上消化道大出血病人的護理

1、,,出血部位：（Treitz 韌帶以上的消化道）,食管、胃、十二指腸、肝膽、胰腺,胃空腸吻合術(shù)后空腸病變,上消化道出血病人的護理,常見的出血病因 消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌,,,,,,胃角潰瘍,胃體潰瘍射血,,,十二指腸球部潰瘍出血,,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,門脈高壓性胃病,,急性胃粘膜病變,胃毛細血管擴張癥,,,,胃癌,,1.食管疾病,2.上消化道鄰近器官或組織的疾病3.全

2、身性疾病,其他病因,,,,,食管潰瘍,食管炎,,,食管癌,食管異物損傷,,,,☆膽道出血,☆胰腺疾病,☆主動脈瘤破入食管、胃,或十二指腸,☆縱隔腫瘤或膿腫破入食管,,☆血管性疾病,☆血液?。喊籽?、血友病等,☆急性感染：流行性出血熱、鉤體病等,,如果病房收治了一名上消化道出血病人，該如何觀察護理？,1.觀察判斷出血量？2.觀察判斷出血部位與病因？3.觀察出血后的伴隨癥狀？4.觀察判斷出血是否停止？5.上消化道大量出血的早期識別？

3、,,,,,,觀察護理,1.出血量的估計（根據(jù)臨床表現(xiàn)）,糞便隱血（＋）,黑糞,嘔血,全身癥狀,周圍循環(huán)衰竭,>1000ml,>250~300ml/次,>50~70ml/日,>5~10ml/日,出血量,出血量,胃內(nèi)積血,出血量,出血量,>400~500ml,嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn),病情觀察,嘔血多呈咖啡色,血紅素 胃酸 正鐵血紅素,黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮,血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物 硫化亞鐵,,,病情

4、觀察,失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn),頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、 血壓偏低、暈厥等,嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：,煩躁不安、神志不清、 面色蒼白、,唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、,脈細速、尿少等。,大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)血量的20%。,病情觀察,有無周圍循環(huán)衰竭情況,體位變化：平臥→坐位,ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10 次/分,示血容量明顯不足，需緊急輸血。,ＳＢＰ120次/分，伴休克表現(xiàn),示嚴(yán)重大量出血

5、，需積極搶救。,病情觀察,,2.出血部位與病因的判斷,①嘔血與黑糞均出現(xiàn)者出血部位多為胃或食管，單純黑糞者出血常位于十二指腸；②有慢性、節(jié)律性中上腹痛史，常為胃或食管，常為潰瘍病出血，尤其是出血前疼痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解；③出血前有應(yīng)激因素者首先考慮應(yīng)激性病變出血；④有慢性肝病、門脈高壓者多考慮食管、胃底靜脈破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厭食、體重下降、不規(guī)律腹痛者應(yīng)考慮胃癌。,病情觀察,,◆發(fā)熱：,<38.5℃

6、,持續(xù)3~5天,◆腸源性氮質(zhì)血癥,3~4天后降至正常。,如 BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血,休克時間過長,或原有腎臟病變→腎衰竭,◆血象變化,（1）Hb↓、RBC↓,（2）網(wǎng)織紅細胞數(shù)↑,（3）WBC數(shù)↑,病情觀察,3.出血后伴隨癥狀,,繼續(xù)出血或再出血征象：,（1）嘔血、黑糞情況：,反復(fù)嘔血， 或黑糞次數(shù)增多、,糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、,黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。,（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補液輸血,后無明顯

7、改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)又惡化。,4.觀察判斷出血是否停止,病情觀察,（3）血象變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織,紅細胞持續(xù)增高。,（4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補液和尿,量足夠的情況下)。,（5）門脈高壓的病人原有脾大，在出血后暫時 縮小，如不見脾恢復(fù)腫大提示出血未止。,病情觀察,,5.上消化道大量出血的早期識別,少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。,

8、病情觀察,1、休息與體位,大出血時絕對臥床休息，平臥下肢抬高,保持呼吸道通暢，吸氧,嚴(yán)重嘔血或嘔血伴有劇烈嘔吐者，應(yīng)暫禁食，止血后1—2天進食流質(zhì)飲食。小量出血，攝少量溫涼流質(zhì)食物，然后過渡到軟食。,2、飲食護理,一般護理,診療護理,（一） 迅速補充血容量，糾正休克 ——放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、 Bp下降、心率增快

9、（2）SBP<90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。,（二）止血措施 1、非靜脈曲張上消化道出血的止血措施 （1）藥物治療 （2）內(nèi)鏡治療 （3）手術(shù)治療 （4）介入治療,診療護理,抑制胃酸分泌藥止血機制 胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。 有

10、效的抑酸治療使胃內(nèi) pH 值 > 6 , 是促進血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。,,H2受體拮抗劑,質(zhì)子泵抑制劑,（1）藥物治療,① 抑制胃酸分泌藥,氫氧化鋁凝膠 20ml，tid～qid,30～ 50ml Q1~2h,出血控制后改Q4～6h,出血停止12小時后停藥。,去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水100ml，,②局部止血藥,（二）止血措施 2、食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施,（2）三腔二囊管壓迫止血,（3）內(nèi)鏡

11、直視下止血,（4）外科手術(shù)或TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門－體靜脈分流術(shù)）,（1）藥物止血,用于藥物治療無效時的暫時止血 ，以爭取時間進行其他有效治療。,診療護理,①血管加壓素（vasopressin）,②生長抑素（somatostatin）,8肽生長抑素同類物：奧曲肽(octreotide）,14肽天然生長抑素,（1）藥物止血,,作用：收縮小動脈（包括冠狀動脈）----心悸、高血壓,收縮胃腸道平滑肌----惡心、嘔吐、腹痛、便意,收縮子宮

12、平滑肌--------引起流產(chǎn)、早產(chǎn),（2）三腔二囊管的臨床應(yīng)用,◆,三腔二囊管的應(yīng)用范圍,適用于門靜脈高壓癥中的食管胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血。,1.經(jīng)濟、方便。2.操作簡單。三腔二囊管的缺點：1.患者不適感，如換氣不良致呼吸道感染。2.長期壓迫可導(dǎo)致粘膜潰爛、壞死。,三腔二囊管的優(yōu)點,三腔二囊管的應(yīng)用原理,物理原理：通過充氣的氣囊直接壓迫而達到止血作用。因為食道曲張靜脈的血流來自賁門及賁門以下的靜脈，故多數(shù)病人單純

13、使用胃囊就可以達到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考慮食道仍有出血則需要附加食道囊壓迫。,,,,三腔二囊管的應(yīng)用,,,,,,◆ 留置三腔二囊管流程圖,,◆ 用物準(zhǔn)備： 三腔二囊管(初步消毒)、液體石臘油、紗布 塊若干、50ml注射器、外科膠布、血壓計、 玻璃接頭、胃管夾(止血鉗)2個、負壓瓶、 0.5Kg的砂袋(500ml鹽水)、輸液架、繃帶、 棉花,三腔二囊管的應(yīng)用,◆ 操作前的準(zhǔn)備

14、 解釋： 對清醒病人說明該項操作的 作用，消除緊張情緒，取得 合作,三腔二囊管的應(yīng)用,三腔二囊管的應(yīng)用,◆ 操作前的準(zhǔn)備 病人： 平臥位或半坐臥位，清醒的病人 可以用2%利多卡因棉簽自鼻腔 插入至咽部來局麻或是局部噴 霧，煩燥的病人

15、適當(dāng)予以約束,三腔二囊管的應(yīng)用,◆ 操作前的準(zhǔn)備 管腔： 治療碗內(nèi)裝3/4鹽水，將胃囊充氣 (300ml)、食道囊充氣(200ml)，放 入治療碗內(nèi)觀察有無漏氣，將血壓 計袖帶取走接一玻璃接頭測各氣囊 內(nèi)壓，用外科膠布分別注明區(qū)別， 抽盡各氣囊，用胃管夾夾閉各管口。

16、,鹽水,石蠟油,,,食道氣囊,,胃氣囊,,胃管,◆ 留置的方法及步驟 插入的長度： 取患者發(fā)際至劍突+8～10cm并有膠布做好標(biāo)記，在外涂石臘油(將整條管子浸泡于石臘油中后取出),三腔二囊管的應(yīng)用,三腔二囊管的應(yīng)用,◆ 留置的方法及步驟 胃囊充氣： 取較大一側(cè)鼻孔將管輕柔緩 慢地插入，當(dāng)回抽出胃液 或血液時，確

17、定在胃內(nèi)(再 插深2cm)后可向胃囊注氣 (150～200ml),胃囊,,食道囊,,三腔二囊管的應(yīng)用,◆ 留置的方法及步驟 胃囊打氣150-200ml，之后測壓，接血壓計測壓至50mmHg（40-60mmHg）為宜，打氣量視壓力而定。 在接與撤血壓計時考慮有漏氣，常規(guī)在撤走血壓計后再補5ml氣體，當(dāng)胃氣囊充分膨脹后夾閉輕輕外拉，感覺有阻力時說明胃囊已壓迫胃底

18、了。,三腔二囊管的應(yīng)用,◆ 留置的方法及步驟 牽拉： 取一段繃帶牽拉于滑車(輸液架)上輸液 架與鼻尖的成45度角，并懸一0.5Kg （500g）的砂袋(500ml鹽水)，注意懸空 ，再將胃管與負壓瓶相通，以便引流,三腔二囊管的應(yīng)用,◆ 留置的方法及步驟 牽拉時管與皮膚成45度，拉力0.5kg 鼻腔處三腔管下墊有棉花，以免長期壓 迫，造

19、成局部潰瘍,,接負壓吸引瓶并經(jīng)常冷鹽水沖洗以防血塊堵塞,,,三腔二囊管的應(yīng)用,◆ 如果胃囊壓迫后仍有嘔血，需要使用食道囊食管囊充氣100-150ml，同樣打氣量視壓力而定，充氣后測壓 ，食道囊壓力一般為 30-40mmHg，夾閉,三腔二囊管的應(yīng)用,◆ 放氣： 每隔12～24小時應(yīng)放松食管氣囊以緩解 牽引壓力，以防發(fā)生壓迫性潰瘍，放氣

20、 前應(yīng)放松牽引 先放食道氣囊 口服石蠟油20～30ml 再放胃囊氣 囊，每次放氣時間為30分鐘。松開食道 囊不一定松開胃囊，可解除牽引達到去 除壓迫，如果再次出血可以立即拉緊。,,,,三腔二囊管的應(yīng)用,止血失?。喝绻^3天仍不能止血，則考慮手術(shù)治療。,◆ 拔管： 三腔二囊管一般可放置72小時

21、，可考慮 拔管。拔管前應(yīng)放氣 固定好胃管， 觀察12h化驗胃潛血或胃管內(nèi)無出血性胃 內(nèi)容抽出、糞便轉(zhuǎn)黃 口服液體石蠟油 20～30ml 10分鐘后，緩慢、輕巧的 拔管，以免拔管時損傷粘膜再次出血， 并觀察囊壁下的血跡，了解出血的部位,,,,,三腔二囊管的應(yīng)用,應(yīng)用要點： ◆ 置入的深度 ◆ 各氣囊的內(nèi)壓 ◆ 牽引的重量

22、 ◆ 保持管道的通暢,三腔二囊管的應(yīng)用,三腔二囊管的應(yīng)用,◆ 觀察止血效果： 若2-3小時后引流瓶內(nèi)仍有鮮血， 應(yīng)及時檢查氣囊內(nèi)壓力◆ 拔管后觀察： 拔管后可能會繼續(xù)出血，拔完隨時觀察嘔 血、黑便的情況及生命體征,三腔二囊管可見的并發(fā)癥,1.氣管－食管瘺。2.食道炎癥甚至狹窄。3.咽部分泌物增多吸入肺部－吸入性肺炎。4.氣囊慢性漏氣滑入咽喉引起窒息。,,飲食指導(dǎo)生活

23、指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)指導(dǎo)識別出血征象及應(yīng)急,,健康指導(dǎo),病例分析一,病人張××，男，54歲，嘔血1天，量約300ml入院。病人既往有乙肝病史20年。 入院查體：T37℃,P110次/分,BP：90/60mmHg,R22次/分。一般情況差，表情淡漠，呼吸急促，面色蒼白，鞏膜無黃染，面部和頸部可見3個蜘蛛痣。頸軟無頸靜脈曲張，兩肺未聞及啰音，心率110次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟隆起，移動性濁音（＋）。請思考

24、下列問題：1、該病人嘔血的原因？2、主要護理診斷3、若使用三腔二囊管壓迫止血，請回答壓迫止血期的護理,病例分析二,病人李××，男，35歲，3年來周期性發(fā)作上腹痛，疼痛多在餐后3～4小時及夜間出現(xiàn)，進食可緩解。2日來解柏油樣便6次，病人自覺心慌，家人發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，四肢濕冷，即測血壓80/50mmHg，P120次/分，急送急診室。請思考下列問題： 1、護理人員應(yīng)對病人進行哪方面的病情觀察？ 2、