上消化道出血病人的觀察與護理

1、上消化道出血病人的觀察與護理,唐新鳳,概念常見的病因出血量評估出血程度評估臨床表現(xiàn)檢查檢驗處理原則病情觀察護理要點健康宣教,,一、概 念,上消化道出血： 是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍,二、常見的病因：,1、胃十二指腸潰瘍 約占上消化道出血一半，其中3／4是十二指腸潰瘍。,2、門靜脈高壓癥 食管胃底曲張的靜脈破裂出血：多是肝硬

2、化門靜脈高壓的并發(fā)癥，約占上消化道出血25％，是危及生命的上消化道大出血最常見的病因。,3、出血性胃炎 又稱糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍，約占5％。 4、胃癌 約占2％～4％。 5、膽道出血,三、出血量評估,（1）大便隱血試驗陽性提示每日出血量5ml以上，出現(xiàn)柏油樣便提示出血量50～70ml以上.（2）胃內(nèi)積血量達250～300ml時可引起嘔血；（3）一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀.(4)出血量超過400~500 m

3、l時，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,四、出血程度評估,五、臨床表現(xiàn),上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度、出血量的多少 、出血前機體的情況,1.嘔血和（或）黑糞：,惡心→嘔血→黑便食管、胃→嘔血→黑便十二指腸→黑便（多無嘔血）時間短、量大→鮮紅色、暗紅色時間長、量小→咖啡色、棕黑色,2、失血性周圍循環(huán)衰竭： 出血量大、速度快→有效循環(huán)血量↓→回心

4、血量↓ →心排出量↓失血癥狀：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、黑朦、暈厥、四肢厥冷失血性休克：脈細速、血壓下降、心音減弱、收縮壓﹤80mmHg周圍循環(huán)灌注不足：皮膚濕冷、靜脈塌陷、灰白色、紫灰花斑,3.發(fā)熱：中度或大量出血病例，于２４小時內(nèi)發(fā)熱，多在３８.５度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等; 原因：血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等導致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。4、貧血、血象改變：血紅蛋白降低，網(wǎng)織紅細胞增高、可伴白細胞升

5、高,5、氮質(zhì)血癥：可分為腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大量出血后，腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥。出血導致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少，以致氮質(zhì)貯留，是血尿素氮增高的腎前性因素。如無活動性出血的證據(jù)，且血容量已基本補足而尿量仍小，血尿素氮不能降至正常，則考慮是否因嚴重而持久的休克造成急性腎衰，或失血加重了原有腎病的腎損害而發(fā)生腎衰竭。,六、檢查檢驗,一、化驗檢查：

6、 　　急性消化道出血時，重點化驗應(yīng)包括血常規(guī)、血型、凝血時間、大便或嘔吐物的潛血試驗，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有條件應(yīng)測血細胞壓積。 二、特殊檢查方法： （一）內(nèi)鏡檢查 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查安全可靠，是當前首選的診斷方法。內(nèi)鏡下止血具有快速、準確、機體損傷小等優(yōu)點。（二）選擇性動脈造影 （三）X線鋇劑造影：適用于病情穩(wěn)定(出血停止5-7天)和嘔血停止2-3天的患者。（四）放射性核素掃描。,積極控制出血治療原

7、發(fā)病必要時輸血介入手術(shù)外科手術(shù),七、處理 原 則,1. 藥物治療 ①消化性潰瘍最好的藥物：質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，現(xiàn)配現(xiàn)用，使用0.9%NS溶解藥物，禁止用其他溶劑溶解，溶解后必須在2h內(nèi)使用，推注時間不少于20分鐘。②奧曲肽具有與天然內(nèi)源性生長抑素類似的作用，0.1mg皮下注射或0.9%NS30ml~50ml+善寧0.1mg靜脈注射，20分鐘以上推完，再0.3~0.6mg每12h維持靜脈泵入，即25~50ug/h劑量泵入，維持

8、3天。③對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應(yīng)用,④食管、胃底靜脈曲張破裂：垂體后葉素是首選藥物，副作用較多，可出現(xiàn)面色蒼白、惡心、嘔吐、排便及腸絞痛等癥狀，并可引起高血壓、心率失常、心絞痛甚至心肌梗死，因此患高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。,2.三腔氣囊管壓迫止血:適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。即時止血效果明顯，但必須遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證

9、止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。,3.纖維內(nèi)鏡直視下止血。胃鏡檢查的最好時機是在出血后24～48h內(nèi)進行。上消化道出血病人收住院后應(yīng)立即行纖維胃十二指腸鏡檢查，也可在6～12小時進行，檢查距出血時間愈近，診斷陽性率愈高，可達80％～90％。處于失血性休克的病人，應(yīng)首先補充血容量，待血壓有所平穩(wěn)后做胃鏡較為安全。事先一般不必洗胃準備，但若出血過多，估計血塊會影響觀察時，可用冰水洗胃后進行檢查。,目前常用的有：,①藥物噴灑

10、：常用噴灑藥物有去甲腎上腺素、孟氏液、精氨酸鈉和凝血酶及其復(fù)合物。在內(nèi)鏡下對準出血灶，在距出血灶1cm～2cm處噴灑藥物，若發(fā)現(xiàn)血管表面覆蓋血凝塊，可先用冰生理鹽水沖去血凝塊后再噴灑藥物，直到顯性出血停止。,②局部藥物注射：在內(nèi)鏡直視下經(jīng)內(nèi)鏡注射針將止血或硬化藥物注射于出血灶內(nèi)，達到止血目的。對急性潰瘍所致出血、食管靜脈曲張效果好。③機械止血法：主要有內(nèi)鏡下金屬止血夾、皮圈結(jié)扎法和縫合止血法。止血夾止血法所夾必須是有一定彈性的病灶，縫

11、合止血法主要用于胃腸小動脈出血。,食管曲張靜脈 套扎治療 治療后 噴裂出血,噴射性出血 鈦夾止血,④熱凝固法：熱凝固法可使局部產(chǎn)生高熱，使組織水腫、膨脹、壓迫血管，血管內(nèi)腔變小或閉塞，進一步血栓形成而達到止血效果。適用于不宜手術(shù)的高危患者，特別是血管硬化不宜止血的老年患者。 ⑤其他止血方法　冷凍止血法和超聲探頭給藥法。4、經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)：用于胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)垂體后葉素或三腔氣

12、囊管壓迫治療失敗的患者。（介入治療）5、手術(shù)治療,八、病情觀察 （判斷出血是否停止）,生命體征（血壓、脈搏）大便情況腸鳴音全血分析血尿素氮,九、護理要點,1．絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，予吸氧、禁食。2、雙管補液、補充血容量、必要時予輸血：緊急輸血指征：①病人改變體位出現(xiàn)昏厥、血壓下降、脈搏加快；②心率大于120次/分，及（或）收縮壓低于90mmHg（較基礎(chǔ)血壓下降25%）；③血紅蛋白低于7G/L。注意點：肝硬

13、化患者應(yīng)輸入新鮮血，因庫血含氨量高而易誘發(fā)肝性腦病。開始輸液應(yīng)快，但老年人及心功能不全者、門脈高壓癥病人輸血輸液不宜過多過快，否則可導致肺水腫。,3．密切觀察生命體征的變化（血壓、脈搏）。大出血時，予使多功能心電監(jiān)護儀進行監(jiān)測、最好進行中心靜脈壓監(jiān)測。4．觀察神志、末梢循環(huán)（唇甲）、準確測量登記尿量情況。5、嘔血、便血病人，記錄嘔吐物、大便的色、質(zhì)、量。6、估計出血量,7、觀察有無再出血先兆如頭暈、胸悶、心悸、出汗、惡心、腹脹、