丁元平喉的解剖和生理

1、,喉的應(yīng)用解剖及生理學(xué),濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科丁元平,喉的應(yīng)用解剖,喉的應(yīng)用解剖及生理學(xué),位置、形態(tài),喉（larynx）是呼吸的重要通道，下呼吸道的門戶，上通喉咽，下連氣管。位于頸前正中，舌骨之下，上端為會(huì)厭上緣，下端為環(huán)狀軟骨下緣，在成人相當(dāng)于第3～５頸椎平面（女性及兒童位置較男性稍高）。 喉由軟骨、肌肉、韌帶、纖維結(jié)締組織和黏膜等構(gòu)成。喉的前方為皮膚、皮下組織、筋膜及帶狀肌，兩側(cè)有甲狀腺上部、胸鎖乳突肌及

2、其深面的頸部重要血管神經(jīng)，后方有喉咽及頸椎。,頸前正中、舌骨下方上通喉咽、下接氣管上界——會(huì)厭上緣下界——環(huán)狀軟骨下緣前壁:甲狀軟骨上緣至環(huán)狀軟骨弓下緣后壁:杓狀軟骨上緣至環(huán)狀軟骨板下緣前方有皮膚、筋膜、帶狀肌上借甲狀舌骨膜、甲狀舌骨肌連舌骨下借胸骨甲狀肌連胸骨兩側(cè)為胸鎖乳突肌、頸部大血管后方緊鄰喉咽部,喉部矢狀剖面觀,喉larynx,,,,喉的位置及大小因年齡、性別而有所區(qū)別，喉的發(fā)育在出生后的前三年最顯著，6歲后

3、變化較小，到14－16歲又有一度顯著發(fā)育階段，男性尤為顯著，一般稱此期為變聲期，變聲期前男女喉腔大小區(qū)別不大，在變聲期后男性，喉的前后徑增加一倍，喉結(jié)突出，發(fā)生改變，音調(diào)變低，女性變化不明顯。,,喉的位置以頸椎3－5為標(biāo)準(zhǔn)，借甲狀舌骨肌、胸骨甲狀肌、咽縮肌和莖突咽肌等喉外肌的附著，懸浮于舌骨以下，并與咽部相連，使喉的位置固定，但又隨著吞咽動(dòng)作而有一定范圍的活動(dòng)，由于喉與頸椎摩擦而發(fā)出輕微響聲，喉咽部環(huán)后區(qū)惡性腫瘤使患者響聲消失。,一、喉

4、軟骨,數(shù)目恒定的有： 單個(gè)軟骨： 會(huì)厭軟骨 epiglottic cartilage 甲狀軟骨 thyroid cartilage 環(huán)狀軟骨 cricoid cartilage 成對(duì)軟骨： 杓狀軟骨 arytenoid cartilage 小角軟骨 corniculate cartilage 楔狀軟骨 cuneiform cartilage數(shù)目不

5、恒定的有: 籽狀軟骨、麥粒軟骨,,,甲狀軟骨,甲狀軟骨為喉部最大軟骨，構(gòu)成喉前壁大部分及側(cè)壁，和環(huán)狀軟骨共同構(gòu)成喉支架的主要部分。由左右對(duì)稱的四邊形甲狀軟骨板組成。分為前后兩個(gè)面，上下后三個(gè)緣，前面有兩個(gè)解剖標(biāo)志，甲狀軟骨切跡、喉結(jié)。甲狀軟骨板的外側(cè)面自后上至前下有一斜線，為甲狀舌骨肌、胸骨甲狀肌、咽下縮肌的附著處。后面有甲狀會(huì)厭韌帶及聲、室韌帶與甲狀軟骨后面正中相連接。,兩甲狀軟骨板連接處男女有別。男性為銳角，上端前突

6、成喉結(jié)。女性為鈍角，喉結(jié)不明顯。,甲狀軟骨thyroid cartilage,?前面觀,?后面觀,上緣有甲狀舌骨膜下緣通過(guò)環(huán)甲膜與環(huán)狀軟骨弓連接后緣有甲狀軟骨上角及甲狀軟骨下角。上角借甲狀舌骨側(cè)韌帶和舌骨大角連接。下角內(nèi)側(cè)面與環(huán)狀軟骨形成環(huán)甲關(guān)節(jié)。,環(huán)狀軟骨,環(huán)狀軟骨是喉部唯一呈完整環(huán)形的軟骨，對(duì)于保持呼吸道的通暢特別重要。如被損傷，常遺留喉狹窄。環(huán)狀軟骨前部較細(xì)窄，稱環(huán)狀軟骨弓，后部呈方形稱環(huán)狀軟骨板。環(huán)狀軟骨弓與甲狀軟骨下緣之間

7、為環(huán)甲膜，有喉前淋巴結(jié)。可因喉癌轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。環(huán)狀軟骨弓是手術(shù)的重要標(biāo)志。,環(huán)狀軟骨 cricoid cartilage ：,后面觀?,前面觀?,環(huán)狀軟骨 cricoid cartilage ：,唯一完整軟骨環(huán),喉狹窄laryngostenosis,環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨,杓狀軟骨 Arytenoid cartilage,會(huì)厭軟骨,會(huì)厭軟骨，位于舌根和舌骨后面。在喉入口之前，上寬下窄形似樹(shù)葉。會(huì)厭軟骨位于喉的上面其表面覆蓋

8、粘膜，構(gòu)成會(huì)厭。吞咽時(shí)會(huì)厭蓋住喉入口，防止食物進(jìn)入喉腔。會(huì)厭分為舌面和喉面，舌面組織松弛，感染時(shí)容易出現(xiàn)腫脹。會(huì)厭喉面與會(huì)厭前間隙相連。舌面和舌根之間粘膜形成舌會(huì)厭皺襞，其兩側(cè)為舌會(huì)厭谷。,會(huì)厭軟骨epiglottic cartilage ：,舌面組織疏松,,,會(huì)厭軟骨雖不是喉腔的主要支架，但作為喉入口的前沿位置，在吞咽食物時(shí)發(fā)揮重要作用，有遮蓋喉入口防止食物入喉的作用。,會(huì)厭形態(tài),嬰兒型會(huì)厭卷葉狀?,纖維鏡下會(huì)厭上面觀,?成人型會(huì)厭,

9、,,,,杓狀軟骨,杓狀軟骨位于環(huán)狀軟骨板上外緣，左右各一。形似三角形錐體。其底部與環(huán)狀軟骨形成環(huán)杓關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為杓狀軟骨沿著環(huán)狀軟骨板滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)。帶動(dòng)聲帶內(nèi)收或外展。杓狀軟骨的前端為聲帶突，有甲杓肌和聲韌帶附著，底部外側(cè)為肌突，環(huán)杓后肌附著于后側(cè)。環(huán)杓側(cè)肌附著于前外側(cè)面。,,杓狀軟骨尖、底及肌突鈣化較晚，但聲帶突不會(huì)鈣化。環(huán)杓關(guān)節(jié)在聲門的開(kāi)啟和關(guān)閉中發(fā)揮重要作用。臨床疾病如喉炎、喉軟骨膜炎、喉外傷、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、內(nèi)鏡檢查、麻醉插

10、管、異物損傷、長(zhǎng)期鼻飼損傷環(huán)杓關(guān)節(jié)引起環(huán)杓關(guān)節(jié)炎。,,二、喉韌帶與膜,喉的各軟骨之間，喉的周圍組織如舌骨、舌和氣管之間均有纖維韌帶組織互相連接。甲狀舌骨膜環(huán)甲膜甲狀會(huì)厭韌帶環(huán)甲關(guān)節(jié)韌帶環(huán)杓后韌帶舌骨會(huì)厭韌帶舌會(huì)厭韌帶環(huán)氣管韌帶喉彈性膜,甲狀舌骨膜,甲狀舌骨膜－位于舌骨與甲狀軟骨上緣之間，由彈性纖維組織構(gòu)成。膜的前方覆以胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌和甲狀舌骨肌，后方借疏松結(jié)締組織與會(huì)厭相連。膜的大部分較薄而疏松、其中份增厚形成

11、甲狀舌骨中韌帶。在兩側(cè)甲狀軟骨上角與舌骨大角間的部分呈甲狀舌骨外側(cè)韌帶，此韌帶中含麥粒軟骨。膜的外側(cè)較薄有喉上血管和神經(jīng)通過(guò)。當(dāng)間歇性喉神經(jīng)痛時(shí)，往往此處有壓痛點(diǎn)。切喉自殺者易損傷此膜、會(huì)厭及兩側(cè)大血管。,,,,,,喉彈性膜,喉彈性膜為一寬闊的彈性組織，左右各一，被喉室分為上下兩部，上部為方形膜，下部為彈性圓錐。方形膜位于會(huì)厭軟骨外緣和小角軟骨、杓狀軟骨聲帶突之間。上下緣游離，上緣構(gòu)成杓會(huì)厭韌帶，下緣形成室韌帶，其表面覆蓋粘膜分別為杓會(huì)

12、厭皺襞和室?guī)А椥詧A錐前端附著在甲狀軟骨板交角線，后端位于杓狀軟骨聲帶突下緣。前后附著處游離緣邊緣增厚形成聲韌帶。,,三、喉肌,喉肌分為喉外肌和喉內(nèi)肌。喉外肌位于喉的外部，是喉同周圍結(jié)構(gòu)相連并使喉上下運(yùn)動(dòng)及固定的肌肉。喉內(nèi)肌位于喉的內(nèi)部（環(huán)甲肌例外），是與聲帶運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉。,,喉外肌的作用：通過(guò)改變環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨的位置關(guān)系而影響聲帶的長(zhǎng)度及緊張度，并固定喉部，使環(huán)甲肌更有力的作用。通過(guò)改變舌骨與甲狀軟骨間距離，間接地使聲門周圍

13、組織張力增高，從而使聲帶僵硬度提高。改變共鳴腔的形狀。,,喉外?。喊垂δ芊譃樯砑∪海谞钌喙羌?、下頜舌骨肌、二腹肌、莖突舌骨?。┙岛砑∪海ㄐ毓羌谞罴　⑿毓巧喙羌?、肩胛舌骨肌、咽中縮肌及咽下縮?。?喉外肌側(cè)面觀,①喉外肌extrinsic muscle of larynx:升降和固定喉體。,喉肌,,,喉內(nèi)肌,聲帶外展肌（使聲門張開(kāi)）：環(huán)杓后肌聲帶內(nèi)收?。ㄊ孤曢T關(guān)閉）：環(huán)杓側(cè)肌、杓肌聲帶緊張?。涵h(huán)甲肌聲帶松弛?。杭阻技∈箷?huì)厭活

14、動(dòng)的肌群：杓會(huì)厭肌、甲狀會(huì)厭肌。,喉內(nèi)肌側(cè)面觀,②喉內(nèi)肌internus muscle of larynx,開(kāi)關(guān)聲門張弛聲帶 活動(dòng)會(huì)厭。,,1、環(huán)杓后?。鹱原h(huán)狀軟骨板背面嵴突兩側(cè)的淺凹處，向外止于杓狀軟骨肌突的背面，在杓狀軟骨處其肌纖維較集中成束狀。此肌收縮時(shí)使杓狀軟骨外展，聲門裂開(kāi)大，聲帶緊張。2、環(huán)杓側(cè)?。鹩诃h(huán)狀軟骨弓兩側(cè)的上緣，斜向后上，止于杓狀軟骨肌突的前外側(cè)。此肌收縮使杓狀軟骨內(nèi)旋，兩側(cè)聲帶靠攏且稍松弛。,,環(huán)杓后

15、肌,,3、環(huán)甲肌－呈三角形，起自環(huán)狀軟骨弓外面正中線的兩側(cè)，向外附著于甲狀軟骨下緣。肌纖維分為斜部與直部。此肌收縮可使甲狀軟骨前傾、前移。若甲狀軟骨固定，則使環(huán)狀軟骨及其上部的杓狀軟骨后傾。以上兩種作用皆可拉長(zhǎng)聲帶，使之緊張。4、甲杓?。锹晭П旧淼募∪猓鹩诩谞钴浌莾?nèi)側(cè)面中央的前聯(lián)合，內(nèi)側(cè)部止于杓狀軟骨聲帶突，外側(cè)部止于杓狀軟骨肌突。內(nèi)側(cè)部分稱甲杓內(nèi)肌即聲帶肌。后端較厚，前端較薄。,,,,,甲杓肌,杓狀軟骨,杓橫機(jī),,,環(huán)甲肌,環(huán)杓

16、后肌,環(huán)杓后肌,環(huán)杓側(cè)肌,杓肌,甲杓肌,,,喉內(nèi)肌在迷走神經(jīng)支配下，可控制喉口和聲門裂的大小，調(diào)節(jié)聲帶的緊張度，從而調(diào)節(jié)聲量的大小、語(yǔ)音高低。喉軟骨鈣化，甚至骨化，關(guān)節(jié)面磨損和關(guān)節(jié)囊松弛，喉肌纖維因結(jié)締組織代替而減少，粘膜上皮趨于角化，神經(jīng)末梢能量小體的減少等因素是聲音衰老的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,四、喉黏膜,喉部黏膜大多為假?gòu)?fù)層柱狀纖毛上皮，纖毛運(yùn)動(dòng)方向?yàn)楹砣肟凇H聲帶、會(huì)厭舌面的大部以及杓會(huì)厭皺襞的黏膜為復(fù)層鱗狀上皮。喉腔的粘膜松緊性各部也不

17、一樣，會(huì)厭舌面、聲門下區(qū)、杓區(qū)和杓會(huì)厭皺襞有疏松的黏膜下層，炎癥時(shí)容易發(fā)生腫脹，從而引起喉阻塞。,,除聲帶外的喉黏膜富有黏液腺，會(huì)厭喉面、喉室等處尤為豐富。聲帶的粘膜最薄。聲帶粘膜特點(diǎn)為：細(xì)胞間連接不很緊密，但很強(qiáng)韌，伸曲性和活動(dòng)性很好。上皮層有明顯的基底層。,五、喉腔,喉腔是由喉軟骨支架圍成的空腔，上經(jīng)喉入口與喉咽相通，下經(jīng)環(huán)狀軟骨下緣與氣管相接。喉腔內(nèi)被覆粘膜，并與喉咽及氣管粘膜相連續(xù)，小兒喉腔較小，高齡患者因粘膜萎縮，喉腔較寬大

18、。喉腔側(cè)壁上有兩對(duì)軟組織隆起，上為室?guī)В俾晭В?，下為聲帶，兩?cè)聲帶之間成為聲門裂。喉室與聲帶之間的間隙名為喉室。,,喉腔以聲帶為界分為聲門上區(qū)、聲門區(qū)、聲門下區(qū)。,聲門上區(qū),聲門上區(qū)包括室?guī)А⒑硎?、?huì)厭等結(jié)構(gòu)。室?guī)б卜Q假聲帶，左右各一，位于聲帶上方，與聲帶平行，由粘膜、室韌帶及少量肌纖維組成。在正常發(fā)聲時(shí)兩側(cè)室?guī)Р粫?huì)在中線靠攏。兩側(cè)室?guī)еg的間隙稱為前庭裂。喉室位于聲帶和室?guī)еg，主要功能為分泌黏液潤(rùn)滑聲帶。其前壁和兩側(cè)壁是甲狀軟

19、骨翼板。,?喉上面觀 ?喉額狀切面后面觀,喉腔：,1.聲門上區(qū)：supraglottic portion,,,,,杓會(huì)厭襞,杓區(qū)和杓會(huì)厭襞粘膜下結(jié)締組織疏松,喉入口laryngeal inlet 喉前庭laryngeal vestibule 室 帶false vocal cords 喉 室laryngeal ventricle,喉前庭,喉入口,從喉口到環(huán)狀軟骨下緣 以

20、聲帶為界分三區(qū)。,喉室,,聲門區(qū),聲門區(qū)包括聲帶、前聯(lián)合、后聯(lián)合。聲帶內(nèi)含聲帶肌和聲韌帶。兩側(cè)聲帶在前端交會(huì)處，臨床上稱前聯(lián)合。它是喉癌擴(kuò)散的重要途徑，聲帶后端及杓區(qū)為喉結(jié)核的好發(fā)部位。聲帶長(zhǎng)度男性平均2.2cm,女性為1.7cm。聲帶的冠狀位切面呈三角形，上部扁平，下部呈由內(nèi)向外的斜面，其游離緣菲薄。,,前聯(lián)合－兩側(cè)聲帶前端相融合成聲帶腱，附著于前庭襞前端之下方，稱前聯(lián)合。前聯(lián)合在成年男性距甲狀軟骨上切跡約8.5mm，成年女性稍

21、高約6.5mm。聲門裂－兩側(cè)聲帶之間的空隙稱聲門裂。簡(jiǎn)稱聲門，是喉部最狹窄的部位。聲門裂稱等腰三角形。其前3/5為膜間部，即相當(dāng)于前聯(lián)合至杓狀軟骨聲帶突的前端，后2/5軟骨間部，即杓狀軟骨聲帶突的位置。后聯(lián)合－聲帶后2/5為軟骨間部即杓狀軟骨聲帶突的部位。,,,,,,聲帶的顯微結(jié)構(gòu)包括上皮層，任克層，彈力纖維層，膠原纖維層，肌肉層。聲帶游離緣較薄，僅8－10層細(xì)胞，聲帶的粘膜下層缺如，粘膜直接附著于聲韌帶上，所以在間接喉鏡檢查時(shí)聲

22、帶呈珠白色。發(fā)聲時(shí)聲帶的緊張度決定聲音的高低，緊張度增加，聲調(diào)高。,聲帶結(jié)構(gòu),上皮層（黏膜層） 聲帶 固有層 肌層,,任克間隙（Reinke’s space)彈力纖維層膠原纖維層,,,被覆層,,聲韌帶,,體部,,喉矢狀切面圖?,喉阻塞laryngemphraxis,聲門裂,,,3.聲門下區(qū)： 從聲帶游離緣下 1cm處開(kāi)始. infra

23、glottic portion,粘膜下結(jié)締組織疏松,,,聲 帶vocal cords男20～25㎜.女15～20㎜ 前聯(lián)合recommissure 后聯(lián)合postcommissure 聲門裂true glottis—喉和氣道最窄處.,2.聲門區(qū)：glottic portion,又根據(jù)喉室?guī)Ш吐晭榻绶譃樯?、中、下三部，即喉前庭、喉中間腔、喉下腔。,,

24、從喉入口至室?guī)У挠坞x緣是喉腔的上部，稱喉前庭。此部上寬下窄。從室?guī)в坞x緣至聲帶的游離緣是喉腔的中部，稱喉中間腔。喉下腔，從聲帶游離緣至環(huán)狀軟骨下緣是喉腔的下部，為喉下腔，其腔上小下大，幼兒此區(qū)粘膜下組織疏松，炎癥易發(fā)生水腫，常引起喉梗阻。環(huán)甲膜和前聯(lián)合是喉支架的薄弱處，聲門下喉癌多經(jīng)此處向外轉(zhuǎn)移。,,從喉入口至室?guī)У挠坞x緣是喉腔的上部，稱喉前庭。此部上寬下窄。從室?guī)в坞x緣至聲帶的游離緣是喉腔的中部，稱喉中間腔。聲門下腔，從聲帶游

25、離緣至環(huán)狀軟骨下緣是喉腔的下部 為聲門下腔，其腔上小下大，幼兒此區(qū)粘膜下組織疏松，炎癥易發(fā)生水腫，常引起喉梗阻。環(huán)甲膜和前聯(lián)合是喉支架的薄弱處，聲門下喉癌多經(jīng)此處向外轉(zhuǎn)移。,喉上面觀,纖維鏡下喉 上面觀正常像,,,,,,,,,會(huì)厭,室?guī)?梨狀窩,環(huán)后隙,舌根,會(huì)厭谷,聲帶,聲門裂,喉上面觀,?發(fā)聲相,呼氣相?,?吸氣相,纖維鏡下 喉上面觀正常像,,梨狀窩,,環(huán)后隙,,聲門裂,舌根,,,會(huì)厭谷,

26、會(huì)厭,,喉口,,喉前庭,,,,,,聲帶,室?guī)?,,,,,,喉的標(biāo)本冠狀切面,喉的標(biāo)本矢狀切面,六、喉的血管,1、喉上動(dòng)脈和環(huán)甲動(dòng)脈 甲狀腺 喉上動(dòng)脈 供應(yīng)喉上部血運(yùn) 上動(dòng)脈 （與喉上神經(jīng)內(nèi)支和喉上靜脈伴行穿過(guò)甲舌膜 進(jìn)入喉內(nèi)） 環(huán)甲動(dòng)脈 供應(yīng)環(huán)甲膜周圍血運(yùn) （

27、穿過(guò)環(huán)甲膜進(jìn)入喉內(nèi)）2、喉下動(dòng)脈 甲狀腺 喉下動(dòng)脈 供應(yīng)喉下部血運(yùn) 下動(dòng)脈 （和喉返神經(jīng)伴行在環(huán)甲關(guān)節(jié)的后方進(jìn)入喉內(nèi)）3、喉的靜脈 和同名動(dòng)脈伴行，分別匯入甲狀腺上、中、下靜脈，最終匯入頸內(nèi)靜脈。,,,,,,,,,,,,七、喉的淋巴,喉的淋巴以聲門區(qū)為界，分為聲門上區(qū)組和聲門下區(qū)組。1、聲門上區(qū)的組織中有豐富的淋巴管，匯集于杓會(huì)厭襞后形成較粗大的淋巴管，穿過(guò)舌甲膜與喉上動(dòng)脈及靜脈伴行，主要進(jìn)

28、入頸內(nèi)靜脈周圍的頸深上淋巴結(jié)。2、聲門區(qū)的聲帶組織內(nèi)淋巴管甚少。3、聲門下區(qū)組織中的淋巴管較少，匯集后通過(guò)環(huán)甲膜，進(jìn)入喉前淋巴結(jié)、氣管前和氣管旁淋巴結(jié)，再進(jìn)入頸深下淋巴結(jié)。,淋巴回流:,?環(huán)甲膜?頸深下L.,淋巴管豐富? 甲舌膜?頸深上L,以聲帶為界,方向多固定.,區(qū)域L轉(zhuǎn)移,supraglottic portion,glottc portion,淋巴管甚少,①聲門上區(qū):,②聲門區(qū):,infraglottic po

29、rtion,③聲門下區(qū):,喉癌擴(kuò)散主要途徑:,,喉的淋巴系統(tǒng)為淺層和深層淋巴系統(tǒng)。淺層淋巴系統(tǒng)為喉粘膜內(nèi)系統(tǒng)，左右互相交通。深層淋巴系統(tǒng)，為喉的粘膜下系統(tǒng)，左右互不相通，聲門區(qū)幾乎沒(méi)有深層淋巴系統(tǒng)，故聲門上區(qū)和聲門下區(qū)淋巴系統(tǒng)隔開(kāi)。喉的深層淋巴系統(tǒng)分為左聲門上區(qū)、左聲門下區(qū)、右聲門上區(qū)、右聲門下區(qū)四個(gè)區(qū),八、喉的神經(jīng),支配喉的神經(jīng)有喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，兩者均為迷走神經(jīng)的分支。喉上神經(jīng)（結(jié)狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出） 喉上神經(jīng)

30、 內(nèi)支（司感覺(jué)） 聲門上區(qū)黏膜（舌骨大角平 （和喉上動(dòng)脈、靜脈伴行穿過(guò)甲狀舌骨膜） 面處分支） 外支（司運(yùn)動(dòng)） 支配環(huán)甲肌的運(yùn)動(dòng) 喉返神經(jīng)（胸腔上部分出）： 喉返神經(jīng) 左側(cè)繞主動(dòng)脈弓 行走于甲狀腺深面

31、 右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈 的氣管食管溝內(nèi) 在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進(jìn)入喉內(nèi) 支配除環(huán)甲肌以外的 喉內(nèi)各肌的運(yùn)動(dòng)喉返神經(jīng)為喉的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，但亦有一些感覺(jué)支司聲門下區(qū)黏膜的感覺(jué),,,,,,,,

32、,,喉的神經(jīng),①喉上N：,②喉返N：,,喉返神經(jīng),,喉上神經(jīng),,喉返神經(jīng),喉的神經(jīng)正面觀,Superior laryngeal nerve,recurrent laryngeal nerve,內(nèi)支-聲帶以上感覺(jué)。外支-環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)。,喉的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。 感覺(jué)支-聲門以下感覺(jué)。 運(yùn)動(dòng)支-環(huán)甲肌以外喉內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)。,喉 的 神 經(jīng) 背 面 觀,左

33、 喉的神經(jīng)背面觀 右,,喉返神經(jīng)的解剖變異較大，喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)分出的部位右側(cè)多從環(huán)甲關(guān)節(jié)分出，左側(cè)多從主動(dòng)脈弓下緣平面分出。喉返神經(jīng)大部分在喉外分為兩支入喉，有少數(shù)分為3－4支。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系極為復(fù)雜?？煞譃樗姆N類型：1.在動(dòng)脈的表面 2.位于動(dòng)脈之后 3.位于動(dòng)脈分支之間 4.神經(jīng)與動(dòng)脈分離伴行。在行頸部手術(shù)時(shí)，一般以

34、甲狀腺下動(dòng)脈作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志。但近幾年來(lái)，因喉返神經(jīng)在氣管食管溝的走行較固定，故在此尋找喉返神經(jīng)較為可靠。,,問(wèn)題：喉返神經(jīng)哪一側(cè)較易受損？,纖維鏡下左聲帶麻痹上面觀,?左聲帶麻痹—呼吸時(shí)外展障礙。,?左聲帶麻痹—發(fā)聲時(shí)右聲帶稍 越過(guò)中線向左靠攏，聲門尚留小隙，為代償初期表現(xiàn)。,左聲帶麻痹 固定于旁正中位,喉的間隙,會(huì)厭前間隙聲門旁間隙任克間隙,,會(huì)厭前間隙上界：舌骨會(huì)厭韌帶前界：甲狀舌骨膜和甲狀軟骨前上部后

35、界：舌骨平面以下的會(huì)厭軟骨。,,會(huì)厭前間隙內(nèi)充滿脂肪組織，會(huì)厭軟骨下部有多個(gè)穿行的小血管和神經(jīng)小孔與會(huì)厭前間隙相通，會(huì)厭癌可循這些小孔向間隙擴(kuò)散。當(dāng)吞咽時(shí)，甲狀軟骨上舉，會(huì)厭前間隙縮短，脂肪體變厚，壓會(huì)厭向后，使喉口關(guān)閉，會(huì)厭前間隙可與同側(cè)的聲門旁間隙相通。,,聲門旁間隙前外界：甲狀軟骨翼板前部?jī)?nèi)膜內(nèi)界：喉彈性膜之上部、喉室、甲杓肌。內(nèi)下界：彈力圓錐后界：梨狀窩內(nèi)壁粘膜該間隙狹長(zhǎng)，上通會(huì)厭前間隙，下達(dá)三角形膜，聲門上喉癌常通過(guò)

36、會(huì)厭前間隙發(fā)展到會(huì)厭前間隙，再經(jīng)聲門旁間隙發(fā)展到聲門區(qū)，貫聲門癌易向深層浸潤(rùn)此間隙，由于此間隙位于喉的深層，故臨床不易診斷，該間隙受侵犯是喉部手術(shù)失敗的原因。,,,,任克間隙位于聲帶上皮層和聲韌帶之間，占據(jù)聲帶全長(zhǎng)，炎癥時(shí)易發(fā)生上皮下層水腫。該間隙擴(kuò)大，聲帶息肉發(fā)生于此。,九、小兒喉部的解剖特點(diǎn),1.黏膜下組織疏松，淋巴豐富，炎癥時(shí)易腫脹。喉腔、聲門區(qū)窄小，急性喉炎時(shí)易發(fā)生喉阻塞。2.喉位置高，3個(gè)月大嬰兒環(huán)狀軟骨弓相當(dāng)于第4頸椎下

37、緣水平，6歲時(shí)降至第5頸椎。3.軟骨較軟，未鈣化，觸診不明顯。4.會(huì)厭卷葉狀。,喉的生理功能 physiology of larynx,一. 呼吸 respiration二. 發(fā)聲 phonation（基音.共鳴）三. 保護(hù) protection（下呼吸道）四. 屏氣 breath holding:室?guī)晭шP(guān)閉，增加，控制和固定胸腔內(nèi)壓?排便，分娩，嘔，咳…用力。,,1、呼吸功能：喉是呼吸通道的重要組成部分，喉的

38、聲門裂是喉部最狹窄的部位。正常情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)喉神經(jīng)來(lái)控制聲帶的運(yùn)動(dòng)，以調(diào)節(jié)聲門裂的大小。當(dāng)人們運(yùn)動(dòng)時(shí)聲帶外展，聲門裂變大，以便有更多的空氣進(jìn)入氣管。反之，安靜時(shí)，聲門裂變小，空氣所需減少。,,2、發(fā)音：喉是發(fā)音器官，人發(fā)音的主要部位是聲帶。中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)喉部聲帶的運(yùn)動(dòng)發(fā)基音，引起聲帶內(nèi)收，緊張度增加，又通過(guò)肺呼出氣體使聲帶發(fā)生振動(dòng)，再在咽、口、鼻的共鳴，舌、軟腭、齒、頰、唇的運(yùn)動(dòng)從而發(fā)出不同的聲音。,,3、保護(hù)下呼吸道功能:

39、吞咽時(shí)，喉被上提，會(huì)厭向后蓋住喉入口，形成保護(hù)下呼吸道的第一道防線。此時(shí)兩側(cè)室?guī)?nèi)收向中線靠攏，形成第二道防線。還有聲帶內(nèi)收，聲門閉合，形成第三道防線。在吞咽食物時(shí)這三道防線同時(shí)關(guān)閉，食管入口張開(kāi)，食物經(jīng)梨狀窩進(jìn)入食管。,,4、屏氣功能：在人體咳嗽、排便、分娩、舉重等時(shí)，需要增加胸腔和腹腔的壓力，此時(shí)聲帶內(nèi)收，聲門緊閉，這是屏氣。屏氣時(shí)呼吸暫停，胸腔固定，膈肌下移，胸廓的肌肉和腹肌收縮。聲門緊閉時(shí)間隨需要而定，咳嗽時(shí)聲門緊閉時(shí)間較短。排

40、便、分娩、舉重時(shí)聲門緊閉時(shí)間較長(zhǎng)。,,5、喉的循環(huán)反射功能 主動(dòng)脈的壓力感受器的傳入纖維，經(jīng)過(guò)喉的深部組織，交通支，喉返神經(jīng)感覺(jué)支，傳至中樞神經(jīng)，形成反射弧。喉內(nèi)這些神經(jīng)如果受到刺激則會(huì)減慢心律或出現(xiàn)心律不齊，喉表面麻醉不會(huì)消除這些反射，因?yàn)樯窠?jīng)纖維位置較深。當(dāng)施行氣管插管和喉、氣管支氣管鏡檢查時(shí)使喉擴(kuò)張，則會(huì)引起這一反射，阿托品可抑制這一反射。,練習(xí)題,1．喉氣管中惟—完整性軟骨A．小角軟骨 B．第一氣管環(huán)C．甲狀

41、軟骨 D．環(huán)狀軟骨E．楔狀軟骨2．聲韌帶由以下哪些組織發(fā)展形成A．方形膜 B．彈性圓錐C．甲狀舌骨膜 D．環(huán)甲膜E．環(huán)杓后韌帶,1．喉氣管中惟—完整性軟骨A．小角軟骨 B．第一氣管環(huán)C．甲狀軟骨 D．環(huán)狀軟骨E．楔狀軟骨2．聲韌帶由以下哪些組織發(fā)展形成A．方形膜（杓會(huì)厭韌帶、室韌帶）B．彈性圓錐C．甲狀舌骨膜 D．環(huán)甲膜E．環(huán)杓后韌帶,,3．使聲帶外展

42、的肌肉是：A.環(huán)杓側(cè)肌 B.環(huán)杓后肌C.環(huán)甲肌 D.甲杓肌E.杓肌4．支配環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)是A.喉返神經(jīng) B.喉上神經(jīng)內(nèi)支C.喉上神經(jīng)外支 D.舌下神經(jīng)E.面神經(jīng),,3．使聲帶外展的肌肉是：A.環(huán)杓側(cè)肌（內(nèi)收） B.環(huán)杓后肌C.環(huán)甲肌 （緊張） D.甲杓?。ㄋ沙冢〦.杓?。▋?nèi)收）4．支配環(huán)甲肌運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)是A.喉返神經(jīng)（環(huán)甲肌

43、外喉內(nèi)?。〣.喉上神經(jīng)內(nèi)支（司感覺(jué)）C.喉上神經(jīng)外支 D.舌下神經(jīng)（舌肌）E.面神經(jīng)（舌的味覺(jué)，面部表情肌運(yùn)動(dòng)及支配舌下腺、下頜下腺和淚腺的分泌）,5．喉的主要感覺(jué)神經(jīng)支來(lái)自；A．舌咽神經(jīng) B．喉返神經(jīng)C．舌下神經(jīng) D．喉上神經(jīng)內(nèi)支E．喉上神經(jīng)外支6．喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)分出的部位是：A．右側(cè)在頸部，左側(cè)在胸腔B．兩側(cè)均在胸腔，左側(cè)位置較右側(cè)低C. 左側(cè)在主動(dòng)脈弓前分出，右側(cè)在主動(dòng)脈上緣分出

44、D．左側(cè)在甲狀腺下緣分出，右側(cè)在甲狀腺上緣分出E．兩側(cè)均在頸部，左側(cè)位置較右側(cè)低,5．喉的主要感覺(jué)神經(jīng)支來(lái)自；A．舌咽神經(jīng) B．喉返神經(jīng)（除環(huán)甲肌外喉內(nèi)?。〤．舌下神經(jīng) D．喉上神經(jīng)內(nèi)支E．喉上神經(jīng)外支（環(huán)甲肌）6．喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)分出的部位是：A．右側(cè)在頸部，左側(cè)在胸腔B．兩側(cè)均在胸腔，左側(cè)位置較右側(cè)低C. 左側(cè)在主動(dòng)脈弓前分出，右側(cè)在主動(dòng)脈上緣分出D．左側(cè)在甲狀腺下緣分出，右側(cè)在甲狀腺上緣分出E．

45、兩側(cè)均在頸部，左側(cè)位置較右側(cè)低,,7．環(huán)甲動(dòng)脈出血，結(jié)扎哪條動(dòng)脈有效：A. 喉上動(dòng)脈 B．甲狀腺上動(dòng)脈C. 喉下動(dòng)脈 D．頸內(nèi)動(dòng)脈E．甲狀腺下動(dòng)脈8．喉淋巴管最豐富的部位是：A．聲門上區(qū) B．聲門周圍C. 聲門下區(qū) D．環(huán)甲膜內(nèi)E．甲狀腺前,,7．環(huán)甲動(dòng)脈出血，結(jié)扎哪條動(dòng)脈有效：A. 喉上動(dòng)脈 B．甲狀腺上動(dòng)脈C. 喉下動(dòng)脈 D．頸內(nèi)