加強檢驗與臨床的溝通韓衛(wèi)

1、,,,,,,加強檢驗與臨床的溝通,徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院,檢驗科 韓 衛(wèi),,,,,,,,,,,,,,溝通--和諧相處的平臺,檢驗與臨床溝通現(xiàn)狀,如何搭建溝通橋梁,常見的臨床溝通問題剖析,常見案例分析,1,2,3,4,5,,,目錄,Contents,,6,,結 語,*,,溝通--和諧相處的平臺,,,,*,,溝通--和諧相處的平臺,,,,“醫(yī)生，我沒有不潔性交史，為什么梅毒檢測陽性？” “檢驗科，你們梅毒檢測陽性，是不是患

2、者有梅毒？” “我懷孕3個月了，做孕檢時梅毒弱陽性，這可怎么辦呀？”。。。。。。,*,,溝通--和諧相處的平臺,,,,經常出現(xiàn)妊娠婦女孕檢時出現(xiàn)梅毒（酶聯(lián)免疫吸附試驗）弱陽性或者陽性，患者親屬常為陰性，給孕婦造成很大的陰影，更有甚者影響家庭和諧幸福,婦產科,,曾經常見于老年人梅毒檢測陽性，老年人及其家屬不能接受這個事實，反復找醫(yī)生理論，要求醫(yī)院還起清白,內科,,偶爾出現(xiàn)檢驗結果假陰性，而臨床癥狀明顯，通常情況下因為其患者梅毒抗

3、體滴度過高而出現(xiàn)過帶現(xiàn)象,皮膚科,常見引起梅毒檢測假陽性的疾病主要包括： 某些自身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎和抗磷脂抗體綜合癥等； 某些非梅毒螺旋體性感染，如：HIV感染、病毒性肝炎和某些急性感染性發(fā)熱性疾??；靜脈吸毒者,*,,溝通--和諧相處的平臺,,,,上述幾個小案例是發(fā)生在檢驗科與臨床醫(yī)生身邊的事件，由于檢驗結果造成了檢驗、臨床和患者之間的矛盾，甚至可能引起不必要的醫(yī)療糾紛。 其實，做好檢驗

4、與臨床的溝通工作，上述問題很容易解決，消除誤解，增進和諧。,檢驗醫(yī)師有責任和義務將檢驗方法和檢驗方法的差異對結果造成的影響以及在分析檢驗結果時需要注意的事項與臨床醫(yī)生交流 臨床醫(yī)生也有責任和義務提供患者的客觀癥狀體征以幫助檢驗科更好的出具檢驗結果,*,,檢驗與臨床溝通現(xiàn)狀,,,,如果你是一名臨床醫(yī)生，你是否曾經抱怨過檢驗結果不準確？ 如果你是一名檢驗人員，你是否曾經主動與臨床醫(yī)生溝通，讓檢驗更好地為臨床診療服務？

5、 如果你是一名護理人員，你是否知道如何正確采集、運送和儲存標本？,在臨床循證的過程中，常常會出現(xiàn)臨床癥狀和體征與實驗結果不盡一致的情況，這就需要我們去洞察實情、審視過程、科學思考、找出原因,*,,案例分析,,,患者患有心內膜炎并發(fā)熱危重，希望通過血培養(yǎng)來確定致病菌，但多次血培養(yǎng)結果皆為陰性。 因此臨床請求檢驗科會診，通過細菌室老師的經過分析，認為血培養(yǎng)陰性的原因是： ①患者采血時間不對； ②已經使用過抗生素。,

6、建議：在24h內要在不同部位采血3次；如果發(fā)熱有規(guī)律，必須在發(fā)熱高峰前1～0.5h采一次血；因患者使用過抗生素，要適當停用或用含樹脂（或活性炭）的培養(yǎng)瓶采樣。臨床按上述要求采樣送檢，結果發(fā)熱前1h的血標本在樹脂瓶中培養(yǎng)出了表皮葡萄球菌，該菌對紅霉素敏感，用廉價的乳糖酸紅霉素進行治療，取得了成功。,*,,案例分析,,,患者急查急診生化，實驗結果： K+8.35mmol/L；Na+138.4mmol/L,cl-102.5m

7、mol/L；Ca2+1.82mmol/L，前一天生化結果均正常。,10分鐘后，重新抽生化標本復查，實驗結果： K+4.32mmol/L,Na+139.2mmol/L,cl-104.3mmol/L,Ca2+2.21mmol/L，前一天生化結果均正常。,原因分析：因為護師在采取標本的時候，發(fā)現(xiàn)生化標本有點少，就將血常規(guī)中的血液倒入部分，而血常規(guī)常用EDTA-K2，所以致使k檢測值偏高，而ca檢測結果偏低,*,,采集過程是保證標

8、本質量的關鍵環(huán)節(jié),,,標本采集過程是保證標本質量的關鍵環(huán)節(jié),對標本質量的影響因素包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本的容器、標本量及抗凝劑或防腐劑的應用、防溶血、防污染，有時尚需防止接觸空氣，防過失性采樣等。采集標本的時間與檢驗結果的陽性率密切相關。許多激素在全天24h內的分泌量是不同的。促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌峰值期在6～10時,低值期在0～4時,波動幅度為150%～200%。促甲狀腺激素(TSH)則變化較小,

9、峰值期在2～20時,低值期在7～13時,波動幅度僅為5%～15%。,*,,實驗結果的影響因素,,,患者的準備,生理因素,飲食,運動,應激,藥物影響,采集過程是保證標本質量的關鍵環(huán)節(jié),實驗結果的影響,*,,患者的準備,,,醫(yī)護、檢驗人員應考慮飲食、運動、生理周期、疾病及藥物等對檢驗結果可能產生的影響，指導患者正確采集標本。,*,,生理因素,,,,,,,,,年 齡,性 別,地區(qū)分布,妊娠、月經,種 族,晝夜節(jié)律,,生理因素,*,,影響臨

10、床檢驗結果的藥物主要類別,,,抗生素藥物 鎮(zhèn)痛消炎藥物 抗癌藥物 激素類藥物 利尿藥物 抗糖尿病藥 抗癲癇藥 使檢驗標本著色的藥物,*,,檢驗項目申請原則及檢驗申請單,,,臨床與檢驗科加強溝通，共同選擇檢驗項目檢驗項目選擇原則：準確、有效、及時、經濟檢驗申請單：患者的唯一標識,*,,檢驗申請單的正確填寫,,,1.要求清楚和正確地填寫以下信息：病人姓名、年齡、性別、病房和床號 病歷號 以上信息是保證所采集的

11、標本和病人的一致性，同時也是保證試驗費用記帳的準確性所必需的。,*,,檢驗申請單的正確填寫,,,標本采集者姓名 該信息是懷疑標本采集有誤時可供核查的線索可能的診斷 正在使用的抗菌素的名稱和劑量(微生物學試驗)有無出血，正在使用的抗凝劑(特殊血液學試驗)病房/門診 是數(shù)據或結果發(fā)放和儲存時的分類信息,*,,合格的標本標記與申請單的標準,,,,所有標本必須符合申請試驗的要求所有住院病人的試驗申請單必須含有：

12、 A)清楚、完整和正確的病人姓名、性別和年齡 B)病歷號 C)病房 D)申請醫(yī)生姓名 E)申請試驗,所有門診病人的試驗申請單必須含有： A)清楚、完整和正確的病人姓名、性別和年齡 B)家庭或工作單位地址 C)結果返回地 D)申請醫(yī)生簽名 E)申請試驗,所有病人的試驗申請單上記錄的采血時間必須與標本的采集時間一致所有的試驗申請單上應有標本采集者的簽名所有標本申請

13、單上必須按要求填寫病人的臨床信息,*,,實驗室拒收信息錯誤的標本,,,,當標本的質量、標本的標記、申請單的填寫不符合要求和有識誤時(按已經建立的標準)，這類錯誤標本所申請的試驗將被取消，同時該標本應廢棄。,*,,拒收標本范圍,,,,未正確使用抗凝劑造成標本凝固的嚴重溶血及嚴重脂血并影響檢測的血標本血量不足于檢驗需要，而且又無法從其送檢的其它標本中調劑的標本需要空腹抽血而未空腹的標本需防腐處理而未加防腐劑的標本,24小時尿未注明總

14、尿量的標本未做到無菌處理的各種微生物培養(yǎng)標本厭氧培養(yǎng)標本不符合厭氧要求者標本的病人姓名、年齡、性別、住院號、床號等與檢驗聯(lián)不相符者患者信息不全，如住院病人缺住院號等,*,,與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題,,,臨床醫(yī)師合理選擇實驗項目是使檢驗結果發(fā)揮臨床價值的前提。不同的疾病有其不同的病因,同一種疾病的不同階段亦有不同的病理生理表現(xiàn)。因此,臨床醫(yī)師需對實驗的方法學原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病理和藥理等因素有較深入的了解。這是檢

15、驗師需要與臨床醫(yī)師溝通的首要問題。,*,,檢驗案例,,,例如診斷心肌梗死時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗,但實際上這三項實驗在不同病程中所得結果是不同的。同樣,“三P”試驗在彌漫性血管內凝血(DIC)早期為陽性,而晚期為陰性。如果臨床醫(yī)師在不了解實驗窗口期的情況下選擇實驗,不但給患者造成不必要的負擔,還會做出錯誤判斷。,*,,與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題,,,與臨床醫(yī)師溝通的第二個問題是提供每項檢驗結果的參考值、臨界值和危及生命

16、值,及如何準確判斷分析化驗結果。目前國內多數(shù)實驗室開展了許多新項目,但無自己實驗室的參考值。大部分為臨床提供的參考值是試劑生產廠家制定的,再溯源這些值是來自國外白種人或黑種人的,而非中國人的。眾所周知,參考值是判斷實驗結果有無診斷意義的標準,不同檢測系統(tǒng),不同人種,甚至不同地域的參考值都是不同的。,*,,,,與臨床醫(yī)師溝通的第三個問題是需要醫(yī)師認真、完整地填寫檢驗申請單,特別是患者存在有可能干擾檢查結果的服藥史、特殊的病理變化、與檢驗有

17、關的既往史,以及留取標本和送檢標本的時間等。,與臨床醫(yī)師溝通的幾個問題,*,,成功案例,,,病人資料：1.新生兒腦出血3例，VK缺乏？ VK凝血因子有哪些？凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ嬰兒出生時血中維生素K水平普遍較低，肝內維生素K儲存量較低，母乳中含維生素K較少，膽汁分泌少，可影響維生素K的吸收，腸道炎癥或口服抗生素等可抑制正常菌群，致使維生素K合成不足，導致出血。,*,,成功案例,,,普外科一患兒，因腹股溝疝入院，當天行肝腎功能、血糖、電

18、解質及淀粉酶等相關血液生化指標檢測，血淀粉酶結果238U/L高于正常參考范圍（參考范圍0-180U/L），其余檢測未見明顯異常。鑒于患兒的臨床體征、癥狀及其他相關檢查均不支持胰腺炎診斷，遂于第二天重新采集標本復查血、尿淀粉酶，兩項檢測結果分別為230U/L，815U/L（尿淀粉酶參考范圍為0~640U/L），均高出正常參考范圍。 由于淀粉酶檢測結果與臨床診斷不符，便出現(xiàn)了醫(yī)師對檢驗結果提出異議的那一幕。 那究竟是什么原因

19、引起的呢？,*,,案例分析,,,,,淀粉酶在臨床上多用于胰腺炎的診斷與鑒別診斷，該酶常在腹痛后2~12小時內升高，20~30小時達到高峰，一般正常上限值的4~6倍，最高可達到40倍。除了胰腺炎外，還有很多疾病如胰腺腫瘤、胰腺損傷、流行性腮腺炎和消化道穿孔等，亦能導致淀粉酶不同程度的增高,*,,結 語,,,,,長期以來，由于種種原因，檢驗人員與臨床醫(yī)生之間缺乏長期、有效的溝通。當檢驗結果與臨床診斷診療不一致時，臨床醫(yī)生常常將責任歸功