兒科常見臨床問題的規(guī)范化處理,李雙杰教授

1、博士后，主任醫(yī)師，教授，兒科學碩士導師全國兒科專業(yè)委員會感染學組委員，湖南省兒科專業(yè)委員會感染學組組長全國中西醫(yī)結合兒科專業(yè)委員人消化學組副組長，湖南省中西醫(yī)結合兒科專業(yè)委員會副主任委員湖南省肝病專業(yè)委員會委員,美麗紫鵑界,兒科常見臨床問題的規(guī)范化處理,湖南省兒童醫(yī)院李雙杰,內容,發(fā)熱,發(fā)熱,發(fā)熱的定義及體溫測量0-5歲急性發(fā)熱兒童早期評估與嚴重疾病預警急性發(fā)熱的處理,發(fā)熱定義,體溫升高超出一天中正常體溫波動的上限目前大

2、多采用直腸肛門溫度≥38℃為發(fā)熱,體溫測量建議,水銀計及電子測溫計測定口腔、肛溫最為經濟有效,但水銀計測溫易斷裂,發(fā)生水銀泄露,應用于嬰幼兒時應慎重;新生兒測體溫應采用腋下電子溫度計, 1月-5歲可采用腋下電子測溫、腋下化學標點測溫或紅外線測溫,臨床問題,發(fā)熱的高低與疾病的嚴重程度有關嗎?哪些癥狀與疾病的嚴重性有關?哪些體征與疾病的嚴重性有關?常見的實驗室檢測(WBC,CRP,PCT)與疾病的嚴重性有關?,早期評估與嚴重疾病預

3、測,臨床癥狀、體征與疾病關系 癥狀體征 預警分級 常見生理學指標的意義 實驗室與輔助檢測選擇與聯(lián)合 發(fā)熱程度、持續(xù)時間與疾病程度的關系,提示嚴重細菌感染性疾病相關的癥狀和體征 : 思睡、吸凹、呼吸頻率>60次/分、鼻翼扇動、痰鳴、濕羅音、腫塊>2cm、面色蒼白、一般情況差或前囟飽滿,常見生理學指標的預測作用,心率: 1歲以下兒童心率與體溫的關系，發(fā)現(xiàn)每升高1℃，心率增加9.

4、6次/分;血壓（BP）：低血壓為嚴重疾病的一個危險因素;毛細血管充盈時間（CRT):CRT延長（> 3秒）與5%脫水、液體補充和住院時間等有關;T: 不能以發(fā)熱程度預測發(fā)熱的病因及疾病嚴重程度 <3個月的嬰兒: 體溫≥38℃ ～6個月的嬰兒: 體溫≥39℃提示可能存在嚴重細 菌感染;,降鈣素原PCT,判斷敗血癥、休克、腦膜炎方面優(yōu)

5、于CRP和WBCPCT也是鑒別病毒感染和細菌感染的理想指標，臨界值為2 ng/ml在發(fā)熱起病12小時內優(yōu)于CRP的預測細,體溫、心率、呼吸頻率、毛細血管充盈時間應作為發(fā)熱兒童的常規(guī)評估指標發(fā)熱兒童心率增加可能提示嚴重疾病，特別是全身炎癥反應的綜合征、休克毛細血管充盈時間≥3秒，可能提示存在嚴重疾病當發(fā)熱患兒出現(xiàn)心率或毛細血管充盈時間延長時，必須監(jiān)測血壓,,發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴重疾病的危險因素，但當<3個月的嬰兒體

6、溫≥38℃、3-6個月的嬰兒體溫≥39℃即作為高危因素之一發(fā)熱持續(xù)時間不作為預示嚴重疾病的危險因素,對于<3個月的發(fā)熱患兒的臨床評估建議： 觀察和記錄體溫、心率、呼吸頻率 進行血常規(guī)、血培養(yǎng)、CRP,,出現(xiàn)紅色警戒：全血檢查/血培養(yǎng)/CRP/尿液檢查，同時可考慮：腰穿/胸片和水電解質和血氣分析 出現(xiàn)黃色警戒：尿液檢查/查血（血常規(guī)/CRP/血培養(yǎng)）/腰穿（特別1歲以內）/胸片（體溫>39℃+ WBC

7、> 20×109/L.） 綠色狀態(tài)：尿常規(guī)/評估臨床癥狀或體征,臨床問題,什么情況下需要退熱處理?什么情況下選擇物理降溫?常用的退熱藥物有哪些?常見的副作用?可以用激素退熱嗎?,物理降溫,適用于低溫者高溫配合藥物,方法: 直接降溫：冰水灌腸，酒精搽澡，冰袋，洗冷水澡，冷毛巾搽身，溫熱搽身，減少衣物等 間接降溫法：煽扇子，降低室內溫度等,退熱劑的選擇與應用,對乙酰氨基酚: 10-15 mg/kg

8、布洛芬: 5-10 mg/kg,適用于高熱者兩者交替應用,可減少毒副作用,且提高效果,使用退熱劑1-2小時后體溫的變化并不能幫助判斷有無嚴重疾病;患嚴重疾病患兒在使用退熱劑1-2小時應重新評估;退熱劑不能預防熱性驚厥的發(fā)生糖皮質激素不能作為退熱劑使用!!,腹瀉,腹瀉,腹瀉病定義:,多病原、多因素 大便次數增多（24小時內排便 次數≥3次）、性狀改變 營養(yǎng)不良,生長發(fā)育障礙及死亡,分類,根據病程分類急性腹瀉：病

9、程低于2周遷延性腹瀉：病程在2周與2個月之間慢性腹瀉：病程長于2個月對腹瀉患兒進行脫水與電解質紊亂評估病因評估針對慢性腹瀉患兒：消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育評估,急性腹瀉的病因,腸道感染（病毒、細菌和寄生蟲）、消化不良(腸功能紊亂)和抗生素治療等,小于12月齡嬰兒腹瀉的主要病原輪狀病毒 諾克病毒腺病毒沙門菌病毒感染可占全部病例的87%,急性腹瀉的主要表現(xiàn),急性水樣便 （約70%） 病毒或產腸毒素細菌感染黏液膿

10、性、膿血便（約30%）多為侵襲性細菌感染水電解質、酸堿平衡紊亂全身性表現(xiàn),根據糞便性狀、發(fā)病季節(jié)、年齡及流行情況估計初步病因，有條件可進行實驗室檢測,急性腹瀉臨床評估,脫水及疾病嚴重程度的評分系統(tǒng),兒童臨床脫水量表,0分：無脫水； 1-4分：輕度脫水； 5-8分：中度/重度脫水,急性腹瀉診斷存在的問題,對病因學檢查的必要性認識不足：過分注重治療，輕檢查診斷技術水平有待提高：時機；標本留取規(guī)范化；特殊取材方法如結腸鏡檢時取材

11、等,急性腹瀉的治療原則,低滲口服補液，預防/糾正脫水繼續(xù)喂養(yǎng)補鋅合理用藥,一般急性腹瀉，微生物檢查與藥物治療，特別是抗生素使用是沒有必要的,WHO推薦低滲口服補液,對于非霍亂導致的腹瀉，低滲性口服補液鹽與標準口服補液鹽比較：發(fā)生嘔吐的概率更低大便排泄量更少靜脈補液的發(fā)生率也更低,補液方法與指征,口服補液：腹瀉初起，脫水不明顯或輕度脫水，嘔吐不頻繁者鼻飼補液：當口服補液不可行時，通過鼻飼方式進行補液是一個更好的選擇性靜

12、脈補液指征：休克；中重度脫水或嚴重酸中毒；脫水情況惡化、口服或腸內補液無好轉；口服或鼻飼補液時仍持續(xù)嘔吐；嚴重腹脹或腸梗阻,急性腹瀉患兒的喂養(yǎng),盡早恢復喂養(yǎng)，改善腸腔滲透壓，縮短腹瀉病程，并改善營養(yǎng)狀況調整飲食5歲以下急性腹瀉兒童，使用無乳糖配方，可縮短病程，減少住院時間,母乳喂養(yǎng)兒的急性腹瀉,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)暫停輔食縮短每次喂乳時間少量多次喂哺,喂奶后出現(xiàn)下列情況,大便量和次數明顯增多（呈水樣稀便，帶酸臭味)嘔吐、腹脹、腸鳴音

13、亢進、引起較嚴重的脫水和酸中毒、停止喂哺后癥狀減輕測大便pH0.5%,應考慮繼發(fā)性乳糖酶缺乏，并采取無乳糖配方奶喂養(yǎng),人工喂養(yǎng)兒的急性腹瀉,6個月以下：繼續(xù)飲食輕癥腹瀉患兒：原配方奶喂養(yǎng)較嚴重的患兒：以去乳糖配方奶喂哺,6個月以上：用已經習慣的平常飲食選用稠粥、面條，并加些植物油、蔬菜、肉末或魚末等可喂配方奶（必要時選用去乳糖配方）,脫水嚴重且嘔吐頻繁的患兒，先糾正水和電解質紊亂，病情好轉后恢復喂養(yǎng)對重癥腹瀉伴營養(yǎng)

14、不良者可行腸內營養(yǎng)，必要時可加用靜脈營養(yǎng),慢性腹瀉常見原因,感染過敏(食物不耐受)先天性酶缺陷(乳糖酶缺乏)免疫缺陷腫瘤藥物因素等, 其中以感染性腹瀉最為常見,慢性腹瀉的診斷,明確病原診斷 常規(guī)細菌培養(yǎng)、病毒分離培養(yǎng)外，必要時進行真菌與寄生蟲方面的檢查?；A疾病診斷 免疫缺陷病等其他混合因素診斷 如過敏性因素、腸吸收不良等，繼發(fā)性雙糖酶的缺乏等并發(fā)癥診斷,腹瀉癥的診療流程,病史＋體格檢查,感染性,

15、,,非感染性,,病因與對癥治療,,是否存在如下情況炎癥性血性腹瀉嚴重脫水高熱嚴重腹痛病程>3天社區(qū)爆發(fā)宿主免疫力低下,對癥治療，如口服補液鹽，抗腹瀉藥物,無,,有,,治愈,,治療無反應,補充液體和電解質,實驗室檢查如全血細胞計數、血生化、糞便檢查，必要時進行腸鏡檢查,抗病原治療 抗腹瀉治療,,,,,,,,,慢性腹瀉治療~~~措施,合理使用抗感染藥物腸粘膜保護劑與修復劑腸道微生態(tài)制劑營養(yǎng)支持治療內環(huán)境平衡維

16、持飲食調整并發(fā)癥與合并癥處理中醫(yī)辨證治療,病因治療,控制感染 病毒性腹瀉、非重癥腹瀉及某些細菌引起的分泌亢進為主的非炎性腹瀉不應使用抗生素。對不需要抗菌治療者，如果濫用抗生素，可能導致腸道菌群失調，延長排菌時間，促進耐藥性的發(fā)展或繼發(fā)真菌性腸炎、偽膜性腸炎，使治療更加困難。,抗生素使用原則首選窄譜抗生素，把一些廣譜、強效、新型、價格昂貴的抗生素作為備用藥。需要聯(lián)合或交替使用抗生素時,盡量避免耐藥株的產生。避免不必要

17、或過多、過長地使用抗生素?？股剡x擇應參考當地細菌和藥敏監(jiān)測情況而定。探索非抗生素治療感染性腹瀉，以降低抗生素用藥頻率，對延緩細菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展具有更積極和重要的意義。,其他伴隨因素治療,牛奶蛋白過敏、乳糖酶缺乏或單糖吸收不良通常對食物回避試驗性治療有效腸源性肢端性皮炎補鋅治療,世界衛(wèi)生組織（WHO）/聯(lián)合國兒童基金會建議: 補鋅,急性腹瀉病患兒每天服10-20mg鋅 ≤6M 10mg/d >6M

18、 20mg/d療程 10-14d減少糞便排出量減少腹瀉的次數縮短病程2-3月中腹瀉發(fā)病率下降,其他治療,腸粘膜保護劑: 朦脫石散微生態(tài)療法:,咳 嗽,咳嗽分類,急性咳嗽: 病程在2周內;亞急性咳嗽:病程在2-4周;慢性咳嗽: 病程超過4周.,急性咳嗽的診斷與治療,普通感冒: 臨床表現(xiàn)為鼻咽部相關癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱 注意排除某些疾

19、病的前驅表現(xiàn): 治療: 對癥處理: 小兒艾暢(偽麻黃堿+氫溴酸右美沙芬): 鼻塞、咳嗽者 小兒氨酚磺那敏（乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏、人工牛黃）：適用于有發(fā)熱表現(xiàn)為主的感冒； 美敏偽麻溶液（蕙菲寧：氫溴酸右美沙芬、鹽酸偽麻黃堿、馬來酸氯苯那敏 ）：流涕、噴嚏、鼻塞、咳嗽等,急性氣管-支氣管炎： 注意與流感、肺炎、肺結核、百日咳、急性扁桃體炎等疾病鑒別。治療

20、：以對癥處理為主；化痰為主，少用鎮(zhèn)咳藥； 抗生素的應用： 指征：咳膿性痰或外周血白細胞增高者； 或病程超過5天以上，咳嗽持續(xù)或加重者； 或病程3天以上，感染中毒癥狀明顯者；,肺炎,常見病原包括細菌、病毒、支原體、衣原體等，此外還有

21、真菌和原蟲非典型肺炎病原肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)、衣原體和嗜肺軍團菌等典型肺炎病原肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae，SP)等真菌及原蟲感染，本指南不作敘述。,不同年齡兒童CAP的病原情況,臨床特征,發(fā)熱、呼吸增快、胸壁吸氣性凹陷、呼吸困難、喘鳴、濕羅音呼吸增快60次／min2月齡～RR≥50次／rain1～5歲RR 1>40次／min>

22、;5歲RR≥30次／minRR>70次／min常提示低氧血癥呼吸困難對肺炎的提示意義比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎可出現(xiàn)喘鳴，喘鳴對判定嬰幼兒肺炎的嚴重度沒有幫助MP肺炎經大環(huán)內酯類抗菌藥物正規(guī)治療7 d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學表現(xiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎,嚴重度評估,2月齡～5歲CAP兒童重度肺炎出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥極重度肺炎出現(xiàn)中心性紫紺、

23、嚴重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識障礙 (嗜睡、昏迷、驚厥)之一者,并發(fā)癥肺內：胸腔積液、膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎以及急性呼吸衰竭肺外：包括腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內膜炎、骨髓炎、關節(jié)炎以及膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等,住院指征,有下列1項者呼吸空氣條件下，SaO%≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫紺；呼吸空氣條件下，RR>70次／min(嬰兒)，RR>50次／min(年長兒)

24、，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動；間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；持續(xù)高熱3-5 d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎疾病者；胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內病變進展者；拒食或有脫水征者；家庭不能提供恰當充分的觀察和監(jiān)護，或2月齡以下患兒。,收住或轉至ICU的指征,具備下列1項者：吸人氧濃度(FiO

25、：)≥0.6，Sa02 ≤ 0.92(海平面)或0.90(高原)休克和(或)意識障礙呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高反復呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸,放射學診斷評估,一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)行胸片檢查對于初始抗菌藥物治療失敗，需要驗證是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應及時做胸片檢查胸部CT掃描和胸部側位片不宜列為常規(guī)臨床高度懷疑肺炎而普通胸片未能顯示肺炎

26、征象胸片難以明確肺炎部位和范圍者需同時了解有無縱隔內病變胸片顯示大葉性肺炎或肺不張臨床懷疑間質性肺炎鑒別診斷需要,,在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實變征象可診斷肺炎胸片征象對CAP病原學的提示性差對于臨床上肺炎已康復，一般狀況良好的患兒，無需反復胸片復查,下列情況之一者應強調復查胸片臨床癥狀無明顯改善且有加重或在初始48-72 h內抗菌藥物治療無效，病情惡化、持續(xù)發(fā)熱所有肺葉不張患兒，應接受胸片檢查的

27、全程隨訪和觀察有圓形病灶的患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤同一肺葉反復性肺炎，懷疑解剖異常、胸部腫塊或異物的患者，在確診CAP后4周左右應復查胸片，必要時應有CT復查間質性肺炎應有CT復查,實驗室檢查,急性期反應指標：ESR、CRP、 PCT濃度，不能單獨或聯(lián)合用來區(qū)分細菌性或病毒性CAP氧飽和度監(jiān)測CAP死亡的危險性和低氧血癥程度關系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒，有條件者都應監(jiān)測血氧飽和度,病原學檢查

28、擬診細菌性CAP、病情嚴重，或有并發(fā)癥的住院患兒應常規(guī)進行血培養(yǎng)，陽性者經治療后應復查，但sP菌血癥患兒經治療臨床改善明顯者可不復查擬診病毒性CAP應常規(guī)檢測流感病毒與其他常見呼吸道病毒臨床懷疑MP感染者應進行MP檢測，急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1／4是MP感染的確診依據有胸腔積液者應盡可能進行胸腔積液涂片染色與細菌培養(yǎng),治療,原則輕度CAP可以在門診／家中治療，由社區(qū)／鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)

29、療中心管理，如治療48 h無效、高熱不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、紫紺等，必須及時轉診治療重度CAP應收住院治療，選擇區(qū)／縣級及以上醫(yī)院,對癥支持治療氧療海平面、呼吸空氣條件下，Sa02≤0．92或PaO2≤60 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)應予吸氧應每4小時監(jiān)測體溫、脈率、RR和脈搏血氧飽和度液體療法鼻胃管的應用：選擇小號胃管，少量多次喂食靜脈補液總液量按基礎代謝正常需要量的80％計算補

30、液種類應為5％～10％葡萄糖溶液與生理鹽水比例為4～5：I應監(jiān)測血清電解質胸部物理治療無確切益處，不必常規(guī)采用,CAP使用糖皮質激素的指征下列情況可以短療程(3—5 d)使用糖皮質激素喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥者，有急性呼吸窘迫綜合征者；胸腔短期有大量滲出者肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應者有細菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質激素糖皮質激素的劑

31、量：潑尼松／潑尼松龍／甲潑尼龍1-2 mg／(kg·d)或琥珀酸氫化可的松5-10 mg／(kg·d)或地塞米松0．2-0.4 mg／(kg·d),抗病原微生物治療單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但須注意混合感染的可能性病毒性CAP的支持療法、對癥療法和加強護理等仍居重要地位，而特異性病因治療尚不多有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強調抗菌藥物聯(lián)合使用僅在重

32、癥肺炎或因嘔吐等致口服難以吸收時才考慮胃腸道外抗菌藥物療法，序貫療法值得推廣,抗病原微生物治療初始治療均是經驗性的抗生素的選擇輕度CAP：3個月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者MP肺炎、CP肺炎比率較高，均可首選大環(huán)內酯類，若疑及SP混合感染，可聯(lián)合阿莫西林口服對4月齡～5歲CAP，首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等如懷疑早期sA肺炎，應優(yōu)先考慮口

33、服頭孢地尼,重度CAP：多選擇靜脈途徑給藥?？梢允走x下列方案之一 ①阿莫西彬克拉維酸(5：1)、氨芐西彬舒巴坦(2：1)或阿莫西林／舒巴坦(2：1)； ②頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選考慮細菌合并有MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟。使用適當劑量的青霉素或阿莫西林對青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效一旦明確病原微生物，應即開始