臨床生化干擾實驗批準指南介紹

1、臨床生化干擾試驗批準指南介紹 (EP7-A),前言,NCCLS:（美國）國家臨床實驗室標準化委員會（National committee for clinical laboratory ）。NCCLS是一個國際性的、各學科間的、非盈利性的標準制定組織。NCCLS已經(jīng)得到全球廣泛的認可。NCCLS現(xiàn)已更名為CLSI：臨床實驗室標準化協(xié)會（Clinical and Laboratory Standards Instit

2、ute ）,前言,NCCLS文件以標準、指南或委員會報告的形式發(fā)表􀂇標準：通過一致化過程形成的文件，并對材料、 方法、或?qū)嵺`以不能修改方式明確規(guī)定其特定 的基本要求。􀂇指南：通過一致化過程形成的文件，描述某個一 般性操作慣例、程序或材料的標準，供用戶自愿使 用。使用指南時，可由用戶根據(jù)其特定需要草擬 或進行修改。􀂇報告：未經(jīng)過一致化審定過

3、程的文件，由理事會發(fā)布。 迄今為止，NCCLS為臨床實驗室已提供超過160份標準和指南，涉及到當今檢驗醫(yī)學發(fā)展的方方面面。,干擾物是臨床實驗室檢測誤差的一個很重要的來源，它們在某種程度上對病人來說是一種危害。常規(guī)工作中精密度通過室內(nèi)質(zhì)控監(jiān)控，準確性通過與參考物質(zhì)作比較進行驗證，但實驗室不能很容易的檢測干擾物質(zhì)引起的誤差。因此，IVD廠商在試驗設(shè)計階段就應(yīng)考慮到潛在的干擾物。,目 的,為臨床生化檢驗結(jié)果中研究、鑒別和確

4、定干擾物質(zhì)效應(yīng)提供背景信息、指導和實驗程序。 專門為廠商和臨床實驗室制訂,作 用,對廠商來說，通過EP7程序可以篩選潛在干擾物質(zhì)，量化干擾效應(yīng)，證實病人樣本中的干擾，確認分析方法對干擾物質(zhì)的敏感性，評估潛在的風險，并將有意義的干擾聲明提供給用戶。 對于臨床實驗室來說，通過EP7的調(diào)查策略，規(guī)定數(shù)據(jù)收集和分析要求，確認干擾聲明，研究明確的干擾物質(zhì)帶來的結(jié)果差異，確保分析方法符合臨床要求

5、。,主要內(nèi)容,適用范圍 干擾的影響及機理干擾實驗的判斷標準 干擾分析前的質(zhì)量保證 干擾的評估用病人標本評價干擾 建立、確認和驗證干擾聲明 調(diào)查分析與臨床不一致的病人結(jié)果總結(jié),適用范圍,1.分析方法 任何分析方法，不論定性或是定量，都受干擾物的影響。本指南適用大部分分析方法和儀器，特殊方法可能需要必要的調(diào)整，如分離技術(shù)和免疫學分析方法在附錄A中討論。 2.樣本類型 血清、血漿、全血、腦脊液、尿和其它大多

6、數(shù)體液等標本類型都可用本指南評估。,3.干擾物質(zhì) 潛在的干擾物質(zhì)可能由內(nèi)在或外在的引起。病理情況下的代謝物，如膽紅素、脂肪、蛋白質(zhì)、血紅蛋白等 ；病人治療期間引入的物質(zhì)，如藥物、腸外營養(yǎng)、血漿代用品、抗凝劑等；病人吸收的物質(zhì)，如藥品濫用、營養(yǎng)補充等；標本準備引入的物質(zhì)，如抗凝劑、防腐劑等；標本處理過程中引入的污染物，如手霜、滑石粉、促凝劑等；標本自身的基質(zhì)效應(yīng)，其理化性質(zhì)跟理想的新鮮標本不同。,適用范

7、圍,干擾對不準確度的影響 不準確度（總分析誤差）包括不精密度、方法特異性偏倚和樣本特異性偏倚（干擾）。方法評估常常只評估前兩種。干擾物質(zhì)的敏感性可以引起系統(tǒng)誤差和隨機誤差，在統(tǒng)計學上這兩者都被看作是不準確度的組成成分（總分析誤差）。 對于給定的病人群體，干擾物在樣本中的平均濃度可能引起系統(tǒng)偏倚，這個偏倚將會被包括在估計的方法偏倚之內(nèi)。 對于個別病人，干擾物引起的偏倚取

8、決于病人樣本中的干擾物濃度，當干擾物濃度改變這個偏倚也隨著改變。例如，由于干擾物質(zhì)在體內(nèi)的清除和代謝，結(jié)果的改變可能會被認為病人情況的改變。,干擾的機理 1．物理作用 干擾物具有的物理性質(zhì)，使它和分析物一樣被檢測和測定出來。如它的顏色、光散射（光吸收）、洗脫位置、電極響應(yīng)等。 干擾物可能會改變標本的物理特性：如表面張力、粘度、濁度、離子強度等，干擾檢測結(jié)果。

9、 2．化學作用 干擾物可能會影響酶活力，例如：阻止金屬激活劑結(jié)合到活性中心上去，氧化必須的巰基等； 干擾物也可破壞或阻止反應(yīng)，例如：破壞試劑或抑止指示反應(yīng)。 干擾物也可改變分析物的形式，例如：形成復合物或沉淀。,干擾的機理 3. 非特異性 干擾物可能和分析物以同樣的方式參與反應(yīng)，例如：苦味酸肌酐方法中酮酸干擾，重氮膽紅素方法中吲

10、哚酚硫酸鹽的干擾。 在免疫化學方法中干擾物可能和抗體發(fā)生交叉反應(yīng)。例如：茶堿方法中咖啡因的干擾。干擾物可能催化某一反應(yīng)，反應(yīng)結(jié)果中和了底物。例如：腺苷激酶可在CK反應(yīng)中消耗底物ADP。4. 基質(zhì)效應(yīng) 干擾物可改變樣品基質(zhì)的物理特性，如粘度、表面張力、濁度或離子強度等，從而改變被測量濃度。,干擾的機理 5. 水取代作用 非水物質(zhì)

11、（蛋白、脂質(zhì)），由于取代了血漿中部分水體積，影響了一些分析物的測定。這些作用考慮或不考慮為干擾作用，取決于要求的結(jié)果是以總體積的濃度表示，還是以血漿水的濃度來表示。臨床要求較之分析原理更重要，須確定是否考慮取代作用是一個干擾，例如：用火焰光度法或間接電位法作Na+測定時，高脂血癥被考慮為是一種干擾。因為Na+在血漿水中的濃度在臨床上有重要意義。 6. 酶抑制作用 干擾物可與金屬激活因子形成螯合物、與催化位點結(jié)

12、合、氧化必需巰基基團而改變被測量或試劑中酶的活性。,干擾實驗的判斷標準,為保證客觀性，可接受標準必須在評價實驗操作之前就確定。建立可接受標準時，必須考慮臨床意義和統(tǒng)計學意義兩者之間的差別。,1. 臨床可接受標準 基于生理變異的標準 源于臨床經(jīng)驗的標準 基于被分析物變異的標準2. 統(tǒng)計學意義和檢驗效能 在確定一個物質(zhì)是否存在干擾前，首先確定所得到的結(jié)果是否有統(tǒng)計學意義。 3. 分析物檢測濃度 干擾應(yīng)

13、該在兩種醫(yī)學決定濃度被評估，如果在一種濃度上進行測試，要注意有可能漏過在其他分析物濃度水平上有臨床意義的干擾。,干擾實驗的判斷標準,4. 干擾物檢測濃度 決定一種物質(zhì)在“最壞情況”的條件下是否會產(chǎn)生干擾，干擾篩選應(yīng)該在實驗室期望觀察到的最高濃度水平的病人樣本中進行。 5. 潛在的干擾物質(zhì) 基于分析方法的預(yù)期用途，考慮可能出現(xiàn)在患者標本中 的潛在干擾物質(zhì)。,干擾實驗的判斷標準,干擾分析前的質(zhì)量保證,在進行一個干

14、擾實驗之前，必須進行：熟悉儀器設(shè)備和測量程序精密度確認--EP5《臨床生化設(shè)備性能的精密度評價》 準確度確認 --EP9《利用病人樣本進行方法學比較和偏倚評估》 攜帶污染評價質(zhì)量控制--C24《內(nèi)部質(zhì)量控制實驗：原理和定義》 標準化防范—M29《實驗室工作人員避免職業(yè)感染》 安全性和廢物處置--參照廠商的標簽和材料安全數(shù)據(jù)表（MSDS）,干擾的評估,兩種評估干擾物質(zhì)的基本方法： 1.加樣回收法：評價潛在的干擾物添加

15、到樣本后的干擾效應(yīng)（干擾篩選） 2.真實標本法：評價個別有代表性的病人結(jié)果與高特異性的比較方法的結(jié)果偏倚（用病人標本評價干擾）,干擾篩選,把一個潛在的干擾物質(zhì)添加到樣本中，然后評價相對于未加干擾物的對照樣本部分的偏差，即為“雙份差異性試驗”，相對高濃度的潛在干擾物可以引起“最大的濃度偏差”，這種評價多種干擾物質(zhì)的方法稱為干擾篩選。如果引起的偏差沒有臨床意義，即便干擾物質(zhì)引起的偏差存在，也不用進行更進一步的實驗。

16、 能引起有臨床意義的偏差的物質(zhì)叫做干擾物，這些物質(zhì)需要進一步評價，目的是測定干擾物濃度和干擾程度兩者之間的關(guān)系。,干擾篩選的局限性,1.在臨床標本中的真實干擾物可能不是原來的藥物，而是代謝產(chǎn)物。2.測試樣本的基質(zhì)可能不能代表典型的病理學標本，可能引起基質(zhì)效應(yīng)3.由于蛋白結(jié)合、金屬絡(luò)合、沉淀或分析物異質(zhì)化，添加進入的干擾物與臨床標本中的干擾物不相同4.干擾可能出現(xiàn)在分析物或干擾物的其他濃度，而不是測試時的濃度,用病

17、人樣本評價干擾,由于干擾篩查存在明顯的局限性，不管篩查實驗如何廣泛，在病人的標本中可能遇到意想不到的干擾。為了最大程度的減少這種情況的發(fā)生，應(yīng)該分析來自病人的真實標本以評價內(nèi)在的不同血清標本間的變異性。如果某個標本中出現(xiàn)一個可重復的“離群值”，則說明該標本中有未知的干擾物質(zhì)存在。,實驗設(shè)計,實驗以分析兩組病人樣本為基礎(chǔ)（例如一個測試組和一個對照組），用兩種方法：被評價的方法和參考方法或是其他被認定合格的方法。測試組和對照組結(jié)果有偏差顯示

18、有干擾的存在。,測試標本,選擇原則：疾?。ɡ?，來自心臟病、肝病或腎病病人的標本）；藥物（例如，使用過某種想了解的藥物的病人標本）；其他不正常組分（例如，具有不正常膽紅素、脂質(zhì)、血紅蛋白或蛋白的標本）。,對照標本,選擇原則：沒有使用目標藥物；潛在干擾物質(zhì)在正常濃度范圍內(nèi)；相同或者相似診斷；分析物分布狀態(tài)與測試標本相似；,實驗程序,1. 計算測試標本和對照標本數(shù)，取決于：兩種方法精密度；干擾效應(yīng)的大?。灰?guī)定的假設(shè)檢驗水

19、準。 2.挑選測試組和對照組標本；3.選擇合適的參考方法或者效果較好的比較方法；4.在盡可能短的時間內(nèi)（通常在兩個小時內(nèi)），用兩種方法重復測定每個樣本。 5.如果觀察到偏倚存在，測定樣本中藥物或者其他潛在的干擾物質(zhì)的濃度，如果可能的話，確定偏倚和干擾物濃度兩者之間的關(guān)系。,用病人樣本評價干擾的局限性,主要是缺乏對測試變量的控制，對結(jié)果作明確的解釋也需要選擇特異性較高的比較方法。1.如果標本不新鮮，將會失去某些易變組分（例如，乙

20、酰乙酸、CO2等 ）2.住院病人通常服用多種藥物，可能導致內(nèi)源性代謝物濃度的增高3.按照疾病和治療藥物進行預(yù)期分組可能無法完成4.干擾物可能不存在于該批病人的測試樣本中,用病人樣本評價干擾的局限性,5. 很少有公認的參考方法。有的參考方法難以在常規(guī)實驗室中使用。另外，參考方法可能也同樣的被干擾。 無論怎樣，第二種方法對證實干擾物是有用的，這也是唯一的可檢出藥物代謝物干擾作用的方法，也是可以肯定在真實標本中有干擾的方

21、法。,建立、確認和驗證干擾聲明,EP7-A可被廠商用于驗證和確認特異性，建立干擾聲明，臨床實驗室也可用它檢驗廠商的聲明以及確認方法的特異性是否滿足醫(yī)學要求。,干擾聲明,對于商業(yè)方法來說，已知的干擾物質(zhì)應(yīng)在使用明書中闡述，實驗證明沒有干擾的物質(zhì)也應(yīng)該闡述，以便實驗室能夠驗證某種方法對它所服務(wù)的病人群體的適應(yīng)性。 臨床實驗室需要知道來自廠商的以下信息： 1.分析物和干擾物的濃度 2.潛在干擾物的名稱

22、 3.用于判定有臨床意義的干擾標準 4.某種物質(zhì)產(chǎn)生干擾的上限濃度或者不產(chǎn)生干擾的下限等,調(diào)查與臨床不一致的病人結(jié)果,每個實驗室偶爾會遇到與臨床不一致的結(jié)果，該結(jié)果可能被臨床醫(yī)生認為與診斷不相符或者與以前結(jié)果不一致，或者在實驗室內(nèi)兩種方法檢測的結(jié)果有差異。 如果實驗室對一個特定病人的結(jié)果的差異可被重復，且該方法符合標準，那么出現(xiàn)的差異可能由干擾引起。,調(diào)查程序,（1）確認系統(tǒng)性能 （2）評價樣本質(zhì)