臨床能力評估

1、臨床能力的評量,1,Model of competence,2,Cognition~knowledge,Behaviour~Skills/ attitudes,Professional authenticity,Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance.Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S6

2、3-S67.,Measurement of each level of the model,3,Action,Performance,Competence,Knowledge,360-Degree,臨床能力評估工具分類,筆試paper-based testMCQ, short essay….口試oral examinationStandardized oral exam, CbD/CSR ….情境模擬simulationOSC

3、E, simulator, screen-based simulation, virtual reality…..實地評核workplace-based evaluationDOPS, Mini-CEX, PAT, patient survey, MSF(360。)…..,4,OSCE,Objective 客觀的All the candidates are presented with the same testStructur

4、edClinical examinationStructured有結構的The marking scheme for each station isstructuredSpecific skill modalitiesare tested at each station, eg. History taking, Clinical examination, Explanation, ProceduresClinicalExami

5、nation臨床測驗Test of performance of clinical skills: not a test of knowledgeThe competence of “Show How”,5,OSCE定義及發(fā)展,OSCE（Objective Structured Clinical Examination）是以操作為基礎的測驗”1975年由英國Dundee大學Dr. R.M. Harden提出它是一種在模擬臨床場景

6、下，使用模型、標準化病人甚至病人來測試醫(yī)學生臨床能力的考核方法同時它也是一種知識、技能和態(tài)度并重的綜合能力評估的方法 。,6,OSCE考試內(nèi)容,病史詢問(History taking)身體檢查(Physical examination)溝通技巧(Communication skill)咨商衛(wèi)教(Counseling & Patient teaching skill)臨床數(shù)據(jù)整合分析(Information gather

7、ing& processing)操作型技術(例如:插管、打石膏、內(nèi)診….),7,注:此項不適用于標準病人,OSCE的進行?,在執(zhí)行時學生須要跑經(jīng)一連串的考站(stations)每一考站學生會被要求作出一些明訂的任務學生表現(xiàn)的分標準在考前即須小心設計學生表現(xiàn)的評分是由考官(有時是病人)按著結構化的評分表來打分數(shù)考官與學生之間的互動須小心調(diào)控，通常僅限于提供指引或回答疑問每一考站通常耗時５至１０分鐘（但也有長達30分鐘者

8、)常采用標準化病人及模擬設備,8,OSCE考場的基本結構,9,標準病人的定義,所謂「標準化病人」(standardized patient)是指經(jīng)由專業(yè)醫(yī)護人員指導，經(jīng)過訓練的人，依照個案劇本演出病人的角色?！笜藴驶∪恕鼓軐⑺璋缪萏囟ǖ牟∪丝陀^且逼真的表演出來，并且表演內(nèi)容具有標準一致化的特性，不因時間和對象而有改變。標準病人需經(jīng)過訓練，也會對學生的表現(xiàn)以病人的觀點給予回饋意見。,10,建立OSCE制度的步驟,確定OSCE實施

9、目的、對象與模式臨床教師研習：模式介紹與建立共識標準病人計劃：一致性與真實性教師成長進行個案開發(fā)：制作指引、個案模式、個案審查與選用、評分標準進行OSCE測驗及回饋進行錄像、教師及學生問卷調(diào)查收集及分析OSCE獲得資料制作教師指引、學生指引、教學指引(醫(yī)學教育學會進行中)建立改進、研發(fā)、應用機制,11,一般醫(yī)學測驗型OSCE各站主題,溝通技巧:對解釋異常報告及衛(wèi)教例如Hypercholesterolemia溝通技巧

10、:例如報告壞消息病史詢問及病歷寫作:例如腹痛傳染病通報實證醫(yī)學(EBM)擬出一個治療性的問題的PICO架構文獻搜尋及證據(jù)等級評估臨床技能:例如Airway處理臨床技能:例如Defibrillation & cardioversion臨床技能:例如關節(jié)抽液及注射,12,Blueprint of OSCE,13,OSCE測驗站: 18站,14,標準病人測驗站(10),心臟內(nèi)科測驗站胸腔內(nèi)科測驗站腸胃科測驗站新陳

11、代謝測驗站神經(jīng)內(nèi)科測驗站一般外科測驗站胸腔外科測驗站婦產(chǎn)科測驗站精神科測驗站小兒科測驗站,操作技能測驗站(6),耳鼻喉科測驗站眼科測驗站婦產(chǎn)科測驗站內(nèi)科測驗站(NG+BP)護理測驗站(IV注射)泌尿科測驗站(放置導尿管),判讀測驗站(2),醫(yī)學影像測驗站(胸部X光判讀)急診測驗站(EKG判讀),例,測驗站主題：咳嗽、胸痛、呼吸不順,陳先生/女士，60歲，商場經(jīng)理，因長期咳嗽，胸部有悶痛，呼吸不順暢，因近日咳嗽加劇

12、，經(jīng)朋友介紹前來內(nèi)科門診就診。[受試者的任務]：您有9分鐘時間完成以下任務:詢問病史，厘清可能導致咳嗽、胸悶與呼吸不順暢的病因為此病患執(zhí)行相關的理學檢查如需進一步安排其他檢查，請說明檢查的必要性，并征詢他接受檢查的意愿,15,例,測驗站主題：急性腹痛,魏先生/女士是一位50歲的銀行中級主管，因為腹痛而到醫(yī)院看診。體溫: 37.6℃ 心跳: 85 /min血壓: 140 / 80呼吸: 14 /min[受試者的任務]：您有9分

13、鐘時間完成以下任務:問診病史依照病史做必要的理學檢查(含rebound tenderness, Murphy’s sign, Psoas test , Obturator sign)對患者討論檢查結果或病情診斷，需要而進行的下一步的處置。,16,例,理學檢查-Murphy Sign,一、目的:測試考生是否能正確地作出Murphy sign二、題目:這是一位35歲的男性患者，因今早發(fā)生右上腹劇痛及發(fā)燒而至本院急診就醫(yī)，請測試其Mu

14、rphy sign為陽性或陰性。（請注意看診禮儀及病患衛(wèi)生）＊準備事項：1.標準病患2.干洗液,17,例,Murphy Sign評分,18,學員姓名：________________,部門：_______________,級別：_____________,結果：______________,考官：_______________,及格(>= 5),不及格(< 5),日期：_________________________

15、__,_____________________,例,OSCE評分及格標準,相對標準Relative (norm-referenced)考生前80% 絕對標準Absolute (criterion-referenced)訂定一定需完成PASS之項目以醫(yī)療照顧之安全為基準決定OSCE以絕對標準為宜,19,OSCE reliability issue,測驗站愈多信度愈好25站8小時的OSCE可有最佳信效度，但時間及空間上均不易做

16、到自2004年Canada 將20站減為12站并未顯示減損信度的數(shù)據(jù)評估,以10-12站為合理之安排(每站8分鐘，2分鐘回饋，1分鐘移動)Mark H. Swartz, M.D.,20,OSCE的優(yōu)點,提供安全的學習環(huán)境可得到立即的回饋評量內(nèi)容彈性大評量結果客觀、可信度高確實反映學員臨床能力，彌補筆試之不足以病人為中心不僅是一評量方式，也可作為教學方法,21,Mini-CEX,迷你臨床演練評量mini-Clinic

17、al Evaluation Exercise (mini-CEX)流程老師直接觀察學員(住院醫(yī)師)在病人身上執(zhí)行例行診療行為評估項目：醫(yī)療面談，身體檢查，人道專業(yè)，臨床判斷，咨商衛(wèi)教，組織效能等6項并加以回饋耗時：觀察診療行為(15-20分鐘);回饋與評量(5-10分鐘)由學員找老師應試,22,Mini CEX執(zhí)行方式,23,時間,人員,事情,地點,物件,隨時、每次約15~20分鐘,一位臨床老師一位學員一位病患,觀察學員臨

18、床技能,病房、門診、急診、ICU,評量紀錄單,DOPS,Direct Observation of procedural Skills操作型技術評量表由評分者直接觀察受訓者實務性技術的技巧并給予評量,24,以DOPS 之Procedures,VenipunctureIV CannulationArterial punctureBlood cultureSubcutaneous injectionIntradermal in

19、jectionIntramuscular injectionIV injection,Perform and interpret spirometryUrethral catheterizationNasogastric tube insertionIntubationUse of local anestheticsAirway care,25,DOPS的評分項目,對適用狀況相關解剖與技術程序展現(xiàn)了解取得 informe

20、d consent展現(xiàn)妥善準備程序妥善止痛或安全鎮(zhèn)靜具程序所需之技能無菌技術必要時尋求協(xié)助程序后序管理溝通技巧考慮病人感受與專業(yè)性執(zhí)行程序的整體能力,26,CbD/CSR,Case-based Discussion (CbD) in EnglandChart stimulated Recall Oral Examination (CSR) in USA and CanadaA kind of standardize

21、d oral examination由考生準備自己記錄的病歷或病歷摘要由接受過訓練及有經(jīng)驗的教師1~2位負責考問考問內(nèi)容:安排各種檢查的理由檢查的判讀臨床發(fā)現(xiàn)的代表意義診斷治療計劃等考試時間:為5-10分鐘考試病歷:共考3-6本病歷或癥摘,27,360oevaluation / MSF,360-Degree Evaluation in USA and Canada由最近經(jīng)常接觸被評量者的人評分評分者可包括:上-

22、主治醫(yī)師、護理長、總住院醫(yī)師下-實習醫(yī)師、見習醫(yī)師左-其他住院醫(yī)師、護理人員右-病人、家屬Multi-source feedback in EnglandPatient survey (or patient satisfaction questionnaire in USA)Peer assessment tool (PAT)Team assessment of behavior (TAB)由學員提名評分者包括:導師、

23、教師、護理、同儕及其他醫(yī)療人員,28,Patient survey,調(diào)查病人對醫(yī)院、門診、住院回診的滿意度針對醫(yī)師/護理人員的不同面向做評估病人照護能力回診時間治療計劃服務態(tài)度,29,Peer assessment tool -PAT 評量項目范例,能辯識問題能訂妥當處置計劃了解自己之權限能對疾病之社會心理層面作反應能妥善使用資源時間及優(yōu)先級安排妥當壓力處理能力,30,執(zhí)行技術正確愿意且有效指導同事與病人之溝通

24、與照顧者／家屬溝通尊重病人的隱私與同事之語言溝通與同事之文字溝通能他人之貢獻與價值可得性及可信性,Portfolio/ passport,Portfolio學習歷程Passport學習護照Procedure, Operative or Case Logs由學員匯集各項學習的證明及成果,31,Standardized oral Examination,使用18-60個真實病例做表現(xiàn)評估考問老師必須先接受過口試訓練考問

25、老師先陳述一個病例再提出臨床考題每一病例的考問時間為3-5分鐘,32,Paper-based test,Written examinationMultiple choice questions (MCQs)Short essayPsychometric qualities/ Construct validityFormative/ summativeQuiz/ national licensing examination,3

26、3,臨床能力評量的回饋,澄清、提示重點、促進改善,34,臨床教師須予適當回饋之處,面談技巧Medical Interviewing Skills身體檢查Physical examination skills咨商技巧Counseling Skills臨床判斷Clinical Judgment專業(yè)素養(yǎng)Humanistic Qualities/ Professionalism組織能力及效率Organization/ Efficien

27、cy整體表現(xiàn)Overall Clinical Competence,35,臨床教育進行回饋的五大步驟,Get a commitment (a plan):設定教學目標讓學員先抒發(fā)己見,了解學習需求,設定教學目標Probe for supporting evidence:探索證據(jù)支持透過開放式的問題,了解學員的思路Teach general rules:教導一般性原則原則性教學,訓練分析思考能力Reinforce what