低鈉血癥診療指南

1、低鈉血癥的診治,山東省千佛山醫(yī)院腎病學(xué)科 孔祥雷 2018.04.16,病史（一）,69歲，男性，已婚主訴：乏力、嗜睡1年，加重伴尿量增多2月患者1年前反復(fù)低熱后出現(xiàn)嗜睡、乏力、口渴，伴夜間打鼾，睡眠質(zhì)量差，尿頻尿急，尿中無泡沫，偶有咳嗽咳痰，為少量白色粘液樣痰。無惡心嘔吐，無腹痛、腹脹納差，無眼瞼及雙下肢水腫。,病史（二）,反復(fù)就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為低鈉血癥，

2、給予補(bǔ)鈉、改善微循環(huán)治療，效果欠佳，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。體溫：37.2-37.5℃.2月前夜間睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停，每次持續(xù)約5秒鐘，每晚10次左右，伴遺尿，嗜睡加重，伴煩渴、多飲、尿失禁。尿量增多至3000-4000ml/24h,無泡沫尿。2017.6.23遂就診于某三甲醫(yī)院，查血鈉112mmol/L，診斷為低鈉血癥，給予補(bǔ)鈉等治療癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后上述癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)。自發(fā)病以來，體重?zé)o明顯變化。,病史（三）,46年前行闌尾切除術(shù)

3、。冠心病史10年余。腔隙性腦梗死3年。肺心病史1年煙酒等不良嗜好已戒10年家族史無異常。,體格檢查,體溫37.7℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓153/93mmHg。老年男性，精神欠佳，雙下肢輕度水腫，余無明顯異常。神經(jīng)體征陰性。,輔助檢查（一）,輔助檢查（二）,輔助檢查（三）,免疫系列：ANA(-);ANCA(-);SSA(-);SSB(-);抗ENA(-);抗胞襯蛋白抗體IgA（-）；抗胞襯蛋白抗體IgG（-）；

4、ACL-IgA （-）； ACL-IgG （-）； ACL-IgM （-）；血凝:N 尿腎功：N血沉 24（ ↑ ），4（N）C3（0.77；0.72；0.7）↓;血IgE 540↑（N:0-100）,輔助檢查（四）,BNP:N甲狀腺功能(N)皮質(zhì)醇451.8nmol/L(N)鐵蛋白：NCD4+↓,CD8+↑,CD4+/CD8+ ↓ACTH 5.83pg/ml ↑,輔助檢查（五）,6.30 胸部平掃：胸腺區(qū)結(jié)節(jié)；考慮

5、胸腺瘤6.30 垂體MRI:未見異常6.30 B超：輕度脂肪肝；前列腺增生并結(jié)石；胰腺脂肪浸潤(rùn)6.30 超聲心動(dòng)圖：左室阻力負(fù)荷過重6.30 雙腎ECT：功能大致正常；雙腎GFR117.6；左46.6；右717.10 胸部平掃：雙上肺纖維灶并肺氣腫，肺大泡形成，血管前間隙腫大淋巴結(jié)7.15全身PET/CT掃描未見明顯異常代謝灶。,輔助檢查（六）,7.30 心電圖：下壁心梗8.1 雙下肢股動(dòng)脈內(nèi)膜粗糙不光滑；雙頸動(dòng)脈、雙下肢

6、靜脈未見明顯異常B超 右腎130mm；左腎101mmMR 雙頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈硬化改變,診斷,低鈉血癥腎小管功能不全冠心病陳舊性腦梗死肺心病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征闌尾切除術(shù)后,討論,低鈉血癥的原因？低鈉血癥的分級(jí)、臨床表現(xiàn)？下一步的診療計(jì)劃？,2014 歐洲低鈉血癥診療指南解讀,,低鈉血癥,Hyponatraemia, defined as a serum sodium concentration＜135 mmol/l

7、, is the most common disorder of body fluid and electrolyte balance encountered in clinical practice. It occurs in up to 30% of hospitalised patients and can lead to a wide spectrum of clinical symptoms, from subtle to s

8、evere or even life threatening (10, 11),定義： 血清鈉低于135mmol/L臨床最常見的水鹽失衡，其發(fā)生率約占住院患者的30%癥狀不一，從輕微到致命,,In most cases, hyponatraemia reflects low effective osmolality or hypotonicity, which causes symptoms of cellular o

9、edema. However, hyponatraemia may also (rarely) occur with isotonic or hypertonic serum if the serum contains many additional osmoles, such as glucose or mannitol. Therefore, we discuss not only how hypo-osmolar but als

10、o how isosmolar and hyperosmolar states develop.,絕大多數(shù)情況下，低鈉血癥反映了低有效滲透壓狀態(tài)，主要引起細(xì)胞水腫然而，如果血清含有其他滲透性物質(zhì)如葡萄糖和甘露醇，則低鈉血癥在個(gè)別情況下也可發(fā)生于等滲或高滲情況。因此，低鈉血癥不僅見于低滲，也見于等滲和高滲的情況。,,Severe symptoms of hyponatraemia are caused by brain oedem

11、a and increased intracranial pressure. Brain cells start to swell when water moves from the extracellular to the intracellular compartment because of a difference in effective osmolality between brain and plasma.patien

12、ts with chronic hyponatraemia and no apparent symptoms can have subtle clinical abnormalities when analysed in more detail. Such abnormalities include gait disturbances, falls, concentration and cognitive deficitspatie

13、nts with chronic hyponatraemia more often have osteoporosis and more frequently sustain bone fractures than normonatraemic persons,低鈉血癥嚴(yán)重癥狀為腦水腫。低滲的血漿向高滲的腦細(xì)胞進(jìn)行水轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹慢性和無明顯癥狀的低鈉血癥患者，可有如下輕微癥狀：步態(tài)不穩(wěn)，跌倒，注意力不集中和認(rèn)知障礙慢性

14、低鈉血癥患者更易發(fā)生骨質(zhì)疏松和骨折,圖示：大腦對(duì)低鈉血癥的適應(yīng)過程：1即可反應(yīng)2快速適應(yīng)3慢適應(yīng)調(diào)節(jié)4不適當(dāng)糾正（快速升高滲透壓）5適當(dāng)糾正（緩慢提高滲透壓）,6. 低鈉血癥診斷Diagnosis of hyponatraemia6.1. 分類：Classification of hyponatraemia,,根據(jù)血鈉濃度分類：6111：輕度(mild)低鈉血癥：血鈉：

15、 130~135mmol/l6112： 中度（moderate）低鈉血癥：血鈉： 125~129mmol/l6113：重度（profound）低鈉血癥： 血鈉： <125mmol/l,,,依據(jù)發(fā)生時(shí)間分類：6121：急性低鈉血癥<48h6122: 慢性低鈉血癥≥

16、48h6123如果不能對(duì)其分類，除非有臨床或回顧性反證（表8），則應(yīng)認(rèn)為系慢性低鈉血癥,為何以48小時(shí)為界限界定急慢性低鈉血癥？,This usually occurs when hyponatraemia develops rapidly, and the brain has had too little time to adapt to its hypotonic environment.Over time, the bra

17、in reduces the number of osmotically active particles within its cells (mostly potassium and organic solutes) in an attempt to restore the brain volume (Fig. 2). This process takes 24–48 h, hence the reason for using the

18、 48-h threshold to distinguish acute (＜48 h) from chronic (≥48 h) hyponatraemia,當(dāng)?shù)外c血癥發(fā)生快速發(fā)生時(shí)，腦細(xì)胞幾乎沒有時(shí)間來適應(yīng)低滲環(huán)境。大腦通過減少其細(xì)胞內(nèi)滲透活性物質(zhì)如鉀和有機(jī)溶質(zhì)以試圖恢復(fù)腦容量。此過程需時(shí)24~48小時(shí)。因此，以48小時(shí)作為急性和慢性低鈉血癥的界限,,根據(jù)癥狀分類：6131：中度癥狀 惡心

19、 意識(shí)混亂 頭痛6132：重度癥狀 嘔吐 心臟呼吸窘迫 嗜睡 癲癇樣發(fā)作 昏迷（Glasgow評(píng)分≤8）,鑒別診斷方法,尿滲透壓 盡管尚無理想評(píng)價(jià)加壓素活性的精確的診斷研究，但

20、是尿滲透壓≤100mOsm/kg幾乎總是表明因水?dāng)z入過多所導(dǎo)致的最大尿液稀釋。由于檢測(cè)尿液滲透壓是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行地證實(shí)過量水?dāng)z入的方法，指南推薦將測(cè)量尿滲透壓作為低鈉血癥診斷的第一步尿鈉濃度 如果尿滲透壓＞ 100mOsm/kg，則需應(yīng)進(jìn)一步低鈉血癥為高血容量、等容量還是低血容量。由于臨床難以對(duì)患者循環(huán)血量做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，常使臨床醫(yī)生誤入歧途，因此，指南根據(jù)大量循證醫(yī)學(xué)資料，推薦將尿鈉濃度≤30mmol/l，作為動(dòng)脈有效循環(huán)血量

21、過低的指標(biāo)，此標(biāo)準(zhǔn)亦可用于應(yīng)用利尿劑的患者。這一閾值對(duì)于在區(qū)分低循環(huán)血量與等容量和高容量上，顯示了高度敏感性和可接受的特異性。,,1假性低鈉血癥,2非低滲性低鈉血癥,3低滲性低鈉血癥,等滲性低鈉血癥,高滲性低鈉血癥,低滲低容量低鈉血癥,低滲等容量低鈉血癥,低滲高容量低鈉血癥,,,,,,,,,,低鈉血癥的病理生理分類 pathophysiology of hyponatraemia,非低滲性低鈉血癥（N

22、on-hypotonic hyponatraemia）,等滲性低鈉血癥 Isotonic hyponatraemia高滲性低鈉血癥 Hypertonic hyponatraemia,等滲性低鈉血癥 Isotonic hyponatraemia,大多數(shù)低鈉血癥患者，血液低滲狀態(tài)，即鈉和有效滲透壓均降低當(dāng)血清含有其他滲透性物質(zhì)增加有效滲透壓，并由于吸引細(xì)胞內(nèi)的水而導(dǎo)致低鈉血癥這些滲透性物質(zhì)主要包括： 控制欠佳糖尿病的高血糖，泌尿

23、外科和婦科沖洗液甘露醇和甘氨酸的吸收,高滲性低鈉血癥 Hypertonic hyponatraemia,高血糖誘導(dǎo)的低鈉血癥，低鈉血癥系因高滲稀釋造成。對(duì)測(cè)量的滲透壓和有效滲透壓進(jìn)行識(shí)別十分重要有效滲透壓通過以下公式 （血鈉校正公式）計(jì)算：無效滲透分子（Ineffective osmoles） 腎臟疾病時(shí)，尿素增加，但尿素 可通過細(xì)胞膜，故 不產(chǎn)生有效滲透壓效應(yīng)， 不吸收水到細(xì)胞外，

24、 不產(chǎn)生低鈉血癥。,,,,低滲性低鈉血癥 Hypotonic hyponatraemia,消化道丟失腎保鈉：尿鈉減少,皮膚丟失多汗,利尿劑,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退： 醛固酮↓,,鈉的非腎源性丟失,鈉的腎源性丟失,腦耗鹽：需要容量補(bǔ)充,腎疾病,,,,,,,,,第三腔室丟失,,腸梗阻、急性胰腺炎、 sepsis、肌肉大面積損傷 血管內(nèi)液體滲漏 循

25、環(huán)血量顯著減少 刺激壓力感受器而釋放加壓素 低鈉血癥。 若再給予低張液體灌注則會(huì)使低鈉血癥惡化,,,,,,低容量低滲性低鈉血癥示意圖,正常（等）容量低滲性低鈉血癥,低滲液體攝入過多：加壓素?zé)o變化，尿呈低滲＜100 mOsm/kg。見于原發(fā)性煩渴患者飲水量

26、大于腎排量,甲狀腺功能低下,繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全,syndrome of inappropriate antidiuresis (SIAD)與血液有效滲透壓和循環(huán)血量無關(guān)來自垂體或異位產(chǎn)生由于ADH活性增高，尿滲透壓增高 ＞100 mOsm/l,,,,,,高容量低滲性低鈉血癥（水腫、水中毒）Hypotonic hyponatraemia with increased extracellular fluid volume,心

27、衰,腎病綜合征,肝病,腎病,,,,,,,低鈉血癥,排除高血糖和其他原因的非低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,＞30mmol/l利尿劑腎臟疾病 ？,尿鈉濃度,>100mOsm/kg,尿滲透壓,急性或嚴(yán)重癥狀？,≤100mOsm/kg:原發(fā)性煩渴鹽攝入不足、嗜酒,≤30mmol,,,,,,,,,Y,N,有效動(dòng)脈血容量不足,,,,,考慮：利尿劑腎臟疾病,,如果ECF減少：嘔吐，腎耗鹽，腦耗鹽隱匿性利尿，原發(fā)性腎上腺功能不全

28、,如果ECF正常:SIAD,甲減，隱匿性利尿繼發(fā)性腎上腺功能不全,,,,,如果ECF減少：嘔吐，第三腔室，遠(yuǎn)程利尿劑,如果ECF增加：心衰，肝硬化，腎病綜合征,,,其他疾病,,,,,,,,,,,Y,,立即開始低鈉血癥治療,N,低鈉血癥診斷程序圖示,,,失鈉性低鈉血癥補(bǔ)鈉數(shù)(mmol/l) =(140-實(shí)測(cè)鈉)×0.6×ｋg體重稀釋性低鈉血癥 需排出的水量=總體水量（TBW）-［(TBW &#

29、215;測(cè)得Posm)÷270］ TBW =ｋg體重×0.6(女性×0.5)；,,不伴有水腫的低血容量低鈉血癥（精神性煩渴、AVP不適當(dāng)分泌綜合癥）限制水分，促進(jìn)排水，利尿、靜點(diǎn)高滲鹽水抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合癥（SIAVP） 積極治療原發(fā)病，停用有關(guān)藥物，限制水?dāng)z入；嚴(yán)重時(shí)輸注高滲鹽水。,低血鈉的治療指南,有癥狀的低鈉血癥患者（鈉＜125mmol/l）應(yīng)該在輸液泵的幫助下使用高張鹽水，血

30、鈉提高每小時(shí)1mmol/l，直到病人清醒，不再抽搐，血清鈉提高20~25mmol/l。開始治療，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，治療48h內(nèi)，血清鈉升高不超過25mmol/l，血清鈉濃度不超過130mmol/l。臨床用10%高滲鹽靜脈微泵泵入20ml/h效果好，安全，未發(fā)生滲透性脫髓鞘作用。,,治療低鈉血癥期間發(fā)生滲透性脫髓鞘作用，治療措施一定有不當(dāng)之處。低鈉血癥的診斷速度比糾正速度更重要。及時(shí)診斷治療防止死亡與腦損害。,停止治療的指征

31、,癥狀消失血鈉>120mmol/L糾正幅度已達(dá)15-20mmol/L每4小時(shí)查血鈉濃度,討論,本患者的診斷？低張性低鈉血癥。原因需要進(jìn)一步明確。疑點(diǎn)；ACTH 5.83pg/ml ↑ALD: 0.02 ↓(N:0.065-0.296)；腎上腺功能不全？6.30 胸部平掃：胸腺區(qū)結(jié)節(jié)；考慮胸腺瘤6.30 垂體MRI:未見異常7.10 胸部平掃：雙上肺纖維灶并肺氣腫，肺大泡形成，血管前間隙腫大淋巴結(jié)B超及ECT均

32、提示雙腎大小不一（130，101）,,可疑診斷：SIADH?診斷標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞外液有效滲透壓降低100臨床表現(xiàn)容量正常水鹽攝入正常時(shí)尿鈉濃度升高無腎上腺、甲狀腺、垂體或腎功能不全未用利尿劑,SIADH,SIADH是指由于病理性的ADH不適當(dāng)分泌或腎臟對(duì)ADH的反應(yīng)過敏而導(dǎo)致的腎臟保水和稀釋性低鈉血癥。見于垂體后葉ADH分泌過多、垂體以外ADH分泌過多、外源性藥物如氯磺丙脲、非甾類、CTX嚴(yán)重肺部慢性疾病，包括腫瘤、結(jié)核、炎

33、癥、或結(jié)節(jié)病等可以有ADH分泌過多。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括腦膜炎、腦炎、腫瘤、創(chuàng)傷等，也可有ADH分泌過多。,7.4.3: SIAD,7341：一線治療：限制液體輸入7342：二線治療： 0.25~0.5 g/d尿素?cái)z入 低劑量袢利尿劑 口服氯化鈉7343：不推薦鋰或去甲金霉素7344：不推薦加壓素受體拮抗劑,指南制定小組（ the guideline developm