健康評估-常見癥狀評估發(fā)熱、疼痛

1、,,第三章 常見癥狀評估,陳曉燕,學(xué)習(xí)目標(biāo),學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉以上癥狀的概念及臨床表現(xiàn)了解以上癥狀的病因及發(fā)病機制學(xué)會以上癥狀的評估方法具有正確評估以上癥狀的能力，并能根據(jù)收集的資料做出正確的護理診斷,學(xué)習(xí)重點,學(xué)會以上癥狀的評估方法能根據(jù)收集的資料做出正確的護理診斷,學(xué)習(xí)難點,以上癥狀的病因及發(fā)病機制根據(jù)收集的資料做出正確的護理診斷,癥狀：在疾病狀態(tài)下，機體功能異常時所產(chǎn)生的主觀感覺或自身體驗，如疼痛、乏力、食欲減退等。

2、 體征：經(jīng)身體評估發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)。如肝大、脾大等。,,第一節(jié) 發(fā) 熱,病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護理評估要點相關(guān)護理診斷/問題,發(fā)熱,一、發(fā)熱,（一）、發(fā)熱的概念,發(fā)熱是指機體在致熱源的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍。正?？谇粶囟龋?6.3-37.2 ℃,一、發(fā)熱,,一、發(fā)熱,（三）發(fā)生機制,,（四）臨床表現(xiàn),低熱：37.3℃～38℃。中等度熱：38.1℃～

3、39℃。高熱：39.1℃～41℃。超高熱：41℃以上。,3、熱型,概念：將發(fā)熱病人的不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上再把各體溫數(shù)值點連接起來的曲線稱為體溫曲線，該曲線的不同形狀稱為熱型。,（四）臨床表現(xiàn),稽留熱：體溫持續(xù)在39-40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動不超過1℃。臨床意義：傷寒高熱期肺炎球菌肺炎,稽留熱,弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫在39℃以上，24小時內(nèi)體溫波動超過2℃，但均在正常水平以上。臨床意義

4、：敗血癥風(fēng)濕熱化膿性炎癥重癥肺結(jié)核,弛張熱,間歇熱：體溫驟升達高峰（39 ℃ 以上）后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。臨床意義：瘧疾急性腎盂腎炎,間歇熱,波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，持續(xù)數(shù)天又下降至正常水平，數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。臨床意義：布氏桿菌病,波狀熱,回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，如此規(guī)

5、律性交替出現(xiàn)。臨床意義：回歸熱霍奇金病,回歸熱,不規(guī)則熱：體溫變化無一定規(guī)律。臨床意義：結(jié)核癌性發(fā)熱風(fēng)濕熱,不規(guī)則熱,（五）護理評估要點,病史發(fā)熱的特點：程度、臨床經(jīng)過、熱型伴隨癥狀:1、伴寒戰(zhàn)：提示病情較嚴(yán)重2、伴皮疹：提示某些傳染病或藥物過敏3、伴昏迷：提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,（五）護理評估要點,機體反應(yīng)：呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、其他發(fā)熱對病人的影響 體溫每升高

6、 1 ℃ ，心率增加10- 18 次 / 分，呼吸增加4次/分； 食欲低下、惡心、嘔吐、便秘和腹脹等消化系統(tǒng)癥狀。 頭痛、頭暈、嗜睡、譫語和幻覺等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 出汗是一種速效的散熱反應(yīng)，但大量出汗可造成脫水，甚至循環(huán)衰竭，應(yīng)注意補充水和電解質(zhì)。,（五）護理評估要點,診斷治療與護理經(jīng)過 用藥史、劑量與療效；有無采取物理降溫及療效。臨床常用：酒精、溫水擦拭頸部、腋窩、腹股溝、腳心。冰袋

7、夾于腋窩及額頭,（六）相關(guān)護理診斷/問題,體溫過高 與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞障礙有關(guān)。體液不足 與體溫下降期出汗過多和（或）液體攝入量不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與長期發(fā)熱代謝率增高及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足有關(guān)。口腔黏膜受損 與發(fā)熱所致的口腔黏膜干燥有關(guān)。潛在并發(fā)癥 驚厥、意識障礙。,,第二節(jié) 疼痛,一．定義： 1994年國際疼痛研究學(xué)會將疼痛定義為:“疼痛是一種與組織損

8、傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺與情感體驗”。 疼痛既是一種生理感覺，又是對這感覺的一種情感反應(yīng)。,概念：是機體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)。,二、疼痛分類,按發(fā)生組織器官和傳導(dǎo)途徑,皮膚痛軀體痛內(nèi)臟痛牽涉痛神經(jīng)痛假性痛,按性質(zhì)分類,鈍 痛 銳 痛 跳 痛 壓榨樣痛 牽拉樣痛,按病程分類,急性疼痛慢性疼痛,按程度分類,微痛輕痛甚痛劇痛,三、疼痛分類,1）痛覺的特點,（1）痛覺感受器分布廣泛。（

9、2）痛覺與情緒相聯(lián)系：引起負(fù)性情緒。（3）痛覺不存在適應(yīng)。（4）痛覺有相互作用。,2）疼痛是機體的一種保護性機制3）機體對疼痛的感受和反應(yīng)個體差異較大4）疼痛易受各種因素影響生理因素：年齡、性別、部位、疾病狀況等。心理因素：經(jīng)驗和記憶、情緒、注意力、個性 、經(jīng)濟文化,（1）生理反應(yīng)：面色蒼白、血壓增高或下降、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快、出汗多、虛脫、暈厥等交感神經(jīng)或迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。（2）行為

10、反應(yīng)：皺眉、咬嘴唇、呻吟、哭泣、尖叫、抓物、握拳、被迫臥位、按壓疼痛部位等。（3）睡眠、休息、飲食、工作、社交、焦慮、憤怒、恐懼等。,,具體疼痛的綜合評價需要了解病人的疼痛部位、性質(zhì)與程度、持續(xù)的時間、誘發(fā)、加重、緩解疼痛的因素以及相關(guān)健康史。,,疼痛時應(yīng)采集的客觀資料疼痛的生理反應(yīng)伴隨癥狀與體征疼痛的行為反應(yīng)疼痛的情緒反應(yīng),疼痛--頭痛,一、定義：是指額、頂、顳及枕部的疼痛，臨床可見于多種疾病，大多數(shù)無特異性，但反復(fù)發(fā)作或持

11、續(xù)性頭痛可能是某些器質(zhì)性疾病所致。,,,二、病因與發(fā)病機制病因顱腦病變顱外病變?nèi)硇圆∽兩窠?jīng)官能癥,（一） 顱內(nèi)病變： 1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫 2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、 高血壓腦病、 腦供血不足、腦血管畸形 3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病 4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、 顱內(nèi)血腫、 腦外傷后遺癥 5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛,頭痛---病因,（二）顱外病變：

12、 1.具有痛覺的腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽拉2.頸椎病及其他頸部疾病3.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛4.頭頸部肌肉收縮引起局部缺血5、顱骨疾?。猴B骨腫瘤、顱底凹入癥,頭痛---病因,（三）全身性疾病 1.急性感染：流感、肺炎 2.心血管疾?。焊哐獕?、慢性心功能不全 3.中毒：鉛、酒精、CO、有機磷、顛茄等中毒 4.其他：中暑、尿毒癥、低血糖、貧血、紅斑狼瘡、經(jīng)期頭痛等,頭痛---病因,（四）神經(jīng)官能

13、癥,,發(fā)生機制血管因素：各種病因引起的顱內(nèi)外血管的收縮、擴張以及血管受牽引或伸展腦膜受刺激或牽拉具有痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉頭部、頸部的肌肉收縮面部器官和頸椎病變內(nèi)分泌功能紊亂神經(jīng)功能紊亂,（四）護理評估要點,有無與頭痛有關(guān)的健康史頭痛的特點：部位、性質(zhì)、程度、頻度、加重或減輕的因素頭痛的全身反應(yīng)：呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng),護理評估要點,伴隨癥狀：1、伴劇烈嘔吐：提示顱內(nèi)壓增高

14、2、伴眩暈：提示小腦腫瘤、椎基底動脈供血不足3、伴發(fā)熱：提示顱內(nèi)感染、全身感染性疾病4、伴視力障礙：提示青光眼或腦腫瘤5、伴腦膜刺激征：提示腦膜炎、腦膜腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血6、伴癲癇發(fā)作：提示腦血管畸形、腦腫瘤,護理評估要點,伴隨癥狀：7、伴神經(jīng)功能紊亂：提示神經(jīng)功能性頭痛8、慢性進行性頭痛出現(xiàn)精神癥狀：提示顱內(nèi)腫瘤9、慢性頭痛突然加劇并有意識障礙：提示可能發(fā)生腦疝,（五）相關(guān)護理診斷/問題,疼痛：頭痛 與顱內(nèi)、外疾

15、病及全身性疾病、神經(jīng)病變有關(guān)焦慮 與頭痛病程長，治療效果不佳有關(guān)恐懼 與劇烈頭痛有關(guān)潛在并發(fā)癥 休克,疼痛---胸痛,一、病因病因主要為胸部疾病。臨床常見病因分類胸壁病變、呼吸系統(tǒng)病變、循環(huán)系統(tǒng)病變、縱膈及食道病變,疼痛---胸痛,二、發(fā)病機制 各種物理性、化學(xué)性及損傷性刺激，作用于胸部的感覺神經(jīng)纖維，痛覺沖動傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。,,三、臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡 青壯年多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性

16、氣胸等；40歲以上注意心絞痛、心肌梗死及支氣管肺癌。胸痛的部位：心絞痛：胸骨體中上段心肌梗塞：胸骨后或心前區(qū)心包炎：心前區(qū)自發(fā)性氣胸：一側(cè)胸部胸膜炎：患側(cè)胸部胸壁的皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)病變：病變局部,三、臨床表現(xiàn),胸痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及影響因素：心絞痛：壓榨性、窒息性，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或舌下含服硝酸甘油后緩解心肌梗塞：壓榨性、窒息性，持續(xù)時間長，可達數(shù)小時、數(shù)天，休息或舌下含服硝酸甘油后不緩解心包炎：刺痛、鈍

17、痛，體位改變、咳嗽、深呼吸時加重自發(fā)性氣胸：尖銳刺痛、撕裂樣疼痛，咳嗽、深呼吸時加重,三、臨床表現(xiàn),胸痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間及影響因素：胸膜炎：隱痛、鈍痛、刺痛胸壁的皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)病變：局部常有明顯壓痛，部位固定帶狀皰疹：刀割樣、灼熱樣劇痛，可見成簇的水泡沿肋神經(jīng)分布肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性灼痛、刺痛，與肋間神經(jīng)分布一致，在神經(jīng)接近體表處有局部壓痛,四、護理評估要點,健康史胸痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間誘發(fā)、加重或緩解

18、因素伴隨癥狀和體征胸痛對病人的影響：機體全身反應(yīng),四、護理評估要點,伴隨癥狀和體征1、伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰：氣管、支氣管、肺部疾病2、伴胸悶、呼吸困難：氣胸、支氣管哮喘、心血管疾病3、伴咯血：肺栓塞、支氣管肺癌4、伴休克或急性肺水腫：心肌梗塞5、伴吞咽困難：食管疾病,五、相關(guān)護理診斷/問題,疼痛 胸痛 與胸壁、胸膜、胸內(nèi)臟器病變、與心肌缺血有關(guān)焦慮 與疼痛遷延不愈有關(guān)恐懼