低鈉血癥臨床診治

1、低鈉血癥臨床診治進展,老年人低鈉血癥增加原因,,低鈉血癥臨床重要性,,低鈉血癥治療及進展,基礎疾病復雜，認識不足 急、慢性低鈉血癥臨床表現(xiàn)、診療原則及預后不同 慢性低鈉血癥非特異臨床表現(xiàn)、容易誤診 抗利尿激素受體拮抗劑的治療方案及應用前景,低鈉血癥臨床重要性—臨床指南及關注問題,Joseph G. et al. Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recomm

2、endations. The American Journal of Medicine, 2007. Vol 120 (11A), S1–S21,,低鈉血癥—臨床最常見的水電解質紊亂嚴重急性低鈉血癥，致死率高慢性輕度低鈉血癥，合并多種基礎疾病，治療不當或延誤治療時死亡率增加低鈉血癥過度治療，導致嚴重的神經系統(tǒng)異常相關死亡率增加合并低鈉血癥的患者（包括輕度低鈉血癥），死亡率是正常人群的3 ～60倍,Williams Textboo

3、k of Endocrinology. 11 th edition. Gill G, et al. Clin Endo. 2006;65:246-249,低鈉血癥臨床重要性—嚴重危害,低鈉血癥發(fā)病機制,,低鈉血癥治療及進展,,,低鈉血 癥,,低 滲,等/高滲,高脂、糖、高滲物質,,低血容,非低血容,低鈉血癥發(fā)病機制—低鈉血癥分類,原因：體內有其他增高滲透壓的溶質診斷：直接測定血滲透壓（280-295mOsm/H2O）治

4、療：血鈉并不真低，不處理低鈉,,胃腸道、汗液、第三間隙丟失,腎臟丟失,,腎上腺皮質功能低減 腦耗鹽綜合癥失鹽性腎病利尿劑治療： 73% 噻嗪，20%聯(lián)用保鉀利尿，8%速尿,水攝入過多 心、肝臟功能障礙腎水排泄不能,,,SIADH（抗利尿激素分泌失調綜合征） 糖皮質激素缺乏 甲狀腺功能減退尿溶質排泄減少,√,√,√,SIADH綜合征,抗利尿激素分泌失調綜合征（SIADH） ：指由于多種原因引起的內源性抗利尿激素（ADH，即

5、精氨酸加壓素AVP）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對于體液滲透壓而言呈不適當?shù)母咚?，從而導致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,,,,,等容量或高容量性,非低容量性低鈉血癥,,心、肝臟功能障礙,腎水排泄異常,,SIADH,甲狀腺功能減退,糖皮質激素缺乏,尿溶質排泄減少,水攝入過多,ADH過量造成腎遠端小管重吸收水增多,水中毒,,稀釋性低鈉血癥,,,容量不低,,細胞外液擴張低鈉血癥(<130m

6、mol/l) 低血滲(<280mmol/l),,高尿鈉癥(>20mmol/l)高尿滲(>100mmol/l),,,心鈉素分泌增加，促進排鈉腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受抑制醛固酮保鈉作用下降,低鈉血癥發(fā)病機制—SIADH,低鈉血癥發(fā)病機制—SIADH病因1,CNS 疾病,惡性腫瘤,肺部疾病,其 它,藥 物,SIADH,CNS疾病,惡性腫瘤,肺部疾病,其 它,藥 物,,.,SIADH,低鈉血癥

7、發(fā)病機制—SIADH病因,惡性腫瘤最多見者為肺燕麥細胞癌，約80%SIADH 患者是由此所引起。約半數(shù)以上燕麥細胞癌患者的血漿精氨酸升壓素(AVP)增高，排水有障礙，但不一定都有低鈉血癥，是否出現(xiàn) SIADH 取決于水負荷的程度。,低鈉血癥發(fā)病機制—抗利尿激素分泌失調綜合征（SIADH）病因,,,低鈉血癥發(fā)病機制—CSW,CSWS是指顱內病變的過程中，由于鈉鹽經丘腦-腎臟途徑丟失而臨床表現(xiàn)為低血鈉、低血容量、高尿鈉的一組臨床綜合征。

8、 在中樞神經系統(tǒng)疾病中,CSWS引起的低鈉血癥主要與腦出血, 蛛網膜下腔出血, 結核性或癌性腦膜炎, 頭部創(chuàng)傷 ,神經膠質瘤等疾病相關。多在上述疾病起病后10天內出現(xiàn)。,,,低鈉血癥發(fā)病機制—CSW,CSWS大多是一過性的，多可在3-4周后恢復，其治療關鍵是適時的水鈉補充。臨床上要及早與SIADH做出鑒別，因其治療和SIADH恰恰相反，是以鈉鹽和容量的補足為主。（,,,低鈉血癥發(fā)病機制—CSW,腦損傷,,心血管系統(tǒng),腎臟,

9、,腎臟失鹽,,腦鈉素 心鈉素,腎上腺素能活性增強,腎灌注增加,腎上腺皮質激素？,不由腎上腺皮質激素介導的腎上腺皮質功能亢進?,,,,,CSW (cerebral salt wasting) 常見于頭顱外傷或手術后 尿排鈉和排氯首先增加，ADH繼發(fā)性升高 治療目的 ? 糾正低鈉血癥 ? 改善低血容量 明確診斷CSW或SIADH非常重要 —不同的發(fā)病機制及治療原則,甲減,心血管系

10、統(tǒng),消化 系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),低代謝,神經肌肉 系統(tǒng),血液系統(tǒng),粘液性水腫,,,,,,循環(huán)減慢,,腎灌注少,GFR下降,,,水排出受損,發(fā)生遠低于腎上腺皮質功能減退癥 發(fā)生于嚴重甲減患者 年齡大，有粘液性水腫,低鈉血癥發(fā)病機制—甲狀腺功能減退癥,垂體前葉功能減退患者血容量不少垂體前葉功能減退患者抗利尿激素（ADH）增高切除腎上腺，鹽皮質激素替代的大鼠實驗尿稀釋能力減弱 糖皮質激素對抗利尿激素（ADH）的容許作用

11、足夠醛固酮分泌,,保鈉、排鉀,低鈉血癥發(fā)病機制—腎上腺皮質功能減退癥,,低鈉血癥臨床診療常規(guī),,低鈉血癥治療及進展,,低鈉血癥臨床診療常規(guī)—臨床表現(xiàn),,,體重增加,臨床表現(xiàn)與低鈉血癥的程度與病程明顯相關,神經系統(tǒng) 神志異常、癲癇、昏迷、死亡 肌肉系統(tǒng) 乏力、軟癱、腱反射減弱 消化系統(tǒng) 惡心、嘔吐,急性/慢性低鈉血癥 癥狀/無癥狀低鈉血癥病史 ? 既往糖皮質激素使用 ? 近期致低血鈉相關藥物使用

12、 ? 急性疾病(胃腸炎、惡性、腹瀉) ? 基礎疾病惡化 心衰、腎衰、肝硬化 ? 惡性腫瘤病史 ? 液體攝入增加(>4L)或減少 ? 既往存在的內分泌疾病 ζ原發(fā)或繼發(fā)性腎上腺皮質功 能/甲狀腺功能減退 ζ既往顱腦損傷、放療 ζ既往垂體/甲狀腺手術,血容量的判斷（綜合判斷） 臨床征象：體位性低血壓，心率，皮膚干燥…… 血液動力學指標：中心靜脈壓，肺A楔

13、壓 BUN/CR值，HCT值，BNP值 RAAS系統(tǒng) 低血鈉時，隨機尿鈉濃度<30mmol/l 補液試驗（500ml－1000ml NS ）,低鈉血癥臨床診療常規(guī)—診治要點,低鈉血癥治療及進展,,低鈉血癥治療及進展,,低鈉血癥及其治療相關并發(fā)癥未治療 —低鈉血癥性腦病、腦疝,低鈉血癥治療及進展—低鈉血癥相關并發(fā)癥,急性低鈉血癥（<48小時）,,腦水腫,,死亡,慢性低鈉血癥（>48小時

14、）,,腦細胞排出有機溶質,,死亡,,重新建立平衡,,,,,低鈉血癥及其治療相關并發(fā)癥過快糾正低鈉血癥 —滲透性神經系統(tǒng)脫髓鞘疾病慢性低鈉血癥患者，快速補鈉后，逆轉細胞內外滲透梯度 引起腦細胞脫水及萎縮，從而引起中央腦橋脫髓鞘癥臨床表現(xiàn) 神志改變、驚厥、肺換氣不足、低血壓 最終出現(xiàn)假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難,低鈉血癥治療及進展—過快糾正低血鈉(相關并發(fā)癥),,補鈉公式,補鈉量： 男 （1

15、42-Na） ×體重×0.6 mmol 補氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重(kg) ×0.035 女 （142-Na） ×體重×0.5 mmol 補氯化鈉總量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重(kg)×0.03 17mmo

16、l Na＋ ＝1gNacl 按公式求得的結果，一般可先總量的1/2～1/3和日生理需要量，然后再根據臨床情況及檢驗結果調整下一步治療,補鈉濃度一般不超過3%，否則會出現(xiàn)溶血；應注意掌握糾正低鈉血癥的速度，以防中央橋腦髓鞘質溶解癥（CPM）發(fā)生。2007年低鈉血癥指南要求 24小時內增加小于10-12mmol/L 48小時內增加小于18mmol/L,,The syndrome of inappropriate a

17、ntidiuresis: pathophysiology, clinical management and new therapeutic options. 2011,低鈉血癥治療及進展-（SIADH),3%高滲鹽 計算：kg×預想升高的Na濃度× 符合以下條件時，終止快速治療 癥狀消失 Na升至120mmol/l 糾正至10-12mmol/l的日限 治療過程中每2小時

18、測血Na一次； 注意心衰，若預計會心衰，可用20-40mg速尿,急癥,限水如果低鈉血癥嚴重持續(xù)存在，或患者不配合限水，聯(lián)合藥物治療傳統(tǒng)治療藥物抗利尿激素受體拮抗劑使用（有適應癥時）：托伐普坦片，調節(jié)集合管對水的 通透性，提高對水的清除，促進血鈉濃度提高。,,The syndrome of inappropriate antidiuresis: pathophysiology, clinical mana