疼痛滴定與評估

1、,癌痛的評估與滴定,分享內(nèi)容,需要做什么？,評估不足！劑量不足！,癌痛控制不理想的兩大問題：,對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：,科學(xué)評估是癌痛治療規(guī)范化的關(guān)鍵,,全面癌痛評估的目的,癌痛的評估原則與步驟,,,癌痛程度－常用評估方法,疼痛評估關(guān)注點(diǎn),Number of Pains 強(qiáng)度，數(shù)量Origin of Pain 起源，病因Palliate and Potentiate 加重或緩解因素Quality 性質(zhì) R

2、adiation 有無放射Severity/Suffering 程度/疼痛帶來的其它不適Timing 發(fā)生、持續(xù)時間,,癌痛評估的時機(jī)和頻率,在治療前應(yīng)作評估在劑量滴定的過程中，短時間內(nèi)反復(fù)評估（60m）在治療過程中應(yīng)定期收集病人的疼痛報告出現(xiàn)以下情況應(yīng)增加疼痛評估次數(shù)：出現(xiàn)新的疼痛原有疼痛發(fā)生性質(zhì)和/或強(qiáng)度的變化實(shí)施一項(xiàng)主要的措施時,阿片類藥物的滴定—重視滴定 簡化滴定,,病歷摘要,患者,女,31歲.宮頸癌

3、術(shù)后近3年,于半年前腫瘤復(fù)發(fā),主要為盆腔，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且腫大淋巴結(jié)直接侵犯腰4,腰5椎體,并壓迫髂血管引起單側(cè)下肢腫脹疼痛，應(yīng)用紫杉類,鉑類化療無效患者疼痛明顯,影響睡眠,ECOG評分3分,疼痛評分６-８分．,鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過,首先疼痛分級為中-重度疼痛，傷害感受性疼痛合并神經(jīng)病理性疼痛治療上予以氨酚待因治療無效,直接給予速效嗎啡聯(lián)合吲哚美辛,起始劑量２０mg q４h.根據(jù)每日臨時應(yīng)用嗎啡量，折算為第二日總量．直至嗎啡滴定總

4、量每天約300mg口服 期間聯(lián)合使用卡馬西平 、阿米替林．,滴定過程,鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過,將嗎啡折算為奧施康定80mg Q12H患者在其后3天疼痛控制穩(wěn)定，雖然可以入睡,但不能長時間坐立,清晨有突破性疼痛發(fā)生．患者于1周后出現(xiàn)疼痛加劇，每日嗎啡解救量超過60mg。,鎮(zhèn)痛治療經(jīng)過,我們在選擇維持現(xiàn)有奧施康定口服劑量同時予以嗎啡皮下泵２４小時持續(xù)給藥，起始量３０mg,根據(jù)每天臨時應(yīng)用嗎啡量調(diào)整第二天嗎啡泵總量當(dāng)患者應(yīng)用嗎啡皮下泵90

5、mg/天，奧施康定80mg Q12H，患者疼痛滿意控制，一些簡單生活事務(wù)可以自理，食欲增加，ECOG評分２分，疼痛評分<2．折算為奧施康定 150mg 　Q12H．,,滴定即調(diào)整 ——什么滴定？為什么要滴定？,阿片類止痛藥療效及安全性存在較大個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為“劑量滴定”。由此可見，滴定即調(diào)整劑量。最好的療效最小的劑量最快的速度最少的副作用最佳的效價比,時間,阿

6、片劑量,疼痛完全緩解所需劑量,疼痛程度,,副作用,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定過程就是發(fā)現(xiàn)最低有效鎮(zhèn)痛劑量的過程！,阿片類藥物滴定的示意圖,阿片類藥物滴定的適應(yīng)癥,1.需要阿片類藥物治療的初治患者；2.對弱阿片類藥物反應(yīng)差，需要轉(zhuǎn)換強(qiáng)阿片類藥物治療的患者；3.已經(jīng)接受強(qiáng)阿片類藥物治療，但因疼痛加劇或出現(xiàn)新發(fā)疼痛需要增加劑量的患者；4.疼痛一直未得到有效處理，急

7、需快速止痛干預(yù)的患者。,S. Mercadante. Opioid titration in cancer pain: A critical review. European Journal of Pain 11 (2007) 823–830.,癌痛阿片類藥物劑量滴定的理由Opioid titration in cancer pain,阿片類藥物的初始治療是微妙且極具挑戰(zhàn)性的，是獲得最大利益和患者依從性的關(guān)鍵。這意味著必須謹(jǐn)慎權(quán)衡快速

8、疼痛控制和治療相關(guān)性副作用。 S. Mercadante. Opioid titration in cancer pain: A critical review. European Journal of Pain 11 (2007) 823–830.每個人對疼痛的耐受程度不同，對麻醉藥品敏感度的個體間差異也很大，同一個患者在癌癥不同病程階段其疼痛程度也在變化，所以阿片類藥物常常需要進(jìn)行劑量滴定。,王劍,潘宏銘,

9、王凱峰. 阿片類藥物滴定在癌癥疼痛治療中的研究. 進(jìn)展全科醫(yī)學(xué)臨床與教育 2013年1月第11卷第1期,EAPC的專家意見,EAPC指南支持即釋型嗎啡滴定,是考慮到其在劑量調(diào)整期可以盡可能快地易化評估，并通過迅速改變劑量以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。 歐洲姑息治療協(xié)會專家工作組，1996癌癥患者的個體差異使在治療前很難預(yù)測嗎啡的有效鎮(zhèn)痛劑量?；颊咴谑褂脝岱惹?，都應(yīng)進(jìn)行劑量滴定，以確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的同時不會過量。,H

10、anks GW, DeConno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ,Mercadante S, Meynadier J, Poulain P, Ripamonti C, Radbruch L,Roca I, Casas J, Sawe J, Twycross R, Ventafridda V. Morphine and alternative opioids in cancer pain:

11、 the EAPC recommendations. Br J Cancer 200l;84:587–593.,EAPC關(guān)于阿片類藥物滴定的推薦,阿片劑量的個體化由低劑量起始，逐漸上調(diào)至能夠滿意鎮(zhèn)痛的劑量。先用即釋阿片類藥物滴定，再轉(zhuǎn)換為緩釋劑型長期治療。即釋型阿片類藥物起效快，較長效劑型更便于靈活應(yīng)用，多用于滴定階段和疼痛控制不佳時。隨著緩釋劑型應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，在患者中采用口服緩釋劑型，效果很好?！　　　　　　　　?　　　La

12、ncet Oncol 2012; 13: e58–68,,可借鑒的即釋阿片類藥物滴定策略（ EAPC/ESMO /SIGN，2004-2005年）,爆發(fā)痛（Breakthrough Pain）定義,首先提出腫瘤爆發(fā)痛的定義：在中度以下、基礎(chǔ)性疼痛之上出現(xiàn)的短暫的中度以上的疼痛。 1989年P(guān)ortenoy RK和 Hagen NA 1990年又完善這一定義：

13、 長期接受阿片治療且基礎(chǔ)性疼痛穩(wěn)定控制下出現(xiàn)的一種短暫的疼痛加重。2010年，EPCRC公布腫瘤爆發(fā)痛的系統(tǒng)評價。,劑量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時阿片類藥物方案的劑量間期末端,,未控制的持續(xù)疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛總是不能被按時阿片類藥物方案控制,突發(fā)痛（incident pain）：也稱誘發(fā)痛，疼痛由特殊活動或事件引發(fā),,,,2013

14、年NCCN：不同類型爆發(fā)痛治療,事先給予短效阿片類藥物,增加按時給藥阿片劑量或頻率,調(diào)整按時阿片類藥物劑量,患者持續(xù)需要阿片藥物按需給藥，或按時給藥不能在藥物峰效應(yīng)或劑量間期末端時減輕患者疼痛，可增加緩釋藥片類藥物劑量。,,為什么提出“簡化”滴定,1. 阿片類藥物較好的安全性：無生命臟器近期及遠(yuǎn)期的不可恢 復(fù)的毒副作用。2.副作用處理相對比較容易，多可迅速恢復(fù)。3.有相當(dāng)數(shù)量的患者不需要滴定：初始輕度疼痛患者（NRS評分

15、﹤ 4 ） 4.患者個體差異雖然較大，但仍然可控。,病 例,周女士，56歲，盆腔占位，多次化療放療無效，目前口服氨酚待因治療，不規(guī)則服藥，入院后考慮為神經(jīng)病理性疼痛合并傷害感受性疼痛，7分。處理：排除腫瘤相關(guān)急癥，15mg速效嗎啡口服后1小時評估，仍舊為7分，第二次加量至30mg口服，一小時后評分為8分更改為嗎啡10mg 皮下注射，半小時后評分為3分，后按需給藥，共應(yīng)用接受40mg嗎啡肌肉注射共計(jì)165毫克速效口服嗎啡，折算為

16、奧施康定40mg Q12h,直接應(yīng)用奧施康定滴定,立即給予奧施康定 10mg 口服一次1小時候評估，疼痛評分≥7分，給予15mg口服即釋嗎啡1小時后再次評估，疼痛評分≥7分，增加50%劑量的口服即釋嗎啡22.5mg 1小時后再次評估，疼痛評分3分后按需給藥共嗎啡22.5mg*3次，期間于首劑奧施康定給藥12小時后再次接受奧施康定10mg計(jì)算總量=奧施康定20mg（40mg嗎啡）+15mg嗎啡+22.5mg*4（90mg）嗎啡=