上消化道出血病人的護理講解

1、復習,1、在我國，急性胰腺炎的主要病因。2、急性胰腺炎的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。3、急性胰腺炎出現(xiàn)何種表現(xiàn)提示預后不良。4、急性胰腺炎患者的飲食護理。,案例導入,病人李××，男，35歲，3年來周期性發(fā)作上腹痛，疼痛多在餐后3～4小時及夜間出現(xiàn)，進食可緩解。2日來解柏油樣便6次，病人自覺心慌，家人發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，四肢濕冷，即測血壓80/50mmHg，P120次/分，急送急診室。請思考下列問題： 1、護

2、理人員應對病人進行哪方面的病情觀察？ 2、該患者的護理診斷？ 3、護理人員應采取哪些護理措施？,上消化道大出血患者的護理,護理技術(shù)教研室,,,上消化道出血： 指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血 。,,,上消化道大出血： 一般指在數(shù)小時內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減

3、少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。,1、食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學損傷等） 2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍(最常見)Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤),（一）上胃腸道疾病,病 因,食管癌,食管異物損傷,,,,胃竇潰

4、瘍并活動性出血,,胃潰瘍并血痂附著,,胃潰瘍并血痂附著,,胃角潰瘍,胃體潰瘍射血,,,十二指腸球部潰瘍出血,,急性胃粘膜病變,胃毛細血管擴張癥,,,,胃癌,,（二）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病,食管靜脈曲張,胃底靜脈曲張,（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管,（四）全身性疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張等

5、血液病：血友病、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應激相關(guān)胃黏膜損傷,上消化道出血病因,,50%潰瘍病,25%食管胃底靜脈曲張,,11%其他,10%急性胃黏膜病變,,,4%食管、胃腫瘤(老年人達20%以上),,上消化道大出血病因,,35%潰瘍病,,31%食管胃底靜脈曲張,,26.9%其他,,5.1%賁門黏膜撕裂癥,,2%食管、胃腫瘤,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、

6、發(fā)熱五、血象,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2、有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位（？）、量及速度。3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊。4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別。,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量

7、多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰

8、竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天。2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高。3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在。,臨床表現(xiàn),一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象,1、失血性貧血、正細胞正色素性。2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血。3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升

9、高，如持續(xù)升高，提示出血未停止。4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢復正常。,輔助檢查,實驗室檢查： 測定紅細胞、白細胞、血小板計數(shù)，血細胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗等，估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。,胃鏡檢查： 首選 多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對出血灶進行止血治療。,X線鋇餐造影檢查： 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進行檢查

10、。對明確病因亦有價值。,診 斷 思 路,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,,,,,,診 斷,排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血: 大量咯血時, 可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查。3、排除進食引起黑便:如動物血、炭粉、 含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等。,診斷的確立,,與下消化道出血鑒別（了解）,鑒別

11、要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點

12、柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時可有血塊,出血量的估計（根據(jù)臨床表現(xiàn)）（掌握）,糞便隱血（＋）,黑糞,嘔血,全身癥狀,周圍循環(huán)衰竭,>1000ml,>250~300ml/次,>50~100ml/日,>5~10ml/日,出血量,出血量,胃內(nèi)積血,出血量,出血量,&g

13、t;400~500ml,嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn),,出血是否停止的判斷,1、反復嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高；5、門脈高壓脾大患者，出血后脾暫時縮小，不見脾恢復腫大。,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管

14、、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥,出血的病因診斷,出血的病因診斷,厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血,治療要點,治療原則：補充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥,補充血容量：可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。,止血,非食管胃底

15、靜脈曲張破裂出血：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽。其他止血措施：內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔雙氣囊管壓迫止血。,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,,,食管囊(35~45mmHg),胃囊(50~70mmHg),優(yōu)點:止血快速,缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高,

16、不推薦作為首選治療措施,三腔二囊管的應用,三腔二囊管的應用,內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等,時機:大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,套扎治療,套扎治療,硬化治療,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個體化等

17、優(yōu)點，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者,介入治療,外科治療,外科手術(shù)適應癥:內(nèi)科治療無效應盡量避免,返回授課內(nèi)容,護理診斷及合作性問題,體液不足 與上消化道出血有關(guān)。活動無耐力 與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險 與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼 與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克。,護理目標,病人組織灌注量改善，

18、生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生?？謶譁p輕或改善。,護理措施,一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導,一般護理,休息與體位： 大出血時取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。,飲食護理：,少量出血可適當進流質(zhì)。大量出血者暫時禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后

19、限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。,病情觀察,病情監(jiān)測： 有無出血先兆有無失血性休克必要時心電監(jiān)護,出血量的估計,繼續(xù)或再次出血的征象：,反復嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。,血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈

20、高壓的病人，在出血后常暫時性縮小，如不見脾恢復腫大亦提示有繼續(xù)出血。,治療配合,用藥護理： 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補充血容量。配合醫(yī)生實施止血治療。作好配血、備血及輸血準備。肝病導致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應。三腔雙氣囊管壓迫止血的護理(見本章診療技術(shù)),心理護理,觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護理。,健康指導,疾病知識指導：

21、 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預防、治療和護理知識，減少再次出血的危險；教會病人和家屬早期識別出血征象及應急措施，一旦出現(xiàn)異常應及時就診。,生活指導： 指導病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動；注意飲食衛(wèi)生，禁煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。,護理評價,病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)。活動耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無窒息、誤吸發(fā)生?？謶质欠駵p輕或改善。,