強(qiáng)的松對(duì)心力衰竭治療中利尿劑的利尿效果的影響的研究.pdf

1、目的： 慢性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，是各種心臟病的最終轉(zhuǎn)歸。利尿劑是現(xiàn)代心力衰竭治療的基石。但現(xiàn)有的利尿劑都是在造成腎功能進(jìn)一步損害的前提下實(shí)現(xiàn)利尿作用的，而且在心力衰竭晚期，由于長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，常造成利尿劑抵抗，使心力衰竭的治療變得更為困難。因此，發(fā)現(xiàn)能在改善腎功能的同時(shí)有強(qiáng)大利尿作用的藥物變得日益緊迫。 研究表明，糖皮質(zhì)激素對(duì)腎臟有顯著的生理效應(yīng)。傳統(tǒng)研究表明，糖皮質(zhì)激素有致液體潴留和鈉潴留的作用。因此，患者

2、應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。雖然這種觀點(diǎn)在醫(yī)學(xué)界廣泛流行，但卻缺少數(shù)據(jù)支持。事實(shí)上，一些動(dòng)物試驗(yàn)研究表明，糖皮質(zhì)激素能夠擴(kuò)張腎血管，調(diào)節(jié)心鈉素(ANP)的合成和釋放，上調(diào)血管上皮細(xì)胞上的ANP受體。因此，糖皮質(zhì)激素能有效增加利尿和尿鈉排泄。但是，在心力衰竭的患者中，糖皮質(zhì)激素是否仍能夠利尿，還不得而知。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)了這一隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究，旨在確定強(qiáng)的松這種糖皮質(zhì)激素，是否在充血性心力衰竭患者中具有利尿作用。 方法：

3、 2005年11月至2006年4月期間，我們征集了在心內(nèi)科住院治療的20位心力衰竭患者，符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，20例患者中男性11例，女性9例，年齡30～72歲，平均年齡57.6±10.2歲。并除外存在感染、患糖尿病、患急性冠脈綜合征、存在難以控制的高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)、創(chuàng)傷修復(fù)期、孕婦及哺乳期婦女、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、曾患或現(xiàn)患嚴(yán)重精神病和癲癇、惡性腫瘤及其他威脅生命的疾病者。所有患者入選

4、前均接受常規(guī)治療，有正常的腎上腺皮質(zhì)功能、應(yīng)用利尿劑治療、臨床穩(wěn)定、至少連續(xù)3天體重保持不變，沒(méi)有明顯的液體潴留體征。根據(jù)電腦生成的隨機(jī)數(shù)字，我們將受試者隨機(jī)分入強(qiáng)的松組(入選10例，其中男性7例，女性3例，平均年齡45±14.4歲)或安慰劑組(入選10例，其中男性4例，女性6例，平均年齡51±10.7歲)。遵循雙盲原則，試驗(yàn)組應(yīng)用強(qiáng)的松(1 mg/kg/d，最大劑量為60 mg/d)，同時(shí)給予標(biāo)準(zhǔn)化治療7天。對(duì)照組給予安慰劑，同時(shí)保持

5、其他藥物治療不變，尤其是利尿劑的種類和劑量保持不變。收集每個(gè)患者24小時(shí)尿量，連續(xù)7天。檢測(cè)24小時(shí)尿電解質(zhì)(尿鉀、鈉、氯)和肌酐含量的變化情況。同時(shí)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)開(kāi)始前(第一天服藥前)和結(jié)束后(第八天)患者血清電解質(zhì)和肌酐濃度的變化。我們于每日清晨7：00～8：00之間采血，采血時(shí)患者取平臥位，休息15分鐘以上，采集肘正中靜脈血4ml以XL-20型自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。并記錄每日體重以監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)液體容量變化情況。 所有數(shù)據(jù)輸入

6、SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X<'2>檢驗(yàn)。P<0.05表示統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。 結(jié)果： 兩組間治療前基本臨床情況包括：年齡、性別、體重、心率、血壓、導(dǎo)致心衰的原因、左心室功能障礙的程度、藥物治療情況、電解質(zhì)情況以及腎功能情況(見(jiàn)附表1)。兩組數(shù)據(jù)均衡，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值

7、均>0.05)，具有可比性。試驗(yàn)組加用強(qiáng)的松后，尿量和尿鈉排泄量隨時(shí)間顯著增加。與安慰劑組相比，試驗(yàn)組平均每天尿量最大值比安慰劑組高出810.5毫升，差異性顯著(95％可信區(qū)間為276.25至1344.86，P<0.05)。最大日平均尿鈉排泄量高于安慰劑組患者123.8 mmol，差異性顯著(95％可信區(qū)間為11.4至236.2，P<0.05)。與基線水平相比，經(jīng)安慰劑組校正后，治療組血清肌酐減少了19.5μmol/L(95％可信限為-

8、7.4～ -31.6，P<0.01)，顯示強(qiáng)的松可以改善腎功能。與安慰劑組相比，強(qiáng)的松組的患者體重輕微減輕，然而這種差異沒(méi)有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論： 這項(xiàng)初步研究表明強(qiáng)的松在心衰患者中能夠增加尿量，促進(jìn)尿鈉和尿氯的排泄，有效增強(qiáng)利尿劑效果，但對(duì)尿鉀無(wú)明顯影響；能夠促進(jìn)肌酐的排泄，改善腎功能；而且對(duì)患者血清電解質(zhì)沒(méi)有明顯的影響，沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。限于本試驗(yàn)的樣本量較小，有待于多中心、隨機(jī)的、大規(guī)模