉀含量的改變。肌無力可

17、持續(xù)數(shù)小時或數(shù)周，發(fā)作間歇期完全正常根據(jù)發(fā)作時血清鉀的濃度，可分為低鉀型，高鉀型和正常鉀型。,鉀的代謝,鉀是人體最重要的無機陽離子之一。正常人體內(nèi)含鉀量約為50-55mmol/kg。90%在細(xì)胞內(nèi)，骨鉀約占1%，跨細(xì)胞液鉀約占1%，僅約1.4%的鉀存在于細(xì)胞外液中。攝入鉀的90%經(jīng)腎隨尿排出。多吃多排，少吃少排，不吃也排。,鉀的代謝,腎臟對鉀的排出量取決于腎小球濾過量、腎小管對鉀的重吸收量和腎小管對鉀的分泌量。決定尿鉀排出量

18、的最重要因素是遠(yuǎn)端小管和集合管鉀的分泌量。65%-70%的鉀被腎小管重吸收，25%-30%在髓袢重吸收。,鉀的代謝,遠(yuǎn)端小管和集合管重吸收鉀，也能分泌鉀，并受多種因素的調(diào)節(jié)而改變其重吸收和分泌的速率。鉀的生理功能： 維持細(xì)胞新陳代謝，保持細(xì)胞靜息膜電位，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓及調(diào)控酸堿平衡,鉀代謝障礙,測定血鉀可取血清或血漿，血清鉀濃度的正常范圍為3.5-5.5mmol/L，血清鉀濃度通常比血漿鉀高0.3-0.5mmol/L。

19、,低鉀血癥（hypokalemia）,血清鉀的濃度<3.5mmol/L血鉀濃度能反映體內(nèi)總鉀含量，但在異常情況下，兩者之間不一定平衡。低鉀血癥患者體內(nèi)鉀總量也不一定減少，但在多數(shù)情況下，低鉀血癥常伴有缺鉀。,低鉀血癥,原因和機制：1.鉀的攝入不足：消化道梗阻、昏迷、厭食2.鉀的丟失過度：　?。?）消化道丟鉀 （2）經(jīng)腎臟丟鉀

20、 （3）經(jīng)皮膚丟鉀3細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),低鉀血癥,細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)：1.堿中毒2.過量胰島素使用3.β-腎上腺素能受體活性增強4.某些毒物中毒：鋇、棉籽油5.低鉀性周期性麻痹,低鉀性周期性癱瘓,Hypokalemic periodic paralysis:為周期性癱瘓中最常見的類型，以發(fā)作性肌無力、伴有血清鉀降低、補鉀后能迅速緩解為特征。該病為常染色體顯性遺傳，在同一家族中數(shù)代均有患者

21、，故又稱為家族型周期性癱瘓，我國以散發(fā)為多見。,遺傳學(xué),系常染色體顯性遺傳，外顯率不高。本病與常染色體1q31-32上的L型鈣離子通道的二氫嘧啶受體基因相關(guān)，此基因編碼二氫嘧啶敏感性電壓門控鈣離子通道。,病理,肌纖維稍增大，最具特征性的肌漿網(wǎng)的空泡化。肌原纖維被圓形或卵圓形空泡分隔，空泡內(nèi)含有透明液體和少數(shù)PAS染色陽性顆粒,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：任何年齡均可發(fā)病，青壯年多發(fā)，隨年齡增長而發(fā)作次數(shù)減少。性別傾向：男性約為女性患者的3-

22、4倍，病情多重于女性。誘發(fā)因素：感染、創(chuàng)傷、寒冷、情緒激動、飽餐含大量碳水化合物的飲料等。易發(fā)時間：一般在夜間入睡后或早晨清醒后發(fā)作。,臨床表現(xiàn),起病形式：肢體肌肉對稱性無力或完全癱瘓，下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端通常從雙下肢開始，后延及雙上肢。眼肌、面肌、舌肌、咽喉肌、膈肌、咀嚼肌不受影響。一般數(shù)小時至1-2天達(dá)到高峰。,臨床表現(xiàn),體征：發(fā)病期間神智清楚、呼吸、吞咽、咀嚼、發(fā)音和眼球活動正常。癱瘓肢體肌張力降低，腱反射減弱或消

23、失，感覺正常。少數(shù)病例可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動過速或過緩、室性心律失常、血壓增高而危及生命。,臨床表現(xiàn),發(fā)作一般經(jīng)數(shù)小時至數(shù)日逐漸恢復(fù)，最先受累的肌肉最先恢復(fù)。發(fā)作頻率不等，一般數(shù)周或數(shù)日一次，個別病例每天均有發(fā)作，也有數(shù)年一次甚至終生僅發(fā)作一次。伴發(fā)甲亢的周期性癱瘓發(fā)作頻率較高，每次持續(xù)時間短，常在數(shù)小時至1天之內(nèi)。甲亢控制后，發(fā)作頻率減少。,輔助檢查,血鉀檢查心電圖：典型低鉀性改變，U波出現(xiàn)，T波低平或倒數(shù)，P-R間期和Q-T

24、間期延長，ST段下降，QRS波增寬。肌電圖：示運動電位時限短、波幅低，完全癱瘓時運動單位消失，電刺激無反應(yīng)。膜電位低于正常。,診斷,根據(jù)周期性發(fā)作的短時期的肢體近端遲緩性癱瘓，無意識障礙和感覺障礙，發(fā)作期間血鉀低于3.5mmol/l，心電圖呈低鉀性改變，補鉀后迅速好轉(zhuǎn)。有家族史支持診斷,鑒別診斷,散發(fā)病除甲亢外，應(yīng)與可反復(fù)引起低血鉀的疾病鑒別，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒、失鉀性腎炎、腹瀉、藥源性低鉀麻痹（噻嗪類利尿劑、皮質(zhì)

25、類固醇等）。,治療,1.發(fā)作時給予10%KCl或10%枸櫞酸鉀40-50ml頓服，24h內(nèi)再分次口服，一日總量為10g。2.對發(fā)作頻繁者，在發(fā)作間期可用鉀鹽1g，每日3次口服；或乙酰唑胺250mg，每日4次口服；或螺內(nèi)酯200mg，每日2次口服，以預(yù)防發(fā)作。低鈉高鉀飲食也有助于減少發(fā)作。,治療,3.對呼吸肌麻痹者應(yīng)予輔助呼吸，嚴(yán)重心律失常者應(yīng)積極糾正。伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者，甲亢控制后發(fā)作將明顯減少或終止發(fā)作。,高鉀型周期性癱瘓,Hyb

26、erkalemic periodic paralysis:又成強直性周期性癱瘓，較少見，基本上限于北歐國家。為常染色體顯性遺傳疾病臨床上有三個變異型：不伴肌強直；伴有肌強直；伴副肌強直。,遺傳學(xué),常染色體顯性遺傳，外顯率高致病基因位于17q35，為骨骼肌鈉離子通道的亞單位基因突變所致。當(dāng)細(xì)胞膜近胞質(zhì)面的鈉離子通道基因突變，使鈉離子通道通透性異常失活，而細(xì)胞外鉀離子濃度升高。,臨床表現(xiàn),發(fā)病年齡：多在10歲前起病性別特征：男性居

27、多誘發(fā)因素：饑餓、寒冷、劇烈運動和鉀鹽攝入可誘發(fā)肌無力發(fā)作,臨床表現(xiàn),發(fā)病情況：肌無力多從下肢近端開始，通常兩側(cè)對稱，偶爾可發(fā)生四肢遠(yuǎn)端而且呈非對稱性分布，然后影響到上肢、頸部肌和腦神經(jīng)支配的肌肉，癱瘓程度一般較輕，但常伴有肌肉痛性痙攣。呼吸肌一般不受影響腱反射減弱或消失每次發(fā)作持續(xù)時間短，約數(shù)分鐘到1小時。發(fā)作頻率為每天數(shù)次到每年數(shù)次。,臨床表現(xiàn),部分病人伴有手肌、舌肌的強直發(fā)作，肢體放入冷水總易出現(xiàn)肌肉強直肌電圖可見到強

28、直電位發(fā)作時血清鉀和尿鉀含量升高、血清鈣降低，心電圖T波高尖多數(shù)病例在30歲左右趨于好轉(zhuǎn)，逐漸中止發(fā)作。,輔助檢查,發(fā)作時血清鉀水平升高至7-8mmol/L，血清酶如肌酸激酶可升高心電圖：T波高尖，快速型心律失常肌電圖：呈纖顫電位和強直放電，在肌無力發(fā)作高峰時，EMG呈電靜息，自發(fā)的或隨意的運動、電刺激均無動作電位出現(xiàn)，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。,診斷,根據(jù)發(fā)作性無力伴肌強直，無感覺障礙和高級神經(jīng)活動異常，血鉀含量增高及家族史，易于診斷

29、。,正常血鉀性周期性癱瘓,常染色體顯性遺傳病，罕見多在10歲前發(fā)病，夜間或清晨發(fā)病，四肢癱、或某些肌肉癱（如小腿肌、肩臂肌），有時構(gòu)音不清，呼吸困難。發(fā)作持續(xù)時間：10天以上，有時長達(dá)數(shù)周患者極度嗜鹽，限制食鹽或補鉀可誘發(fā)血鉀：正常治療：靜滴生理鹽水,治療,發(fā)作時可用10%葡萄糖酸鈣靜注，或10%葡萄糖500ml加胰島素10-20U靜脈滴入以降低血鉀，也可用速尿排鉀預(yù)防發(fā)作可給予高碳水化合物飲食，勿過度勞累，避免寒冷刺激