hpv感染與宮頸病變的規(guī)范化處理ppt課件

1、HPV感染與宮頸病變的規(guī)范化處理,子宮頸癌,子宮頸癌為女性第二大惡性腫瘤，全世界每年約有50萬新發(fā)病例，中國約13萬（約占全世界子宮頸癌新發(fā)病例的28.8%）我國每年約有3萬婦女死于子宮頸癌。我國長期開展子宮頸癌防治和普查普治，使子宮頸癌的患病率、死亡率明顯降低近年來我國子宮頸癌的發(fā)生率呈“V型”趨勢(shì)，呈現(xiàn)下降后又上升，目前持續(xù)上升趨勢(shì)。2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒：1998年至2007年，子宮頸癌的發(fā)病率由9.7/10萬升至13.

2、0/10萬。,子宮頸癌危險(xiǎn)因素,HPV高危亞型持續(xù)感染（必須條件，但非充足條件）其他危險(xiǎn)因素性生活開始時(shí)間早多性伴（自身及其性伴）社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低吸煙（2倍）口服避孕藥（2.5倍）其他性傳播疾病的感染（HPV感染進(jìn)展中起作用）免疫抑制，包括HIV（5倍）,HPV感染,HPV亞型100余種，30-40種與生殖道病變相關(guān)高危亞型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、6816、18亞型與7

3、0%宮頸浸潤癌、50%宮頸癌前病變相關(guān)HPV感染在年輕婦女非常常見，高峰年齡20-24歲，但大多數(shù)為一過性感染，60-80%的感染在1-2年內(nèi)自然清除30歲以上婦女感染率下降，約5%左右，自然清除率下降，易導(dǎo)致持續(xù)性感染30歲以上婦女HPV高危亞型感染細(xì)胞學(xué)正常的婦女，進(jìn)展為CIN3的風(fēng)險(xiǎn)為HPV陰性婦女的116倍細(xì)胞學(xué)檢出異常至進(jìn)展為宮頸浸潤癌的平均時(shí)間為15-20年,,,HPV 感染,子宮頸癌的自然史,,子宮頸癌防治策略,

4、一級(jí)預(yù)防：HPV預(yù)防性疫苗使用人群:青少年及年輕女性使用，預(yù)防HPV感染疫苗的有效性及安全性保護(hù)時(shí)限？二級(jí)預(yù)防：宮頸篩查，篩查出無癥狀的子宮頸癌高風(fēng)險(xiǎn)婦女。檢查治療：對(duì)篩查有異常發(fā)現(xiàn)的婦女進(jìn)一步檢查，及早發(fā)現(xiàn)癌前病變以及早浸癌，通過規(guī)范化治療以及長期隨訪，最大限度地避免其發(fā)展為子宮頸浸潤癌。,宮頸病變?cè)\治流程,篩查宮頸細(xì)胞學(xué)HPV-DNA檢測(cè)VIA、VILI診斷:陰道鏡下多點(diǎn)活檢、ECC、診斷性錐切等治療破壞性治療

5、切除性治療長期隨訪篩查異常者宮頸癌前病變治療后,宮頸篩查,,子宮頸癌篩查的可行性,子宮頸癌病因明確有明確的癌前病變期，CIN發(fā)展至浸潤癌時(shí)間超過10年篩查手段有效早診早治效果明顯但60%的宮頸癌患者從未做過或近5年未做過宮頸癌篩查，篩查現(xiàn)狀不容樂觀,宮頸篩查,篩查對(duì)象篩查起始、終止年齡篩查間隔篩查方案，應(yīng)按照地區(qū)資源條件和人群風(fēng)險(xiǎn)度進(jìn)行優(yōu)化配置。2009ACOG子宮頸癌篩查指南宮頸癌篩查應(yīng)該在21歲開始，21歲

6、前應(yīng)避免篩查，由于宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)低，它可能導(dǎo)致不必要的和有創(chuàng)的評(píng)估和治療。在21-29歲間建議每2年一次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查30歲及以上婦女如連續(xù)三次宮頸細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果陰性，且無CIN2或CIN3病史、無HIV感染史、無免疫抑制、無子宮乙烯雌酚暴露史，可延長篩查間隔至每3年一次。因良性疾病切除子宮且無CIN2,3史，可終止常規(guī)的細(xì)胞學(xué)篩查宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV-DNA篩查適用于30歲及以上婦女，兩項(xiàng)檢查均陰性的低風(fēng)險(xiǎn)婦女可每3年以上篩查一

7、次。,各種篩查方案之比較,宮頸篩查——宮頸細(xì)胞學(xué),1941年P(guān)apanicolaou 和Traut首次使用宮頸細(xì)胞學(xué)進(jìn)行宮頸癌篩查50年代引入我國CCT：閱片的改進(jìn)LCT：涂片與制片技術(shù)的改進(jìn)質(zhì)控困難，受多種因素影響（取材、涂片、染色、閱片等）敏感性低，假陰性率5-40%細(xì)胞學(xué)技術(shù)人員的水平參差不齊,宮頸篩查——宮頸細(xì)胞學(xué),多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)宮頸細(xì)胞學(xué)抹片與液基細(xì)胞學(xué)在CIN2+的檢出中無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異2009ACOG宮

8、頸癌篩查指南建議篩查采用宮頸細(xì)胞學(xué)抹片或LCT均可取取材的注意事項(xiàng)標(biāo)本采集部位——整個(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)及宮頸管細(xì)胞如何提高宮頸細(xì)胞學(xué)取材及抹片制片質(zhì)量？,取材器： a:大角板, b:宮頸刷,a,b,標(biāo)本采集,,Accuracy of liquid based versus conventional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer scre

9、ening randomised controlled trial.,25-60歲意大利婦女宮頸篩查22466選擇傳統(tǒng)宮頸抹片22708選擇液基細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)兩組在檢出CIN2+敏感性無差異液基細(xì)胞學(xué)組有更多的陽性發(fā)現(xiàn)，然而其陽性預(yù)測(cè)值低，但其不滿意的抹片明顯減少。Guglielmo Ronco, Jack Cuzick, Paola Pierotti,et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.39196.7

10、40995.BE (published 21 May 2007),宮頸篩查——宮頸細(xì)胞學(xué),應(yīng)重視細(xì)胞學(xué)的異常對(duì)于篩查中的細(xì)胞學(xué)異常應(yīng)按照2006ASCCP循征醫(yī)學(xué)共識(shí)指南規(guī)范化處理和隨訪2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG,宮頸細(xì)胞學(xué)異常的處理—200

11、6ASCCP指南（大于20歲人群）,ASC-US6個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查高危型HPV檢測(cè)40-51%陽性，立即陰道鏡檢查陰性，12月細(xì)胞學(xué)復(fù)查陰道鏡檢查LSIL：陰道鏡檢查ASC-H：陰道鏡檢查HSIL：陰道鏡檢查或直接LEEPAGC：陰道鏡檢查、ECC、HR-HPV檢測(cè)；≥35歲或有子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險(xiǎn)者需子宮內(nèi)膜取樣。2006 consensus guidelines for management of women

12、 with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG,宮頸篩查——宮頸細(xì)胞學(xué),宮頸細(xì)胞學(xué)異常不等同于組織學(xué)異常LSIL≠CIN1HSIL≠CIN2，3不同的細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示不同的宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)注意年齡與病變風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系年輕婦女及妊娠婦女的宮頸病變應(yīng)慎重對(duì)待，應(yīng)轉(zhuǎn)診有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡專業(yè)醫(yī)生,不同的細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示不同的宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)（1）,ASC-US、LSIL提示宮頸病

13、變低風(fēng)險(xiǎn)，與HPV感染關(guān)系密切，宮頸浸潤癌風(fēng)險(xiǎn)低ASC-US：CIN2+風(fēng)險(xiǎn)6.4-11.9%，宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)0.1-0.2%LSIL：隨訪2年CIN2+風(fēng)險(xiǎn)27.6%，初次陰道鏡檢出2/3CIN2+，其余隨訪中檢出,不同的細(xì)胞學(xué)結(jié)果提示不同的宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)（2）,ASC-H、HSIL、AGC提示宮頸病變高風(fēng)險(xiǎn)ASC-H：CIN 2，3風(fēng)險(xiǎn)20-50%HSIL單次陰道鏡檢出CIN2+53-66%LEEP診斷CIN2+84-97%

14、浸潤癌2%AGC9-38%CIN2+/AIS/癌3-17%浸潤癌,年齡與宮頸病變的關(guān)系,宮頸篩查——HPV-DNA檢測(cè),目前常用方法HC2：13種高危亞型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、6814種高危亞型，新增加66分型檢測(cè)：高危型(high—risktypes，HR—HPV)15種，包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、5l、52、53、56、58、59、66和

15、68低危型(1ow—risk types，LR—HPV)6種HPV 6、11、42、43、44和CP8304,HR-HPV檢測(cè)的作用,用于30歲及以上婦女的宮頸篩查ASC-US的分層處理陰道鏡檢查指征宮頸病變治療后隨訪預(yù)測(cè)感染者宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)………….,HR-HPV檢測(cè)在篩查中的作用,2003年FDA批準(zhǔn)用于30歲及以上婦女的宮頸篩查及ASC-US的分層處理敏感性高于宮頸細(xì)胞學(xué)Meta分析顯示HPV DNA 檢測(cè)檢出高級(jí)別

16、宮頸病變的敏感性較細(xì)胞學(xué)高 23–43% ，特異性降低5–8%HR-HPV陰性的預(yù)測(cè)價(jià)值：99-100%異常結(jié)果處理2006ASCCP：HC2陽性的細(xì)胞學(xué)正常婦女一年復(fù)查HPV-DNA，如持續(xù)陽性，建議陰道鏡。2006ASCCP2009增補(bǔ)版：HPV16/ 18亞型陽性的細(xì)胞學(xué)正常婦女建議立即陰道鏡檢查。HR-HPV-DNA檢測(cè)可增加篩查的敏感性，但特異性差，應(yīng)重視感染者的咨詢和宣教,,,宮頸病變的診斷,,陰道鏡的工作原理,,

17、,1925年德國學(xué)者Hinselmann發(fā)明，是特殊的放大鏡,光線穿過上皮數(shù)層細(xì)胞射入基質(zhì),再反射出來形成圖象。上皮性質(zhì)決定圖象 通過觀察顏色、構(gòu)型、邊界、血管對(duì)認(rèn)識(shí)宮頸病變起重要作用,,陰道鏡檢查目的,證實(shí)細(xì)胞學(xué)檢查的發(fā)現(xiàn)確定病變的程度和分布選擇直接活檢的部位排除浸潤癌,陰道鏡檢查適應(yīng)證,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常 裸眼醋酸染色檢查及復(fù)方碘染色檢查（VIA/VILI）結(jié)果異常病史或體檢可疑宮頸浸潤癌HPV高危亞型的持續(xù)

18、陽性者HPV16、18亞型陽性者,,,陰道鏡的組成及工作原理,,,,觀察:220 -300mm,,,窺器,宮頸,陰道,外陰,冷光源,鏡頭,可升降支架,手術(shù): 250-280 mm,>6倍放大,>12倍放大,,,,150-200mm,升降高度,陰道鏡診斷的局限性,不能看到宮頸管內(nèi)的病變及間質(zhì)有無浸潤對(duì)陰道鏡圖象的理解、評(píng)價(jià)存在主觀性，影響活檢部位的選擇和患者處理需有培養(yǎng)有素的操作醫(yī)師及良好的陰道鏡陰道鏡不能用于門診常規(guī)

19、檢查和普查，敏感性低陰道鏡作為診斷手段，對(duì)HSIL檢出敏感性98.3%，特異性45.1%，對(duì)LSIL檢出敏感性71.4%，特異性81.3%陰道鏡作為篩查手段，對(duì)HSIL檢出敏感性19.1%，特異性96.1%，對(duì)LSIL檢出敏感性82.1%，特異性58.7%Cantor SB et al. Accuracy of colposcopy in the diagnostic setting compared with the scree

20、ning setting. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):7-14.,Zuchna C, Hager M, Tringler B, et al. Diagnostic accuracy of guided cervical biopsies: a prospective multicenter study comparing the histopathology of simultaneous bio

21、psy and cone specimen. Am J Obstet Gynecol 2010;203:x.ex-x.ex.,陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢的診斷準(zhǔn)確性,陰道鏡指引下多點(diǎn)活檢與ECC,陰道鏡指示下活檢比隨機(jī)活檢的陽性率高有研究顯示陰道鏡下取2塊以上活檢組織可將CIN2檢出敏感性提高15%，將CIN3檢出敏感性提高12%ECC可額外檢出5.4%CIN2+ (4.5%VS13.1%,16-45yrsVS45yrs+)注意陰道

22、鏡的假陰性：初次陰道鏡檢查可能遺漏50%CIN3活檢與宮頸錐切病理的一致性小于43-51%20%的患者病理低估超過一個(gè)等級(jí),陰道鏡診斷的影響因素,細(xì)胞病理學(xué)知識(shí)組織病理學(xué)知識(shí)操作程序和經(jīng)驗(yàn)：觀察全部移行帶涂醋酸后 1分鐘動(dòng)態(tài)、全方位觀察醋白變化提供可靠標(biāo)本（活檢部位準(zhǔn)確、 器械銳利、多點(diǎn)、頸管診刮、LEEP)** 應(yīng)重視陰道鏡醫(yī)師的培訓(xùn),提供可靠標(biāo)本的方法,宮頸病變?cè)\治中的注意事項(xiàng),對(duì)于細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、病理結(jié)果的指

23、向不一致時(shí)應(yīng)仔細(xì)復(fù)核，綜合評(píng)判對(duì)于不滿意的陰道鏡檢查，應(yīng)注意宮頸管內(nèi)有無隱匿性病變，必要時(shí)應(yīng)加做宮頸管粘膜診斷性刮除術(shù)，文獻(xiàn)報(bào)道可額外發(fā)現(xiàn)5-9%的CIN2,3患者陰道鏡檢查時(shí)應(yīng)注意有無陰道及外陰病變對(duì)于存在CIN2+高風(fēng)險(xiǎn)者必要時(shí)行診斷性錐切術(shù)對(duì)于年輕有生育要求婦女應(yīng)注意宮頸的治療對(duì)未來妊娠有潛在的負(fù)面影響，應(yīng)慎重選擇診治方法,經(jīng)組織學(xué)確診的宮頸癌前期病變的規(guī)范化處理,,宮頸癌前病變,宮頸癌前病變?cè)\斷需有組織學(xué)依據(jù)細(xì)胞學(xué)的L

24、SIL≠low-grade CIN(CIN1) HSIL≠high-grade CIN(CIN2,3)CIN2,3是宮頸鱗狀上皮的癌前病變AIS是宮頸柱狀上皮的癌前病變宮頸篩查的目的是希望盡早檢出宮頸癌前病變以及早期浸潤癌，并通過規(guī)范化的治療以及長期隨訪，最大限度地阻斷其進(jìn)展為宮頸浸潤癌。,宮頸癌前病變,宮頸癌前病變可經(jīng)有效的治療被消除宮頸癌前病變?nèi)绮恢委熡邪l(fā)展為宮頸浸潤癌的可能。CIN3

25、每年進(jìn)展為宮頸浸潤癌的幾率為1-2%，CIN3充分治療后的婦女30年宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)為0.7%。McCredie MR, Sharples KJ, Paul C, et al. Natural history of cervical neoplasia and risk of invasive cancer in women with cervical intraepithelial neoplasia 3: a retrospective

26、 cohort study.Lancet Oncol 2009;9:425-34,CIN自然病程,Regress（退變）Persist（持續(xù)）Progress（進(jìn)展）,Summary of the natural history of CIN lesions.,Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int

27、 J Gynecol Pathal 1993; 12: 186-92,經(jīng)活檢確診為CIN的臨床處理原則,,CIN1特點(diǎn),多為HPV一過性感染所致60%病變可自然消退30%病變持續(xù)存在約10%2年內(nèi)進(jìn)展為CIN2，3,CIN1的處理原則,原則上無需治療，臨床觀察細(xì)胞學(xué)HSIL、AGC等經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1處理應(yīng)慎重，尤其是陰道鏡檢查不滿意者，必要時(shí)需選擇宮頸診斷性錐切術(shù),細(xì)胞學(xué)ASC-US、ASC-H或LSIL經(jīng)組織學(xué)診斷的CI

28、N1處理原則,陰道鏡檢查滿意時(shí)無需治療，臨床隨訪陰道鏡檢查不滿意時(shí)應(yīng)進(jìn)一步明確宮頸管內(nèi)有無更高級(jí)別病變,由細(xì)胞學(xué)ASC-US,ASC-H或LSIL經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1婦女的處理（1）,治療原則:保守觀察,不作治療.子宮切除術(shù)不應(yīng)作為CIN1的初始和主要治療隨訪的目的是以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)漏診的或病情進(jìn)展為高等級(jí)者隨訪方案:12月HPV-DNA檢測(cè)或6-12月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查。HPV-DNA(+)或重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查ASCUS及以上推薦

29、陰道鏡檢查12月時(shí)HPV-DNA(-)或連續(xù)2次重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，回歸常規(guī)宮頸篩查。CIN1病變持續(xù)2年以上，可進(jìn)一步隨訪或治療,細(xì)胞學(xué)HSIL、AGC-NOS等經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1處理原則,細(xì)胞學(xué)HSIL、AGC-NOS等，因其隱藏著較高比例的CIN2+/AIS，處理時(shí)應(yīng)慎重陰道鏡檢查滿意、宮頸管取樣陰性觀察或診斷性錐切術(shù)陰道鏡檢查不滿意——診斷性錐切術(shù),細(xì)胞學(xué)HSIL、AGC-NOS組織學(xué)診斷的CIN1婦女的處理

30、(1),此類婦女中因隱藏著較高比例的CIN2+/AIS，選擇處理方式時(shí)應(yīng)慎重。陰道鏡檢查滿意、宮頸管取樣陰性可選擇診斷性切除術(shù)或1年內(nèi)相隔6月的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡觀察或回顧細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡所見原解釋被修訂，按新修訂后的解釋所對(duì)應(yīng)的管理規(guī)范處理原解釋未被修訂，可選擇診斷性切除術(shù)或觀察陰道鏡檢查不滿意推薦診斷性切除術(shù)對(duì)于年輕有生育要求者應(yīng)慎重選擇診斷性切除術(shù)，并充分告知其對(duì)于未來生育的不利影響。,由細(xì)胞學(xué)HSIL、AGC-

31、NOS經(jīng)組織學(xué)診斷的CIN1婦女的處理(2)—選擇觀察者,在6或12月的隨訪中如重復(fù)細(xì)胞學(xué)為HSIL或AGC-NOS，推薦診斷性切除術(shù)。1年觀察后，連續(xù)2次檢查均為陰性可回歸常規(guī)宮頸細(xì)胞學(xué)篩查。,CIN1的隨訪,目的：及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展者或CIN2，3漏診者方案:6-12月重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)提示≥ASCUS，陰道鏡檢查連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)檢查陰性，回歸常規(guī)篩查,CIN1病變持續(xù)2年及以上者的處理,進(jìn)一步隨訪或治療如選擇治療陰道

32、鏡檢查滿意時(shí)，診斷性切除術(shù)或破壞性治療陰道鏡檢查不滿意時(shí)，診斷性切除術(shù)診斷性切除手術(shù)的適應(yīng)癥陰道鏡檢查不滿意宮頸管標(biāo)本發(fā)現(xiàn)有CIN既往CIN治療后病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)者,特殊人群的CIN1處理—青少年（13-20歲）,處理原則：隨訪而不治療隨訪方案：一年一次細(xì)胞學(xué)檢查12月隨訪,細(xì)胞學(xué)≧HSIL，建議陰道鏡24月隨訪細(xì)胞學(xué)≧ASC-US，建議陰道鏡HPV-DNA檢測(cè)用于青少年不適宜,特殊人群CIN1的處理—孕婦,處理原則

33、：無需治療，推遲至產(chǎn)后6周，細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查評(píng)估孕期的陰道鏡檢查應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成,CIN2，3特點(diǎn),多為HPV高危亞型持續(xù)感染所致為宮頸癌前病變約20%10年內(nèi)進(jìn)展為宮頸浸潤癌,CIN2，3處理原則,必須治療特殊人群（青少年、孕婦）特殊對(duì)待,普通人群CIN2,3的初始治療,陰道鏡檢查滿意者：可診斷性切除術(shù)或破壞性治療陰道鏡檢查不滿意者：推薦診斷性切除術(shù)子宮全切術(shù)不應(yīng)作為CIN2,3的初始治療,特殊人群的CIN2,3處理

34、--青少年,可選擇治療（診斷性切除術(shù)或破壞性治療）或觀察（24月內(nèi)相隔6月的細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查）。組織學(xué)診斷CIN2時(shí)最好觀察組織學(xué)診斷CIN3或陰道鏡檢查不滿意時(shí)建議選擇治療。隨訪過程中，陰道鏡下病變圖像加重或細(xì)胞學(xué)HSIL或陰道鏡下高等級(jí)病變圖像持續(xù)1年以上建議再次活檢。連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)未見異常且陰道鏡圖像正常的青少年或年輕婦女可回歸常規(guī)的細(xì)胞學(xué)篩查。隨訪中檢出CIN3或CIN2，3病變持續(xù)24月推薦治療。,特殊人群的CIN

35、2,3處理—孕婦,孕期每12周重復(fù)細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查，如陰道鏡圖像病情加重或?qū)m頸細(xì)胞學(xué)提示有宮頸浸潤癌時(shí)需重復(fù)宮頸活檢孕期的陰道鏡檢查應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生完成孕期禁行ECC診斷性切除術(shù)只用于高度可疑宮頸浸潤癌時(shí)除非病理診斷了宮頸浸潤癌，否則無須在孕期進(jìn)行任何治療。產(chǎn)后的再次評(píng)估不應(yīng)早于產(chǎn)后6周。,CIN的治療方法,CIN治療方法破壞性治療：冷凍、激光、電凝等。切除性手術(shù)：LEEP、冷刀錐切、激光錐切等。具體治療方法的選擇應(yīng)根

36、據(jù)CIN分級(jí)、年齡、生育要求、隨診條件和醫(yī)療資源以及治療者的經(jīng)驗(yàn)等決定。應(yīng)為每一患者制定個(gè)性化治療方案,CIN治療療效,從現(xiàn)有的資料分析，各種治療方法的效果無明顯差異， 總的失敗率為5-15%任何治療方法均有可能對(duì)未來妊娠產(chǎn)生不利影響治療后均有病變持續(xù)存在、復(fù)發(fā)、進(jìn)展為宮頸浸潤癌的風(fēng)險(xiǎn)，病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)多數(shù)發(fā)生在治療后的2年內(nèi)治療后20年內(nèi)宮頸浸潤癌的發(fā)生率高于普通人群，應(yīng)長期隨訪在美國，CIN婦女治療后20年內(nèi)浸潤性宮頸癌

37、的發(fā)生率56/100000（5.6/100000婦女年）,ＣＩＮ治療相關(guān)并發(fā)癥,短期：出血、感染、損傷等長期宮頸管增生、硬化、粘連,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致宮頸管閉鎖，繼發(fā)閉經(jīng)等對(duì)未來妊娠的不利影響早產(chǎn)胎膜早破低出生體重,CIN2,3LEEP后切緣陽性患者的處理,LEEP術(shù)后切緣陽性尤其是宮頸管切緣陽性增加了CIN2+病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)高度重視但大多數(shù)切緣陽性的患者可能并無CIN2+病灶殘留重復(fù)性錐切術(shù)為預(yù)防復(fù)發(fā)可接受，但非必

38、須最好采用4-6月伴有頸管取樣的細(xì)胞學(xué)隨訪隨訪過程中發(fā)現(xiàn)CIN2+病變持續(xù)存在重復(fù)性切除術(shù)不能進(jìn)行重復(fù)性切除者可考慮全子宮切除,CIN2,3病變復(fù)發(fā)的治療,復(fù)發(fā)病灶常存在于宮頸管內(nèi)，陰道鏡下病灶常不可見，不適合行宮頸破壞性治療治療診斷性切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。,CIN2，3治療后的隨訪方案（2006 ASCCP）,治療后間隔6月的細(xì)胞學(xué)檢查或間隔6月的細(xì)胞學(xué)+陰道鏡檢查任何重復(fù)細(xì)胞學(xué)≥ASC，陰道鏡檢查+ECC2次陰性

39、結(jié)果，常規(guī)篩查，至少持續(xù)20年治療后6-12月HPV-DNA檢測(cè)HR-HPV陽性，陰道鏡檢查+ECCHR-HPV陰性，常規(guī)篩查，至少持續(xù)20年,CIN 2，3治療后的隨訪方案（2009 NCCN）,CIN 2，3切緣陰性或CIN 1切緣陽性或陰性12月宮頸細(xì)胞學(xué)檢查12月HPV DNA檢測(cè)CIN 2，3切緣陽性6月宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，考慮ECC再次切除術(shù)（不推薦，除非宮頸內(nèi)外切緣均陽性）切緣狀況不明6月宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

40、12月HPV DNA檢測(cè),CIN治療后的隨訪方案評(píng)估,系統(tǒng)回顧認(rèn)為治療后的隨訪，HPV-DNA檢測(cè)優(yōu)于細(xì)胞學(xué)。治療后6月HPV-DNA檢測(cè)發(fā)現(xiàn)CIN復(fù)發(fā)/殘留的敏感性為90%，并可維持這一水平達(dá)24月細(xì)胞學(xué)的敏感度約為70%聯(lián)合HPV-DNA檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢查可提高隨訪的敏感性。,經(jīng)宮頸錐切術(shù)病理診斷為AIS的臨床處理原則,,AIS（宮頸原位腺癌）,1952年Hepler 等首次描述極少見，但近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)宮頸腺癌的癌前病變

41、與HPV18的持續(xù)感染有關(guān)(25-88%)50%合并有CIN2，3,CIN3合并AIS,AIS（宮頸原位腺癌）診治難點(diǎn),常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查敏感性低病灶多位于宮頸管內(nèi)，不在陰道鏡檢查范圍內(nèi)，或陰道鏡下改變很小病灶常向?qū)m頸管內(nèi)深部延伸，手術(shù)難以切凈病變有多中心或跳躍特征，即使切除的標(biāo)本邊緣無病變也不能完全排除病變存在部分病理及臨床醫(yī)生對(duì)AIS認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致診斷或處理延誤或不徹底,AIS的臨床處理原則,無生育要求者，建議行全子宮切除術(shù)

42、有保留生育愿望者，可在知情同意下行保守性處理推薦CKC切緣陽性/ECC提示有高度CIN或AIS——再次切除術(shù)，術(shù)后密切隨訪，6月后再次評(píng)估切緣陰性，定期隨訪完成生育后建議行全子宮切除術(shù),AIS保守治療后隨訪,每6月聯(lián)合細(xì)胞學(xué)、HPV-DNA高危亞型檢測(cè)、陰道鏡、ECC再評(píng)估長期隨訪,AIS保守治療的療效,診斷性切除手術(shù)后的復(fù)發(fā)、AIS持續(xù)存在、浸潤腺癌的幾率0-9%。2001年發(fā)表的涉及296人的16項(xiàng)研究資料的回顧分析

43、，總的失敗率8%。,2008年發(fā)表的涉及1278例AIS的數(shù)據(jù)匯萃分析,在607例保守治療后再次手術(shù)切除的患者中切緣陽性組病變殘留率為52.79%(180/341),切緣陰性組病變殘留率為20.3%( (OR 4.01; 95% CI 2.62-6.33; P .001).在 671 保守治療后單純隨訪的患者中, 病變復(fù)發(fā)率在切緣陽性組為19.4% (15/573),切緣陰性組為2.6% (19/98)(OR 2.48; 95%

44、 CI 1.05- 6.22; P .001). 浸潤性宮頸腺癌發(fā)生在切緣陽性組的為5.2%,切緣陰性組 的為0.7%. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix:a metaanalysis of 1278 patients evaluating the predictive value of conization margin status Ritu Salani, MD,

45、MBA; Isha Puri, MD, MPH; Robert E. Bristow, MD American Journal of Obstetrics & Gynecology MONTH 2008,AIS 保守治療后病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,LEEP后的復(fù)發(fā)率以及殘留率可能較CKC高。切緣狀況以及切除標(biāo)本后的宮頸管取樣是預(yù)測(cè)病灶殘留或復(fù)發(fā)的最有用的臨床指標(biāo)。,宮頸癌前病變治療方法的選擇,,治療方法選擇的原則,患者年齡

46、生育要求既往宮頸篩查歷史本次細(xì)胞學(xué)類型陰道鏡檢查滿意度病灶的解剖學(xué)位置及其分布特征陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢病理類型、級(jí)別宮頸管取樣結(jié)果患者本人的意愿等,宮頸癌前病變治療方法介紹,,宮頸破壞性治療,,宮頸破壞性治療——簡介,包括宮頸冷凍、激光、電凝治療等。操作簡單，療效明確可用于陰道鏡檢查滿意、病灶較小且位于宮頸表面的CIN2，3治療術(shù)前須除外宮頸浸潤癌治療前應(yīng)充分告知其對(duì)未來妊娠的影響，知情選擇,宮頸破壞性治療——指

47、征,病變?nèi)烤窒抻趯m頸表面，未擴(kuò)展至宮頸管的CIN2，3細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及病理檢查無宮頸浸潤癌證據(jù)未提示宮頸腺體非典型增生,宮頸破壞性治療——禁忌證,陰道鏡檢查不滿意細(xì)胞學(xué)結(jié)果或陰道鏡檢查可疑癌CIN2，3治療后病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā),宮頸破壞性治療——副作用,輕微的痙攣感陰道分泌物增多，呈水樣，約持續(xù)一月少量的出血，持續(xù)約1 ～ 2周,宮頸破壞性治療——后遺癥,對(duì)未來妊娠可能的不利影響早產(chǎn)胎膜早破低出生體重兒等,宮頸破壞性

48、治療——療效,有效率約90%治療后仍需長期隨訪,宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）,,宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）——簡介,治療CIN的經(jīng)典方法優(yōu)點(diǎn)：便于病變的全面病理評(píng)價(jià)缺點(diǎn)：患者需住院治療需要麻醉合并癥發(fā)生率高妊娠相關(guān)病率較高（早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)率等）,診斷性CKC指征,宮頸細(xì)胞學(xué)HSIL，陰道鏡檢查陰性或不滿意陰道鏡檢未看到病變的邊界或未見鱗柱交界主要病灶位于宮頸管內(nèi)或?qū)m頸高度病變延伸入頸管內(nèi)，超出陰道鏡檢查的范圍宮頸細(xì)

49、胞學(xué)診斷較陰道鏡下宮頸活檢的病理結(jié)果重（相差2級(jí)）宮頸管刮術(shù)（ECC)的病理結(jié)果為CIN或不能確定宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異?；蚩梢蓪m頸腺癌或?qū)m頸原位腺癌宮頸活檢可疑微小浸潤癌細(xì)胞學(xué)、陰道鏡懷疑宮頸浸潤癌，但活檢病理未能證實(shí),治療性CKC指征,宮頸原位腺癌宮頸可疑早浸癌局灶性的宮頸微小浸潤癌（Ia1期)強(qiáng)烈要求保留生育功能的Ia2期年輕患者,CKC手術(shù)范圍,切除宮頸全部轉(zhuǎn)化區(qū)切除部分宮頸管,宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）示意圖,摘

50、自蘇應(yīng)寬等《婦產(chǎn)科手術(shù)彩色圖譜》,CKC——副反應(yīng),出血感染臟器損傷等發(fā)生幾率高于宮頸破壞性治療或LEEP/LLETZ,CKC——并發(fā)癥,宮頸硬化、變形宮頸管粘膜增生宮頸管部分或完全粘連妊娠相關(guān)病率較高（早產(chǎn)、低體重兒、剖宮產(chǎn)率等） *選擇前應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,CKC——療效,文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率多數(shù)＜6%,宮頸環(huán)電切術(shù)LEEP/宮頸大環(huán)電切術(shù)LLETZ,,宮頸環(huán)電切術(shù)LEEP/宮頸

51、大環(huán)電切術(shù)LLETZ——原理,采用高頻電刀，由電極尖端產(chǎn)生3.8MHZ的高頻電波，在接觸身體的瞬間，由組織本身產(chǎn)生阻抗，吸收此電波產(chǎn)生高熱，完成各種切割、止血,宮頸環(huán)電切術(shù)LEEP/宮頸大環(huán)電切術(shù)LLETZ —— 優(yōu)點(diǎn),操作簡單可不需麻醉在門診完成術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)少花費(fèi)少性價(jià)比高等可獲得不影響病理檢查的相對(duì)完好的組織標(biāo)本具有再診斷功能目前被廣泛用于宮頸病變的診斷和治療,LEEP/LLETZ診斷性錐切術(shù)指證,宮頸細(xì)胞學(xué)

52、HSIL、陰道鏡檢查提示HSILECC提示可疑宮頸管內(nèi)病變，陰道鏡檢查尚滿意細(xì)胞學(xué)與陰道鏡檢查結(jié)果明顯不符,LEEP/LLETZ治療性錐切術(shù)指證,宮頸活檢為CIN2,3宮頸LEEP錐切術(shù)切緣陽性、CIN2,3持續(xù)存在6月及以上,F30,LEEP/LLETZ示意圖,102,LEEP/LLETZ專用電極,,LEEP/LLETZ——手術(shù)時(shí)機(jī),月經(jīng)干凈３－７天除外全身器質(zhì)性疾病以及生殖系統(tǒng)急性炎癥,LEEP/LLETZ——手術(shù)范圍,全部

53、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)一定深度的宮頸管,LEEP/LLETZ——注意事項(xiàng),術(shù)中應(yīng)徹底止血手術(shù)應(yīng)在陰道鏡指引下完成手術(shù)后應(yīng)認(rèn)真標(biāo)注標(biāo)本方位應(yīng)認(rèn)真分析研究病理報(bào)告，判斷病理有無升級(jí)，癌前病變？癌？切緣以及宮頸管有無病灶累及對(duì)于病理結(jié)果的任何疑問，應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)生溝通評(píng)估患者病灶持續(xù)存在／復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)性化隨訪／治療方案,LEEP/LLETZ——副作用,分泌物增多呈水樣出血幾率較宮頸破壞性治療高，但中~重度出血＜2%術(shù)后需使用抗生

54、素預(yù)防生殖道感染出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)及時(shí)就診分泌物多，有惡臭陰道出血量多超過月經(jīng)量下腹嚴(yán)重疼痛,LEEP/LLETZ——并發(fā)癥,宮頸管粘膜增生外翻宮頸管部分或完全粘連對(duì)未來妊娠的不利影響早產(chǎn)胎膜早破低出生體重兒等,LEEP/LLETZ——并發(fā)癥,宮頸管部分粘連,宮頸管粘連,LEEP示意圖(1),LEEP示意圖(2),ＬＥＥＰ療效,文獻(xiàn)報(bào)道為93.3% ～98%病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)大多在手術(shù)后２年內(nèi),治療后病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的

55、危險(xiǎn)因素,術(shù)后預(yù)測(cè)病變持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的高危因素治療后3-4月HPV—DNA高危亞型檢測(cè)陽性切緣狀況，尤其是宮頸管切緣陽性治療前患者感染的HPV亞型,HPV－ＤＮＡ檢測(cè)在LEEP治療后隨訪中的作用,ＬＥＥＰ后隨訪ＨＰＶ－ＤＮＡ檢測(cè)的敏感性高于宮頸細(xì)胞學(xué)或切緣狀況的組織學(xué)評(píng)價(jià)手術(shù)后的ＨＲ－ＨＰＶ陰性可視作病灶徹底清除的有力證據(jù)對(duì)于手術(shù)后的持續(xù)HR-HPV感染，尤其是與手術(shù)前相同的HPV亞型感染應(yīng)重視，病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)加大，

56、應(yīng)行陰道鏡+ECC,全子宮切除術(shù),,CIN2,3的治療--全子宮切除術(shù),CIN2,3的根治性治療與破壞性以及切除性治療相比手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，甚至有死亡的風(fēng)險(xiǎn)作為CIN2，3的初始治療，風(fēng)險(xiǎn)超過收益如不存在其他子宮切除指征時(shí)一般無須行切除術(shù)，病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)病灶,殘留宮頸太小無法再次錐切時(shí)可采用術(shù)前應(yīng)注意除外宮頸浸潤癌經(jīng)腹或經(jīng)陰道取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者的狀況和需求,CIN2,3子宮全切術(shù)后患者的隨訪,子宮全切術(shù)可能并不是CIN2,3患

57、者的最終治療CIN2,3子宮全切術(shù)后仍應(yīng)長期隨訪CIN2,3子宮全切術(shù)后發(fā)展為陰道上皮內(nèi)瘤樣病變的風(fēng)險(xiǎn)為7.4%Silke Schockaert; Willy Poppe; et al.Incidence of vaginal intraepithelial neoplasia after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia : a retrospective s