布魯氏菌病臨床診治

1、一、布魯氏菌病的幾個(gè)概念,1、布魯氏菌?。˙rucellosis簡(jiǎn)稱布?。┦怯刹剪斒暇鷮偾秩霗C(jī)體，引起傳染變態(tài)反應(yīng)性人獸共患的傳染病。 臨床可出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、生殖系統(tǒng)改變以及某些患者的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)方面的癥狀。,二、病原學(xué),布魯氏菌屬（Brucella) 包括6個(gè)種19個(gè)生物型。即：羊種布氏菌（Br melitensis) 1、2、3型牛種布氏菌（Br abortus) 1、2、3、4、5、6

2、、7、9型豬種布氏菌（Br suis) 1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠種布氏菌（Br neotomae)綿羊附睪種布氏菌（Br ovis)犬種布氏菌（Br canis),1887年，英國(guó)軍醫(yī)Bruce從馬爾他島死于“馬爾他熱”的英國(guó)駐軍士兵的脾臟中分得羊種布氏菌(Br．melitensis)。,三、布病的發(fā)病機(jī)理,感染過(guò)程：感染過(guò)程的形成及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人

3、體的生理狀態(tài)。感染過(guò)程大致分為五個(gè)階段　淋巴源性遷徙階段；　菌血癥階段；　多發(fā)性病灶形成階段；　慢性布病階段；　慢性纖維化階段,病原微生物(布氏菌)怎樣造成傳染,有三個(gè)要素，病原微生物的毒力、侵入數(shù)量和侵入途徑。毒力是病原微生物致病的物質(zhì)基礎(chǔ)。毒力主要包括侵襲力和毒素。,變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏反應(yīng)）： 是病理性免疫反應(yīng)。指已致敏的機(jī)體再次遇到相同抗原的時(shí)候，發(fā)生反應(yīng)性增高、免疫應(yīng)答超常的現(xiàn)象,造成機(jī)體

4、的組織細(xì)胞損傷或生理功能紊亂。根據(jù)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的機(jī)理和表現(xiàn)形式，通常將其分為四型：,1、淋巴源性遷徙階段,口腔中淋巴組織（扁桃體、舌根部淋巴組織）咽后壁淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)回盲部淋巴結(jié)布氏菌沿淋巴管轉(zhuǎn)移到相應(yīng)淋巴結(jié)，往往見(jiàn)不到淋巴管任何病變。在淋巴結(jié)中可見(jiàn)到增生性炎癥，最后形成肉芽腫為特點(diǎn)的淋巴結(jié)炎。,細(xì)菌被吞噬細(xì)胞吞噬，布氏菌在胞內(nèi)生存并大量繁殖，淋巴結(jié)成為布氏菌的貯存地，以此形成原發(fā)病灶,,2、菌血癥階段,布氏菌在

5、原發(fā)病灶大量繁殖,病原體血行播散,,沖破淋巴屏障進(jìn)入淋巴流和血流,,吞噬,吞噬細(xì)胞,,當(dāng)釋放出的細(xì)菌超過(guò)細(xì)胞的吞噬反應(yīng)能力,細(xì)胞外繁殖,,敗血癥,,菌體破壞,釋放內(nèi)毒素,,破壞白細(xì)胞等，釋放內(nèi)源性致熱物質(zhì),局部組織炎癥，變性壞死,3、多發(fā)性病灶形成階段,細(xì)菌隨血流到達(dá)全身實(shí)質(zhì)臟器,,多發(fā)性病灶或轉(zhuǎn)移病灶,由于布氏菌主要在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的細(xì)胞內(nèi)寄生，所以富有網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的臟器，如肝、脾、淋巴結(jié)，骨髓等均可受累，病變復(fù)雜。,4、慢性布病階

6、段,肝、脾、淋巴結(jié)內(nèi)布氏菌繼續(xù)繁殖，破壞,,代謝產(chǎn)物、內(nèi)毒素等物質(zhì)不斷進(jìn)入血流,毒血癥反復(fù)發(fā)作,,機(jī)體致敏,5、慢性纖維化階段,部分病人，體內(nèi)布氏菌雖被殺滅、感染過(guò)程停止，但仍可出現(xiàn)纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產(chǎn)生的殘余癥狀，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。,,布氏菌,,消化道皮膚粘膜呼吸道,,淋巴液,,局部淋巴結(jié),,感染量少、毒力弱機(jī)體抵抗力強(qiáng),布氏菌在淋巴結(jié)內(nèi)局限,,感染量大、毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力弱,血行播散（菌血癥、敗血癥、毒血癥）,,

7、多發(fā)性病灶形成,,遷延性病灶,病灶外播散,殘余變態(tài)（消散、纖維化）,,,隱性感染,痊愈,,,慢性期,急性期,治療,各系統(tǒng)病理變化,皮膚：原發(fā)性和繼發(fā)性病變。淋巴結(jié)：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統(tǒng)：主要侵犯小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈。血管內(nèi)膜炎、血栓性脈管炎、動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈炎等。心臟：特異性心肌炎、心包炎。侵犯主動(dòng)脈瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，網(wǎng)狀內(nèi)皮和淋巴增生引起腫大。,骨髓：壞死、營(yíng)養(yǎng)不良和纖維化。肺：卡他性肺炎

8、泌尿生殖系統(tǒng)：間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎。睪丸炎、附睪炎、子宮內(nèi)膜炎神經(jīng)系統(tǒng)：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經(jīng)。運(yùn)動(dòng)器官：骨、關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶均可受累；關(guān)節(jié)炎、滑囊炎和腱鞘炎。,各系統(tǒng)病理變化,四、臨床表現(xiàn),臨床癥狀和體征潛伏期：1~3周，平均為2周。發(fā)病和前驅(qū)期癥狀：多數(shù)病例發(fā)病緩慢，發(fā)病急驟者約占10%。　起病緩慢者前驅(qū)期癥狀類似重感冒。經(jīng)口感染者常見(jiàn)頸部淋巴結(jié)腫大?！∑鸩〖眲≌咭话銢](méi)有前驅(qū)期癥狀。,

9、主要癥狀,發(fā)熱：是常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一，可見(jiàn)于各期病人，常伴有寒戰(zhàn)，關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、食欲減退以及大量出汗等癥狀。熱型不一，變化多樣。,布病患者在高燒時(shí)一般神志清醒，甚至自覺(jué)尚好，但體溫下降時(shí)自覺(jué)癥狀增多，并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現(xiàn)象為布病所特有。,在抗生素普遍應(yīng)用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長(zhǎng)者數(shù)周。近年來(lái)波狀熱型已較少見(jiàn)。,多汗,多汗為布病主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上增多。與一般發(fā)熱疾病不同的

10、是出汗相當(dāng)嚴(yán)重，體溫下降時(shí)更為明顯，?？蓾裢敢卵?，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導(dǎo)致虛脫。,骨關(guān)節(jié)肌肉等疼痛,急慢性布病患者都可以發(fā)生骨關(guān)節(jié)與肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等處常見(jiàn)，常因勞累或氣候變化而加重。頭痛、腦膜刺激癥狀、眼眶內(nèi)痛和眼球脹痛。神經(jīng)痛：腰骶神經(jīng)、肋間神經(jīng)、坐骨神經(jīng),乏力,這一癥狀為全部病人所具有，尤以慢性期患者為甚，患者自覺(jué)疲

11、乏無(wú)力，能吃不愛(ài)動(dòng)，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。,其它癥狀,急性期患者可以產(chǎn)生極度的毒血癥，血小板減少，心內(nèi)膜炎。食欲不振，腹瀉，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，煩燥，畏寒喜暖，四肢發(fā)冷，陽(yáng)萎，遺精，自覺(jué)手足發(fā)燒。,主要體征,皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴結(jié)腫大：淋巴結(jié)炎，化膿骨關(guān)節(jié)變化：關(guān)節(jié)腫大，關(guān)節(jié)粘連，膿腫肝脾腫大，黃疸軟組織腫脹：筋膜、健膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍組織及肌肉腫脹。,各系統(tǒng)改變,呼

12、吸系統(tǒng)：急性期可發(fā)生支氣管炎、支氣管肺炎。消化系統(tǒng)：胃和十二指腸分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰島素減少。泌尿生殖系統(tǒng)：男性睪丸、附睪炎，多為單側(cè)充血水腫。女性可發(fā)生乳腺炎、輸卵管炎、卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎等。也可發(fā)生腎臟損害。心血管系統(tǒng)：心臟血管損害以慢性患者多見(jiàn)。心肌炎、心律不齊，動(dòng)、靜脈炎等。,骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：大關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎，脊椎病變，骨骼病變。軟組織：纖維組織炎和膿腫。神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦炎和脊髓炎；神經(jīng)痛、神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎；植物

13、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。感覺(jué)器官：眼視網(wǎng)膜血栓性靜脈炎、視神經(jīng)炎和視神經(jīng)萎縮；聽力減退等。,臨床檢驗(yàn)所見(jiàn),血液：血色素和紅細(xì)胞：急性期變化不大，慢性期或有并發(fā)癥存在時(shí)，有輕至中度低色素性貧血。白細(xì)胞：較正常值略低，淋巴細(xì)胞高于正常者急性期占56%，慢性期占60%。血沉：血沉增快，以急性期發(fā)熱患者更為顯著。肝功能：可出現(xiàn)各種異常改變，但無(wú)特異性。,近年來(lái)，布病多為輕型經(jīng)過(guò)，不典型病例較常見(jiàn)。以隱性感染或慢性感染病人居多。發(fā)病率低，疾病持續(xù)

14、時(shí)間比較短。其特點(diǎn)是：發(fā)熱期短，高熱患者明顯減少，中毒癥狀輕微，沒(méi)有明顯的肝脾腫大，關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼等沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的客觀變化，周圍神經(jīng)的損害明顯減輕，神經(jīng)叢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害很少發(fā)現(xiàn)，生殖器官損害的發(fā)生率顯著減少，絕大部分病例的試管凝集試驗(yàn)是低效價(jià)，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)陽(yáng)性者也大大減少。,五、現(xiàn)階段布病的臨床特點(diǎn),六、病程與預(yù)后,病程以3-12個(gè)月居多。治療及時(shí)，措施得力，預(yù)后良好。如不及時(shí)治療，易由急性轉(zhuǎn)為慢性，反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年，嚴(yán)

15、重影響勞動(dòng)能力，甚至病灶纖維化后形成瘢痕，引起內(nèi)臟器官的器質(zhì)性改變或骨關(guān)節(jié)的變形強(qiáng)直，終生不愈。布病本身不易引起患者死亡。,七、布病的診斷,人間布病診斷方法和判定標(biāo)準(zhǔn)　　1、流行病學(xué)接觸史：密切接觸家畜、野生動(dòng)物、畜產(chǎn)品、布魯氏菌培養(yǎng)等或生活在疫區(qū)內(nèi)的居民?！?、臨床癥狀和體征，應(yīng)排除其他疑似疾病。　3、實(shí)驗(yàn)檢查：病原分離、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)。凡具備1、2和第3項(xiàng)中的任何一項(xiàng)檢查陽(yáng)性即可確定為布病病人

16、。對(duì)已確診的慢性布病病人和接種過(guò)菌苗的人，應(yīng)以臨床癥狀為主要依據(jù)，血清學(xué)試驗(yàn)效價(jià)高低，皮變反應(yīng)僅供參考。,布病臨床分類規(guī)則,一、臨床分期發(fā)病3個(gè)月以內(nèi)，凡有高熱者有明顯其他癥狀，體征(包括慢性患者急性發(fā)作)并出現(xiàn)較高的血清學(xué)陽(yáng)性反應(yīng)者。發(fā)病在3～6個(gè)月，凡有低熱和有其他癥狀，體征(即有慢性炎癥存在)，并出現(xiàn)血清學(xué)陽(yáng)性反應(yīng)或皮膚變態(tài)試驗(yàn)陽(yáng)性者。,(二)亞急性期：,(一)急性期：,發(fā)病6個(gè)月以上，體溫正常，有布病癥狀或體征，

17、并出現(xiàn)血清學(xué)陽(yáng)性反應(yīng)或皮膚變態(tài)試驗(yàn)陽(yáng)性者。如果在急性期或亞急性期已確診的病人，體溫正常但仍有癥狀或體征，血清學(xué)檢查陽(yáng)性也應(yīng)視為慢性期病人。體溫正常，癥狀、體征較固定或功能障礙往往因氣候變化，勞累過(guò)度而加重者。,(三)慢性期：,(四)殘余期：,八、鑒別診斷,急性期應(yīng)與下列疾病鑒別: 風(fēng)濕熱、傷寒與副傷寒、肺與淋巴結(jié)核、敗血癥、瘧疾。慢性期應(yīng)與下列疾病鑒別：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)病、睪丸與附睪結(jié)核、老年性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)官能癥。

18、, 布病侵犯大關(guān)節(jié)，風(fēng)濕病侵犯小關(guān)節(jié)。風(fēng)濕病紅細(xì)胞沉降率加速，中性白細(xì)胞增多，心臟瓣膜常見(jiàn)。布病淋巴結(jié)和肝脾綜合征常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：風(fēng)濕病抗：“O”試驗(yàn)為陽(yáng)性. 布病特異性檢驗(yàn)為陽(yáng)性,1．布病與風(fēng)濕病的鑒別：,2．布病與傷寒、副傷寒的鑒別,布病急性期與傷寒混淆。主要區(qū)別，傷寒起病急，高熱，神昏譫語(yǔ)，煩燥不安，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：傷寒為肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，傷寒菌培養(yǎng)陽(yáng)性；布病特異性檢驗(yàn)為陽(yáng)性。,3．布病與結(jié)核的鑒別,

19、 結(jié)核病人消瘦，蒼白或頰部潮紅比較顯著。布病沒(méi)有結(jié)核病所特有的心動(dòng)過(guò)速。結(jié)核病很少有肝脾腫大。代償失調(diào)的結(jié)核病人血沉一定增快，痰內(nèi)查到結(jié)核桿菌，胸部X線的檢查對(duì)肺結(jié)核常有著決定性意義。結(jié)核病與布病都可以有淋巴腫大的表現(xiàn)：淋巴結(jié)核多粘連成塊，破潰流膿形成瘺道有瘢痕，布病性淋巴腺炎很少有破潰發(fā)生。,4．布病與敗血癥鑒別,敗血癥常有化膿性傳染病灶，中毒癥狀嚴(yán)重，大多發(fā)生高熱，呈馳張熱者居多。嚴(yán)重病例可見(jiàn)神志不清。甚至出現(xiàn)昏迷或休克。白細(xì)

20、胞計(jì)數(shù)多增高，以中性粒細(xì)胞增高顯著，多數(shù)患者有進(jìn)行性貧血；血培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)其他病原菌。布病高熱時(shí)神志清楚，甚少譫妄。白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。,5．布病與瘧疾鑒別,布病發(fā)病時(shí)沒(méi)有瘧疾發(fā)作時(shí)的那種有規(guī)律性的熱型。沒(méi)有觀察到瘧疾象布病那樣，運(yùn)動(dòng)器官及生殖器官的損害。末稍血涂片可發(fā)現(xiàn)瘧原蟲。,6．布病性關(guān)節(jié)炎與化膿性關(guān)節(jié)炎鑒別,化膿關(guān)節(jié)炎常查到原發(fā)感染灶，關(guān)節(jié)腫脹疼痛嚴(yán)重，關(guān)節(jié)積液為膿性且不易吸 收。,九、布病的治療,急性期、亞急性期：