兒童腹痛的鑒別診斷

1、小兒腹痛的鑒別診斷,,內(nèi)容,,概述,腹痛是兒科常見的癥狀,其多為腹部諸多臟器疾病的共同表現(xiàn)。據(jù)調(diào)查,腹內(nèi)疾病引起的腹痛占腹痛的2/3～3/4,以胃、十二指腸疾病最為常見,占1/5～2/5 。診斷是治療的依據(jù),所以提高腹痛病因診斷的準(zhǔn)確性、快速性尤為重要。,小兒腹痛特點(diǎn),新生兒、嬰兒表述腹痛為一大難題。小兒面部 表情與疼痛程度相關(guān),表現(xiàn)為:皺眉、擠眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下頜顫動(dòng)。嬰兒則表現(xiàn)為哭鬧之頻率、聲調(diào)與受驚或發(fā)怒時(shí)的“哭

2、聲”不同。幼兒及學(xué)齡前兒童已具有初步的腹痛表述能力,但準(zhǔn)確性差,評估時(shí)仍需慎重。學(xué)齡期兒童表述腹痛較為準(zhǔn)確,隨著年齡的增長,疼痛的局限化趨于明顯。個(gè)別學(xué)齡期“患兒”應(yīng)謹(jǐn)慎除外“偽病”,曾被稱之為“拒學(xué)性腹痛”,屬小兒心理障礙范疇。,根據(jù)腹痛部位判斷病因,中上腹:胃及十二指腸炎、消化性潰瘍及穿孔、胃粘膜脫垂癥。右上腹:病毒性肝炎、肝膿腫及膿腫破裂、肝癌破裂、肝臟海 綿狀血管瘤破裂。膽道蛔蟲病、急性膽囊炎與膽管炎、膽石癥、膽囊扭轉(zhuǎn)

3、和膈下膿腫。左上腹:急性胰腺炎、脾腫大、脾梗死、脾破裂、急性脾扭轉(zhuǎn)。右下腹:急性闌尾炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、阿米巴痢疾,闌尾蛔蟲病、急性局限性腸炎、右側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝。左下腹:細(xì)菌性痢疾、便秘、左側(cè)嵌頓性腹股溝疝或股疝。,根據(jù)腹痛部位判斷病因,臍周圍:腸蛔蟲、腸炎、新生兒腸痙攣、食物過敏、急性出血性壞死性腸炎、結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、回腸遠(yuǎn)端憩室病、局限性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸梗阻、腸套疊、腸穿孔、

4、化膿性腹膜炎。腰腹部:腎盂腎炎、腎或輸尿管結(jié)石、腎梗死、腎破裂。彌漫性或部位不定:腹膜炎、急性腸穿孔、急性機(jī)械性腸梗阻、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)。,按腹痛性質(zhì)判斷病因,絞痛:多呈陣發(fā)性,為管狀器官(如腸管、膽管、輸尿管等) 因管腔梗阻或平滑肌痙攣所致。如腸蛔蟲、膽絞痛、輸尿管結(jié)石。鈍痛:多為持續(xù)性,為實(shí)質(zhì)臟器如肝、脾、腎等腫脹牽扯被膜所致。,根據(jù)伴隨癥狀,伴惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血,多系胃腸道病變;伴黃疸多系肝膽病變;伴膀胱刺激癥狀或血尿多

5、系泌尿道病變。腹痛與發(fā)熱的一般關(guān)系:先發(fā)熱后腹痛多系內(nèi)科性疾病;外科性疾病多系先腹痛后發(fā)熱。急性腹痛伴休克多見于急性內(nèi)出血、胃腸穿孔、急性壞死性出血性腸炎、胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、腸或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。,年齡特點(diǎn),乳兒期常見有腸套疊、嵌頓性腹股溝斜疝、腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸狹窄伴腸梗阻、粘連性腸梗阻(胎糞性腹膜炎) 、腸重復(fù)畸形伴腸梗阻、原發(fā)性腹膜炎、急性闌尾炎等。幼兒期則以急性闌尾炎、腸套疊、內(nèi)疝嵌頓、美克爾憩室炎、膽道穿孔、膽管

6、擴(kuò)張癥、腸旋轉(zhuǎn)不良、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等較為常見。,輔助檢查,腹痛病人均應(yīng)做血尿糞常規(guī)及胸部X 線檢查。其它實(shí)驗(yàn) 室檢查項(xiàng)目依病情需要而定。嬰幼兒抽血困難,在選擇血檢查項(xiàng)目時(shí)要盡力做到考慮周全,相對集中,依據(jù)明確,以減少抽血量及抽血次數(shù)。 腹立位片　腹痛伴有嘔吐、便秘,腹部檢查有腹膜刺激征時(shí),應(yīng)拍攝腹立位片,觀察腸管脹氣、腸管張力,液面或氣腹,以確定是否存在腸梗阻或消化道穿孔。腹部B 超　可用于診斷膽道疾病、蛔蟲、結(jié)石、囊腫、腸套疊、

7、胰腺炎、腎結(jié)石、腎盂積水、腫瘤、卵巢扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)膿腫、血腫等。對闌尾膿腫及周圍浸潤的診斷有幫助。,輔助檢查,鋇灌腸　小兒有腸梗阻征象時(shí),無法確定梗阻 性質(zhì),鋇灌腸檢查可觀察結(jié)腸是否干癟無氣。發(fā)現(xiàn)小腸脹大、結(jié)腸空癟,應(yīng)考慮為完全性機(jī)械性腸梗阻。鋇餐造影　上消化道造影用于觀察胃、十二指腸、空腸上段病變。纖維胃鏡、纖維腸鏡對診斷胃腸疾病有幫助 。 CT、MRI 可作出腹部病變的定位、定性診斷。99 锝同位素掃描對美克爾憩室、胃粘膜異

8、位診斷有幫助。,直腸指診,下列情況應(yīng)常規(guī)進(jìn)行直腸檢查: ①新生兒嘔吐:檢查肛門口的位置、會(huì)陰部有無瘺口,以發(fā)現(xiàn)直腸肛門畸形。注意直腸內(nèi)有無狹窄,拔出手指后有無自發(fā)性排氣排便,以排除新生兒巨結(jié)腸。 ②女孩腹痛:應(yīng)腹部、直腸合診檢查,以發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤。 ③腸梗阻。 ④便血:觀察血便的性質(zhì),初步判斷出血的位置、觸摸直腸有無息肉。 ⑤腸套疊:常規(guī)進(jìn)行肛檢以發(fā)現(xiàn)血便。,腹腔穿刺,是除手術(shù)以外最直接、最迅速獲得腹腔內(nèi)情

9、況 的簡便手段。當(dāng)考慮患兒存在腹膜炎時(shí),應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腹腔穿刺,根據(jù)穿刺液性質(zhì)及常規(guī)化驗(yàn),確定腹腔內(nèi)病變。用肌肉注射針在右下腹穿刺抽吸。穿刺液分析: 膿性———腹膜炎, 血性滲液或混濁滲液———絞窄性腸梗阻,出血 性胰腺炎、出血性腸炎, 膽汁———膽汁性腹膜炎, 血液———腹腔內(nèi)臟器破裂出血。,腹痛診斷步驟,引起

10、小兒腹痛的常見疾病,急性闌尾炎 腹痛多從臍部周圍開始，轉(zhuǎn)移為固定性右下腹壓痛。 伴有發(fā)熱（38度），嘔吐（1-2次），腹瀉，白細(xì) 胞計(jì)數(shù)大于1.2萬。腸套疊 患兒較胖，有規(guī)律的陣發(fā)性哭鬧（驟然哭鬧，間隔10分鐘），反射性嘔吐，果醬樣血便或陳舊血水，易復(fù)發(fā)。嵌頓性腹股溝斜疝 腹股溝部或陰囊出現(xiàn)不能自行復(fù)位的疼痛性包塊,引起小兒腹痛的常見疾病,美克爾憩室炎　憩室炎的癥狀與闌尾炎相似,一般為 持續(xù)性腹痛

11、,壓痛的位置較一般闌尾炎偏高偏內(nèi),常常伴有腹瀉和便血。機(jī)械性腸梗阻　小兒腸梗阻的病因常為腸套疊、嵌頓疝、腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸重復(fù)畸形和食物團(tuán)塊梗阻等,因梗阻近端痙攣性收縮而表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧和腹痛,同時(shí)伴有嘔吐食物或膽汁,并停止排便排氣。腹部正側(cè)位攝片可明確診斷。對疑有絞窄性腸梗阻的患兒,密切的臨床觀察,必要時(shí)腹腔穿刺檢查是否有血性腹水,有較大的診斷價(jià)值。,引起小兒腹痛的常見疾病,肝膽疾病　肝臟腫瘤一般為無痛性腫塊,晚期也 可表現(xiàn)為右

12、上腹持續(xù)性疼痛;膽道疾病在小兒多為胰膽合流異常,臨床上表現(xiàn)為陣發(fā)性右上腹疼痛,在小嬰兒腹痛部位不明確,伴有嘔吐,體征為右上腹壓痛,有時(shí)可捫及包塊。,引起小兒腹痛的常見疾病,胰腺炎　急性胰腺炎在小兒較成人少見,多為輕癥患兒,最常見的主訴為中上腹疼痛常伴后背和左肋部的放射疼痛,疼痛時(shí)通常伴有惡心與嘔吐,體格檢查為上腹壓痛,無肌衛(wèi)和反跳痛等腹膜炎刺激征,血清和尿淀粉酶的增高可作為急性胰腺炎診斷的一個(gè)重要依據(jù),超聲和CT 在診斷胰腺解剖異常中十

13、分有用,特別是CT 掃描對胰腺有較高的特異性和敏感性,可完全顯示胰腺形態(tài)、大小、胰管結(jié)構(gòu),并了解是否存在胰腺壞死、胰周圍積液等。重癥急性胰腺炎病情危重,變化迅速而復(fù)雜,必要時(shí)重復(fù)檢查,動(dòng)態(tài)地觀察尤重要。,引起小兒腹痛的常見疾病,泌尿系統(tǒng)疾病 泌尿系感染、結(jié)石均可引起腹痛,體格檢查腹部體征不明顯,尿常規(guī)改變有助于診斷。陰囊急診如睪丸及附件扭轉(zhuǎn),有時(shí)也會(huì)因主訴為腹痛就診,如延誤診斷和治療超過6h ,將帶來睪丸壞死切除的不良后果 。腫

14、瘤　引起腹痛的腫瘤多為腫瘤扭轉(zhuǎn),最常見是卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn),其次為腫瘤引起的腸梗阻。體格檢查除腹部捫及腫塊外,直腸指檢對發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤有一定價(jià)值。對腫瘤的確診來自于超聲及CT 檢查。,引起小兒腹痛的常見疾病,慢性腹痛：腸痙攣腹痛時(shí)間不長，痛后吃玩照舊。可累月經(jīng)年，營養(yǎng)發(fā)育正常。腹檢，B超，鋇餐，無病。適應(yīng)環(huán)境的自然反應(yīng)，一二年后自愈。痛時(shí)休息保暖，超過兩小時(shí)看急診。內(nèi)科性疾病 在不同病期可向外科性疾病轉(zhuǎn)化,如過敏性紫癜可致嚴(yán)重腹痛,早期系

15、粘膜下出血刺激腸管發(fā)生痙攣所致,不需手術(shù),但晚期病例可并發(fā)腸套疊、腸穿孔,則需手術(shù)治療。 小兒排便紊亂(包括嬰兒排便困難、功能性便秘、功能性糞滯留) 、功能性消化不良,非特異性消化不良、腸易激綜合征等。,引起小兒腹痛的常見疾病,心理因素所致小兒腹痛 彌漫性疼痛,常常為 發(fā)作性過程,持續(xù)數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)而自行緩解; 疼痛程度并不劇烈,多數(shù)為隱隱作痛,可以伴有惡心、嘔吐等癥狀;疼痛部位不定,以上腹部或者臍周為多見,也可以講不