臨床能力評估

1、臨床能力的評量,1,Model of competence,2,Cognition~knowledge,Behaviour~Skills/ attitudes,Professional authenticity,Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance.Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S6

2、3-S67.,Measurement of each level of the model,3,Action,Performance,Competence,Knowledge,360-Degree,臨床能力評估工具分類,筆試paper-based testMCQ, short essay….口試oral examinationStandardized oral exam, CbD/CSR ….情境模擬simulationOSC

3、E, simulator, screen-based simulation, virtual reality…..實(shí)地評核workplace-based evaluationDOPS, Mini-CEX, PAT, patient survey, MSF(360。)…..,4,OSCE,Objective 客觀的All the candidates are presented with the same testStructur

4、edClinical examinationStructured有結(jié)構(gòu)的The marking scheme for each station isstructuredSpecific skill modalitiesare tested at each station, eg. History taking, Clinical examination, Explanation, ProceduresClinicalExami

5、nation臨床測驗(yàn)Test of performance of clinical skills: not a test of knowledgeThe competence of “Show How”,5,OSCE定義及發(fā)展,OSCE（Objective Structured Clinical Examination）是以操作為基礎(chǔ)的測驗(yàn)”1975年由英國Dundee大學(xué)Dr. R.M. Harden提出它是一種在模擬臨床場景

6、下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人甚至病人來測試醫(yī)學(xué)生臨床能力的考核方法同時(shí)它也是一種知識(shí)、技能和態(tài)度并重的綜合能力評估的方法 。,6,OSCE考試內(nèi)容,病史詢問(History taking)身體檢查(Physical examination)溝通技巧(Communication skill)咨商衛(wèi)教(Counseling & Patient teaching skill)臨床數(shù)據(jù)整合分析(Information gather

7、ing& processing)操作型技術(shù)(例如:插管、打石膏、內(nèi)診….),7,注:此項(xiàng)不適用于標(biāo)準(zhǔn)病人,OSCE的進(jìn)行?,在執(zhí)行時(shí)學(xué)生須要跑經(jīng)一連串的考站(stations)每一考站學(xué)生會(huì)被要求作出一些明訂的任務(wù)學(xué)生表現(xiàn)的分標(biāo)準(zhǔn)在考前即須小心設(shè)計(jì)學(xué)生表現(xiàn)的評分是由考官(有時(shí)是病人)按著結(jié)構(gòu)化的評分表來打分?jǐn)?shù)考官與學(xué)生之間的互動(dòng)須小心調(diào)控，通常僅限于提供指引或回答疑問每一考站通常耗時(shí)５至１０分鐘（但也有長達(dá)30分鐘者

8、)常采用標(biāo)準(zhǔn)化病人及模擬設(shè)備,8,OSCE考場的基本結(jié)構(gòu),9,標(biāo)準(zhǔn)病人的定義,所謂「標(biāo)準(zhǔn)化病人」(standardized patient)是指經(jīng)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，經(jīng)過訓(xùn)練的人，依照個(gè)案劇本演出病人的角色?！笜?biāo)準(zhǔn)化病人」能將所需扮演特定的病人客觀且逼真的表演出來，并且表演內(nèi)容具有標(biāo)準(zhǔn)一致化的特性，不因時(shí)間和對象而有改變。標(biāo)準(zhǔn)病人需經(jīng)過訓(xùn)練，也會(huì)對學(xué)生的表現(xiàn)以病人的觀點(diǎn)給予回饋意見。,10,建立OSCE制度的步驟,確定OSCE實(shí)施

9、目的、對象與模式臨床教師研習(xí)：模式介紹與建立共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)病人計(jì)劃：一致性與真實(shí)性教師成長進(jìn)行個(gè)案開發(fā)：制作指引、個(gè)案模式、個(gè)案審查與選用、評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行OSCE測驗(yàn)及回饋進(jìn)行錄像、教師及學(xué)生問卷調(diào)查收集及分析OSCE獲得資料制作教師指引、學(xué)生指引、教學(xué)指引(醫(yī)學(xué)教育學(xué)會(huì)進(jìn)行中)建立改進(jìn)、研發(fā)、應(yīng)用機(jī)制,11,一般醫(yī)學(xué)測驗(yàn)型OSCE各站主題,溝通技巧:對解釋異常報(bào)告及衛(wèi)教例如Hypercholesterolemia溝通技巧

10、:例如報(bào)告壞消息病史詢問及病歷寫作:例如腹痛傳染病通報(bào)實(shí)證醫(yī)學(xué)(EBM)擬出一個(gè)治療性的問題的PICO架構(gòu)文獻(xiàn)搜尋及證據(jù)等級評估臨床技能:例如Airway處理臨床技能:例如Defibrillation & cardioversion臨床技能:例如關(guān)節(jié)抽液及注射,12,Blueprint of OSCE,13,OSCE測驗(yàn)站: 18站,14,標(biāo)準(zhǔn)病人測驗(yàn)站(10),心臟內(nèi)科測驗(yàn)站胸腔內(nèi)科測驗(yàn)站腸胃科測驗(yàn)站新陳

11、代謝測驗(yàn)站神經(jīng)內(nèi)科測驗(yàn)站一般外科測驗(yàn)站胸腔外科測驗(yàn)站婦產(chǎn)科測驗(yàn)站精神科測驗(yàn)站小兒科測驗(yàn)站,操作技能測驗(yàn)站(6),耳鼻喉科測驗(yàn)站眼科測驗(yàn)站婦產(chǎn)科測驗(yàn)站內(nèi)科測驗(yàn)站(NG+BP)護(hù)理測驗(yàn)站(IV注射)泌尿科測驗(yàn)站(放置導(dǎo)尿管),判讀測驗(yàn)站(2),醫(yī)學(xué)影像測驗(yàn)站(胸部X光判讀)急診測驗(yàn)站(EKG判讀),例,測驗(yàn)站主題：咳嗽、胸痛、呼吸不順,陳先生/女士，60歲，商場經(jīng)理，因長期咳嗽，胸部有悶痛，呼吸不順暢，因近日咳嗽加劇

12、，經(jīng)朋友介紹前來內(nèi)科門診就診。[受試者的任務(wù)]：您有9分鐘時(shí)間完成以下任務(wù):詢問病史，厘清可能導(dǎo)致咳嗽、胸悶與呼吸不順暢的病因?yàn)榇瞬』紙?zhí)行相關(guān)的理學(xué)檢查如需進(jìn)一步安排其他檢查，請說明檢查的必要性，并征詢他接受檢查的意愿,15,例,測驗(yàn)站主題：急性腹痛,魏先生/女士是一位50歲的銀行中級主管，因?yàn)楦雇炊结t(yī)院看診。體溫: 37.6℃ 心跳: 85 /min血壓: 140 / 80呼吸: 14 /min[受試者的任務(wù)]：您有9分

13、鐘時(shí)間完成以下任務(wù):問診病史依照病史做必要的理學(xué)檢查(含rebound tenderness, Murphy’s sign, Psoas test , Obturator sign)對患者討論檢查結(jié)果或病情診斷，需要而進(jìn)行的下一步的處置。,16,例,理學(xué)檢查-Murphy Sign,一、目的:測試考生是否能正確地作出Murphy sign二、題目:這是一位35歲的男性患者，因今早發(fā)生右上腹劇痛及發(fā)燒而至本院急診就醫(yī)，請測試其Mu

14、rphy sign為陽性或陰性。（請注意看診禮儀及病患衛(wèi)生）＊準(zhǔn)備事項(xiàng)：1.標(biāo)準(zhǔn)病患2.干洗液,17,例,Murphy Sign評分,18,學(xué)員姓名：________________,部門：_______________,級別：_____________,結(jié)果：______________,考官：_______________,及格(>= 5),不及格(< 5),日期：_________________________

15、__,_____________________,例,OSCE評分及格標(biāo)準(zhǔn),相對標(biāo)準(zhǔn)Relative (norm-referenced)考生前80% 絕對標(biāo)準(zhǔn)Absolute (criterion-referenced)訂定一定需完成PASS之項(xiàng)目以醫(yī)療照顧之安全為基準(zhǔn)決定OSCE以絕對標(biāo)準(zhǔn)為宜,19,OSCE reliability issue,測驗(yàn)站愈多信度愈好25站8小時(shí)的OSCE可有最佳信效度，但時(shí)間及空間上均不易做

16、到自2004年Canada 將20站減為12站并未顯示減損信度的數(shù)據(jù)評估,以10-12站為合理之安排(每站8分鐘，2分鐘回饋，1分鐘移動(dòng))Mark H. Swartz, M.D.,20,OSCE的優(yōu)點(diǎn),提供安全的學(xué)習(xí)環(huán)境可得到立即的回饋評量內(nèi)容彈性大評量結(jié)果客觀、可信度高確實(shí)反映學(xué)員臨床能力，彌補(bǔ)筆試之不足以病人為中心不僅是一評量方式，也可作為教學(xué)方法,21,Mini-CEX,迷你臨床演練評量mini-Clinic

17、al Evaluation Exercise (mini-CEX)流程老師直接觀察學(xué)員(住院醫(yī)師)在病人身上執(zhí)行例行診療行為評估項(xiàng)目：醫(yī)療面談，身體檢查，人道專業(yè)，臨床判斷，咨商衛(wèi)教，組織效能等6項(xiàng)并加以回饋耗時(shí)：觀察診療行為(15-20分鐘);回饋與評量(5-10分鐘)由學(xué)員找老師應(yīng)試,22,Mini CEX執(zhí)行方式,23,時(shí)間,人員,事情,地點(diǎn),物件,隨時(shí)、每次約15~20分鐘,一位臨床老師一位學(xué)員一位病患,觀察學(xué)員臨

18、床技能,病房、門診、急診、ICU,評量紀(jì)錄單,DOPS,Direct Observation of procedural Skills操作型技術(shù)評量表由評分者直接觀察受訓(xùn)者實(shí)務(wù)性技術(shù)的技巧并給予評量,24,以DOPS 之Procedures,VenipunctureIV CannulationArterial punctureBlood cultureSubcutaneous injectionIntradermal in

19、jectionIntramuscular injectionIV injection,Perform and interpret spirometryUrethral catheterizationNasogastric tube insertionIntubationUse of local anestheticsAirway care,25,DOPS的評分項(xiàng)目,對適用狀況相關(guān)解剖與技術(shù)程序展現(xiàn)了解取得 informe

20、d consent展現(xiàn)妥善準(zhǔn)備程序妥善止痛或安全鎮(zhèn)靜具程序所需之技能無菌技術(shù)必要時(shí)尋求協(xié)助程序后序管理溝通技巧考慮病人感受與專業(yè)性執(zhí)行程序的整體能力,26,CbD/CSR,Case-based Discussion (CbD) in EnglandChart stimulated Recall Oral Examination (CSR) in USA and CanadaA kind of standardize

21、d oral examination由考生準(zhǔn)備自己記錄的病歷或病歷摘要由接受過訓(xùn)練及有經(jīng)驗(yàn)的教師1~2位負(fù)責(zé)考問考問內(nèi)容:安排各種檢查的理由檢查的判讀臨床發(fā)現(xiàn)的代表意義診斷治療計(jì)劃等考試時(shí)間:為5-10分鐘考試病歷:共考3-6本病歷或癥摘,27,360oevaluation / MSF,360-Degree Evaluation in USA and Canada由最近經(jīng)常接觸被評量者的人評分評分者可包括:上-

22、主治醫(yī)師、護(hù)理長、總住院醫(yī)師下-實(shí)習(xí)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師左-其他住院醫(yī)師、護(hù)理人員右-病人、家屬M(fèi)ulti-source feedback in EnglandPatient survey (or patient satisfaction questionnaire in USA)Peer assessment tool (PAT)Team assessment of behavior (TAB)由學(xué)員提名評分者包括:導(dǎo)師、

23、教師、護(hù)理、同儕及其他醫(yī)療人員,28,Patient survey,調(diào)查病人對醫(yī)院、門診、住院回診的滿意度針對醫(yī)師/護(hù)理人員的不同面向做評估病人照護(hù)能力回診時(shí)間治療計(jì)劃服務(wù)態(tài)度,29,Peer assessment tool -PAT 評量項(xiàng)目范例,能辯識(shí)問題能訂妥當(dāng)處置計(jì)劃了解自己之權(quán)限能對疾病之社會(huì)心理層面作反應(yīng)能妥善使用資源時(shí)間及優(yōu)先級安排妥當(dāng)壓力處理能力,30,執(zhí)行技術(shù)正確愿意且有效指導(dǎo)同事與病人之溝通

24、與照顧者／家屬溝通尊重病人的隱私與同事之語言溝通與同事之文字溝通能他人之貢獻(xiàn)與價(jià)值可得性及可信性,Portfolio/ passport,Portfolio學(xué)習(xí)歷程Passport學(xué)習(xí)護(hù)照Procedure, Operative or Case Logs由學(xué)員匯集各項(xiàng)學(xué)習(xí)的證明及成果,31,Standardized oral Examination,使用18-60個(gè)真實(shí)病例做表現(xiàn)評估考問老師必須先接受過口試訓(xùn)練考問

25、老師先陳述一個(gè)病例再提出臨床考題每一病例的考問時(shí)間為3-5分鐘,32,Paper-based test,Written examinationMultiple choice questions (MCQs)Short essayPsychometric qualities/ Construct validityFormative/ summativeQuiz/ national licensing examination,3

26、3,臨床能力評量的回饋,澄清、提示重點(diǎn)、促進(jìn)改善,34,臨床教師須予適當(dāng)回饋之處,面談技巧Medical Interviewing Skills身體檢查Physical examination skills咨商技巧Counseling Skills臨床判斷Clinical Judgment專業(yè)素養(yǎng)Humanistic Qualities/ Professionalism組織能力及效率Organization/ Efficien

27、cy整體表現(xiàn)Overall Clinical Competence,35,臨床教育進(jìn)行回饋的五大步驟,Get a commitment (a plan):設(shè)定教學(xué)目標(biāo)讓學(xué)員先抒發(fā)己見,了解學(xué)習(xí)需求,設(shè)定教學(xué)目標(biāo)Probe for supporting evidence:探索證據(jù)支持透過開放式的問題,了解學(xué)員的思路Teach general rules:教導(dǎo)一般性原則原則性教學(xué),訓(xùn)練分析思考能力Reinforce what