黃峻心力衰竭患者利尿劑的選擇

1、鈉水潴留/容量超負(fù)荷與心衰的關(guān)系,鈉水潴留/容量超負(fù)荷既是心衰的結(jié)果，又是心衰進(jìn)一步進(jìn)展的“原因”,大多數(shù)患者在住院期間體重沒(méi)有或只有輕微下降,Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21-S30.,3,2014中國(guó)心衰指南：急性力衰處理流程,2014中國(guó)心衰指南慢性收縮性心衰的基本治療方案：“金三角”,醛固酮拮抗劑,ACEI/或ARB,β受體阻滯劑,金三角,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心

2、血管病學(xué)分會(huì), 等. 中華心血管病雜志. 2014,42(2): 98-122.,,慢性收縮性心衰藥物治療處理流程,慢性心衰優(yōu)化的治療方案,利尿劑 ：使液體滯留消失，處“干重”狀態(tài)ACEI： 達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量 β阻滯劑 ：達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受劑量醛固酮拮抗劑：最大劑量20mg/天 伊伐布雷定：2.5-7.5mg bid,利尿劑和金三角的關(guān)系,利尿劑是金三角的基座消除液體潴留是金三角發(fā)揮作用的基礎(chǔ)為了消

3、除液體潴留和容量超負(fù)荷，利尿劑的應(yīng)用是必不可少的。,主要內(nèi)容,心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法 新型利尿劑應(yīng)用 超濾技術(shù)的社用,利尿劑是心衰住院患者最常用的藥物,靜脈使用心衰藥物,The ADHERE Registry database. Data from 7931 patients collected between July 2001 and July 200

4、2 (unpublished data).,ADHERE 注冊(cè)研究,,,,利尿劑的局限性： 晚期心力衰竭袢利尿劑劑量和死亡率,Eshaghian, S. et al.: Am. J. Cardiol., 97(12), 1759-1764, 2006,時(shí)間,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,,P＜0.0001,0-40mg（n=465）40-80mg（n=365）80-160mg（n=320

5、）＞160mg（n=204）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Kaplan-Meier 生存評(píng)估袢利尿劑在晚期收縮性心衰的作用，劑量分成４種，隨訪２年,（%）,（月）,生存率,利尿劑的局限性：ESCAPE研究: 利尿劑劑量和死亡率關(guān)系,,,,,,,,,住院期間利尿劑最大用量 (mg),,預(yù)測(cè)的,,觀察到的,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0,100,200,300,400,500,600,700,死亡

6、率,,,Hasselblad V, et al. J Card Fail. 2005,,,,,,,,,,,,,,,袢利尿劑對(duì)心衰患者RAAS系統(tǒng)影響,Schrier. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1-8.,13,主要為袢利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部靜脈應(yīng)用中等劑量，在起初6 h不超過(guò)80 mg，起初24 h不超過(guò)200 mg。與平時(shí)應(yīng)用相比，增加一倍。DOSE研究表明常規(guī)劑量與高劑量比較，復(fù)合

7、終點(diǎn)事件無(wú)差異襻利尿劑單用效果不佳，可以增加劑量，加用噻嗪類(lèi)利尿劑，或聯(lián)用兩種襻利尿劑,利尿劑的應(yīng)用方法,主要內(nèi)容,心力衰竭容量負(fù)荷控制的重要意義心力衰竭容量負(fù)荷控制的基本策略和困難解決容量超負(fù)荷的新思考方法 新型利尿劑應(yīng)用 超濾技術(shù)的社用,急性心力衰竭伴體液潴留可選擇的治療策略,利尿劑-新型利尿劑托伐普坦血管擴(kuò)張劑-新活素(萘西立肽)正性肌力藥超濾,新型利尿劑藥—托伐普坦,托伐普坦是一種選擇性V2受體抑制劑，可競(jìng)

8、爭(zhēng)性阻斷抗利尿激素(ADH與)V2受體的結(jié)合，終止自由水重吸收過(guò)程，使不含電解質(zhì)的自由水從集合管排出增多,產(chǎn)生利尿作用其特點(diǎn)是排水不排鈉。,托伐普坦心衰主要臨床試驗(yàn),,,,,EVEREST 試驗(yàn): 心衰伴低鈉血癥患者,基線鈉< 130 mEq/L對(duì)象 (意向性分析人群,總體心血管病死率/病殘率 (意向性分析) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),,,TLV,PLC,p<0.05Hazard Ratio:

9、 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979,,,,,,,,,,Months in Study,0,3,6,9,12,15,18,21,24,,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,,基線鈉≥ 130 mEq/L對(duì)象 (意向性分析人群 ),Hazard Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165),,ECLIPSE研究：?jiǎn)未畏?/p>

10、用托伐普坦后顯著升高血漿滲透壓,2014中國(guó)心衰指南對(duì)托伐普坦的推薦,用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或腎功能損害傾向患者，一高可顯著改善充血相關(guān)癥狀且無(wú)明顯短期和長(zhǎng)期不良反應(yīng)?？膳c其他利尿劑合用，以加強(qiáng)利尿作用口服制劑，15 mg/d，最大劑量為60 mg/d在增加劑量時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈉水平。,,,,,體液儲(chǔ)留,心臟 重構(gòu),舒張 衰竭,神經(jīng)激素 因素,1970,19800,1990,2000,,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制

11、劑(ACEI)或血管緊張受體阻滯劑(ARB),,β受體阻滯劑,,,醛固酮拮抗劑,,2010,排出自由水,心衰治療在日本的治療觀念改變,托伐普坦值得討論的議題,是否可以早期應(yīng)用？先于其他利尿劑應(yīng)用？可以，應(yīng)根據(jù)臨床狀況酌情決定，個(gè)體化應(yīng)用,,中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究主要研究終點(diǎn)：兩組治療后NT-proBNP降幅達(dá)30%人群的差異,Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168,

12、,,,,,,,1.00.80.60.40.20.0,累計(jì)不住院生存,,,,降低 > 30%改變 30%,時(shí)間 (天數(shù)),0,100,200,中藥芪藶強(qiáng)心膠囊治療心衰研究治療組NT-proBNP下降超過(guò)30%的患者比例顯著增多 --JACC 2013,％(n),31.98%(79例),47.95%(117例),試驗(yàn)組（244例）,對(duì)照組（247例）,左室射血

13、分?jǐn)?shù)治療后顯著提高,試驗(yàn)組,對(duì)照組,（%）,左室射血分?jǐn)?shù),兩組復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率,復(fù)合終點(diǎn)事件分類(lèi)比較,兩組左室舒張末期內(nèi)徑治療前后變化,左室舒張末期內(nèi)徑,（mm),試驗(yàn)組,對(duì)照組,芪藶強(qiáng)心膠囊的利尿作用,臨床經(jīng)驗(yàn)提示，該藥有良好的利尿作用可考慮應(yīng)用于金三角后仍有癥狀，或常規(guī)應(yīng)用利尿劑效果不理想的患者，可加強(qiáng)利尿作用該藥利尿作用的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。可能對(duì)腎小球細(xì)胞膜的水通道蛋白發(fā)揮作用,重組人腦BNP（新活素），即萘西立肽,DNA

14、基因重組技術(shù)、大腸桿菌為生產(chǎn)菌種制成的凍干粉針劑32個(gè)氨基酸分子量：3464 Da與內(nèi)源性腦利鈉肽具有 相同的氨 基酸排序、空間結(jié)構(gòu)和生物活性，因此具 有相同的作 用機(jī)制。,,抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活,資丁Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11(1): 30-38,新活素可顯著抑制對(duì)腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素-1的過(guò)度分泌,,

15、利鈉排尿，對(duì)K+及SCr無(wú)影響,資Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.,,1.奈西立肽使氣急癥狀減少2.奈西立肽對(duì)全因死亡率無(wú)不良影響3.奈西立肽應(yīng)用不會(huì)使腎功能惡化。 臨床應(yīng)用有效和安全在利尿劑基礎(chǔ)上靜滴新活素，可以增強(qiáng)利尿效果,ASCEND-HF試驗(yàn)結(jié)果,超濾脫水可調(diào)可控可預(yù)測(cè),中國(guó)心衰超濾治療的專(zhuān)家共識(shí),VascularSpace,UF,,,,,,,

16、,,,VascularSpace,InterstitialSpace (edema),Na,Na,Na,Na,K,P,H2O,K,P,,,,,PR,,,血液超濾替代利尿 快速單超脫水比常規(guī)血透 超濾具有更好的耐受性,超濾-心衰的容量管理,小膜面積濾器0.1-0.3 m2,低血流速度 (10-50 ml/min),低體外循環(huán)容積 65 ml(total),外周淺表靜脈或中心靜脈穿刺,不需要透析技術(shù)支持,不用頻繁檢測(cè)電解質(zhì)和血?dú)?超

17、濾技術(shù)進(jìn)步,中國(guó)心衰超濾治療的專(zhuān)家共識(shí),SAFE Study EUPHORIA Study RAPID-CHF Study UNLOAD Study CARRESS-HF Study,結(jié)果顯示，新型血液濾過(guò)裝置實(shí)現(xiàn)機(jī)械性利尿治療心衰安全有效，能有效緩解鈉水潴留、縮短住院時(shí)程、降低再住院率,急性心衰的容量管理,37,中國(guó)早期超濾或利尿劑治療HF的對(duì)照研究,主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 基線、治療后3h、6h、12h、24h、72h、出院

18、時(shí)、出院后30天呼吸困難評(píng)分樣本量 270例，試驗(yàn)組：對(duì)照組=1:1研究周期 2015.5-2015.8牽頭單位 阜外心血管病醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院,超濾的重要作用-利鈉,體外超濾從血漿抽出水和低分子量溶質(zhì)，形成與血漿等張的超濾液。各種利尿劑均產(chǎn)生低張尿，尿鈉濃度低于血漿。因此，超濾清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。,心衰伴明顯的液體潴留,容量負(fù)荷增加導(dǎo)致心衰癥狀加重需要住院治療的患者,利尿劑抵抗或利尿效果不滿意,心衰超濾適應(yīng)癥