微生物檢驗與臨床溝通

1、,我院2012年一月---七月微生物實驗室共收標本 386 例，平均每天不到兩例，與去年相比有所增加，但與國家要求還相差甚遠，國家要求二級以上醫(yī)院根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗生素，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。為了進一步加強微生物學檢驗，更好的配合臨床，今天就微生物學檢驗這方面再做一說明。,,據(jù)了解，鄭大一附院每天有300余份標本，每天的陽性報告也只有100份左右，陽性率40%左右，我院去年的陽性率是

2、43%,說明我院細菌培養(yǎng)陽性率也處在一個正常水平，并不是我們水平差而導致這幾年細菌培養(yǎng)及藥敏工作開展一直不好。,,縣醫(yī)院每個病人抽血一套，收費200元，陽性標本收105元藥敏費用。我院參照縣醫(yī)院執(zhí)行，并不存在收費高問題?？h醫(yī)院住院病人1000左右，每天送檢標本30份左右，我院住院病人600左右，而每天平均只有2份標本。這在抗生素合理應用專項整治檢查遠遠不能達標,取材問題,取材是分析前質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，標本取材成功與否直接關(guān)系到結(jié)果的準

3、確性,取材問題,1.痰標本的采集和運送采集時間：用抗生素前或更改抗生素時，以晨痰為佳。采集方法：一般自然咳痰必須用清水漱口三次，包括咽喉部，深部咳痰。,取材問題,2.尿標本的采集采集時間：用抗生素前，清晨中段尿。采集方法：先用肥皂水清洗，再用清水沖洗尿道口周圍，開始排尿留取中段10-20ml 尿液直接排入無菌容器。中段尿一定要囑咐病人是在不間斷排尿過程中直接接取中段尿。,取材問題,3.血液的采集采集時間：盡量用抗菌藥前，對間歇

4、性寒戰(zhàn)或發(fā)熱病人應在寒戰(zhàn)或體溫高峰前0.5-1h采集血液，或者在寒戰(zhàn)或發(fā)熱后一小時采集方法：70%乙醇消毒---碘伏消毒3 cm以上---70%乙醇脫碘，待干燥后采血。一個采血點采集需氧和厭氧一套血培養(yǎng)瓶，高度懷疑菌血癥患者建議不同部位采集兩到三套血培養(yǎng)瓶。采血量：8-10ml,呼吸道標本的臨床意義判斷：感染？定植？污染？,痰標本中鱗狀上皮細胞啊25個/低倍視野為合格標本。,,下呼吸道的痰是無菌的，但咳出需經(jīng)過口腔，常帶有上呼吸道的

5、正常菌群，所以采集標本時候一定要采集下呼吸道的合格標本，2小時內(nèi)送檢，提高陽性率。,,痰中常見病原體種類較多，細菌，真菌，病毒，支原體，衣原體，結(jié)核桿菌等?？谇恢械恼＞河胁菥G色鏈球菌，酵母菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，奈瑟氏菌，卡他球菌等,及少量酵母菌。,,如果涂片就不合格標本那培養(yǎng)也沒有什么意義，若臨床懷疑為細菌感染性痰建議連續(xù)三天留取晨痰培養(yǎng)加涂片檢查，若還是不合格標本建議查找原因是不是咳不出來，或是其他原因引起感染，或者是免疫力降

6、低以后引起的條件致病菌。如果涂片合格但培養(yǎng)不出來，還是建議連續(xù)三天留取晨痰加涂片檢查，看會不會是厭氧菌或者是一些苛養(yǎng)菌,.明明是一包膿液，結(jié)果卻是無細菌生長,膿液組成物：是壞死的白細胞和溶解的細菌及組織碎片和組織液采集傷口注意：盡量采新鮮組織，同時做涂片檢查做對照涂片有菌而培養(yǎng)無菌懷疑厭氧菌感染涂片全為膿細胞而無細菌、培養(yǎng)也無菌，取材可能不到位無菌性炎癥,傷口標本采集要求,1、在傷口切開排膿時留取標本2、不能在傷口清潔消毒后留

7、取標本3、盡量采集傷口深部的濃汁送檢,準確報告培養(yǎng)結(jié)果的局限性,可能造成假陰性結(jié)果的原因—— ?--采集和運輸標本不理想(可能控制的) ?--延誤了培養(yǎng)時間； ?--培養(yǎng)環(huán)境錯誤，如溫度和氣體 ?--培養(yǎng)基營養(yǎng)不支持微生物的生長 ?--病原菌數(shù)量很少，或標本量不夠檢出(敏感度) ?--WBCs和其他身體免疫因子抑制生長 ?--在當時所有培養(yǎng)方法不能培養(yǎng)的微生物(局限性),準確報告培養(yǎng)結(jié)果的局限性,3）可能造成假陽性結(jié)果的

8、原因—— ?不同患者標本混淆 ?報告了污染菌(從實驗室或標本采集過程中,準確報告培養(yǎng)結(jié)果的局限性,沒有分離到病原菌—— 也不表明實驗室不能檢測，其他的疾病有可能象感染性疾病的癥狀(復雜性),菌群失調(diào)問題,認為這個病人是一個感染病人，可癥狀總沒止住，不停更換抗生素還是效果不好，是不是應該考慮一下是不是過度使用抗生素引起菌群失調(diào)的問題，尤其是腹瀉病人。人類與微生物原本就是一個共生關(guān)系，我們是要達到與微生物和睦共存的關(guān)系，而不是一味的應

9、用抗生素。,體外藥敏實驗的局限性,體外耐藥，體內(nèi)敏感？或體外敏感，體內(nèi)耐藥？,體外藥敏實驗的局限性,某些組織內(nèi)濃度高的抗菌藥物，如喹諾酮類藥物治療泌尿系感染，喹諾酮類在泌尿道濃度高，因此會出現(xiàn)體外耐藥體內(nèi)敏感體外藥敏不能完全反應細菌在體內(nèi)的動態(tài)變化,科室現(xiàn)有工作能力,購買迪爾全自動血培養(yǎng)儀一臺，它配套使用的是迪爾的樹脂血培養(yǎng)瓶，內(nèi)含一定的抗生素吸附劑，同時有需氧和厭氧兩種培養(yǎng)瓶，能做血培養(yǎng)需氧菌和厭氧菌同時檢測，同時能相應的提高陽

10、性率。機器采用熒光檢測原理，24小時不間斷檢測，及早發(fā)現(xiàn)陽性同時縮短培養(yǎng)時間，5天出結(jié)果。（其他無菌性液體也適用）,科室現(xiàn)有工作能力,購買迪爾細菌鑒定及藥敏一臺，它配套使用的是迪爾的細菌鑒定加藥敏板，藥敏含細菌的最小抑菌濃度，藥物種類及藥敏結(jié)果全是根據(jù)CLSI國際標準制定，同時提示臨床選用A組B組及C組D組藥物,抗菌藥物臨床應用的基本原則,(一)、應及早確立病原學診斷 確立病原學診斷為合理選用抗菌藥物的先決條件。應盡一切努力及早分離

11、出致病菌。在開始用抗菌藥物治療前，根據(jù)患者不同病情對一些體液、滲出液標本的直接鏡檢或革蘭染色鏡檢，是尋找病原菌最簡便和有用的方法。抽血送培養(yǎng)可提高感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥的病菌檢出率。痰中雜菌較多，送檢前，應清潔口腔、鼓勵患者深咳嗽以獲得較滿意的標本、并作涂片和培養(yǎng)。敗血癥患者的皮疹，特別是淤點的涂片中也有查見病原菌的機會，不可忽視。,抗菌藥物臨床應用的基本原則,(二)、熟悉選用藥物的適應證、抗菌活性、藥動學和不良反應 在藥敏結(jié)果未知

12、曉前或病原未能分離而臨床診斷較明確者可先進行經(jīng)驗治療。選用藥物應結(jié)合其抗菌活性、藥動學、藥效學、不良反應、藥源、價格等綜合考慮。藥敏結(jié)果獲知后是否調(diào)整用藥應以經(jīng)驗治療的臨床效果為主要依據(jù)。培養(yǎng)標本的診斷價值在很大程度上取決于所采標本是否被正常菌群所污染，是否以適當方式送至實驗室以及選用的培養(yǎng)基營養(yǎng)成分是否合適等。并且，細菌藥敏結(jié)果與臨床療效的符合率在80%左右，此時應以臨床療效作為繼續(xù)用藥或換用藥物的依據(jù)。,抗菌藥物臨床應用的基本原則,

13、(三)、應根據(jù)患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥 1、新生兒體內(nèi)肝酶系統(tǒng)發(fā)育不全，缺乏解毒功能，血漿蛋白結(jié)合藥物的能力較弱和腎小球濾過率較低，其血藥(特別是游離部分)濃度較年長兒童和成人為高，血藥半衰期也見延長。故新生兒應用抗菌藥物時應按日齡而調(diào)整劑量或給藥間隔。2、孕婦血漿容積增大，血漿蛋白量減少，腎血流量、腎小球濾過率和肌酐清除率均增加，使主要通過腎排泄的抗菌藥物消除加快，血藥濃度降低，因此妊娠期間用藥量應略高于一般常用量

14、。,抗菌藥物臨床應用的基本原則,3、老年人中血漿蛋白減少較為常見，腎功能也因年齡增長而日益減退，致用同量抗微生物藥后血藥濃度較青壯年為高，血藥半衰期亦有延長。因此，老年人應用抗菌藥物時應根據(jù)腎功能情況予以調(diào)整，用量以偏小為宜，如能定期監(jiān)測血藥濃度則更為妥當。4、免疫缺陷者發(fā)生感染時，病原多樣，混合感染多，且病情發(fā)展迅速，一旦疑有感染，須進行必要的病原學檢查，同時應立即開始抗感染治療，選用廣譜、高效、低毒的殺菌劑。若有真菌、病毒或原蟲等

15、混合感染時，尚需聯(lián)合應用相應藥物。,抗菌藥物臨床應用的基本原則,、肝功能減退或肝病患者應慎用或避免使用在肝內(nèi)進行代謝、并對肝臟有毒性的藥物，如氯霉素、四環(huán)素類、紅霉素酯化物、兩性霉素B、利福霉素類、異煙肼、磺胺藥、酮康唑等；6、腎功能減退時氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素類、呋喃妥因、四環(huán)素、磺胺藥、頭孢噻啶不宜應用；其他藥物可根據(jù)腎功能損害程度(以內(nèi)生肌酐清除率作為參考值較為可靠)，調(diào)整藥物劑量。血藥濃度監(jiān)測可做到給藥劑量個體化，是目

16、前較理想的方法,我認為關(guān)于加強微生物標本檢驗不單單是應付國家檢查的方面，更重要的是為了更合理的為病人選擇藥物，讓病人花了錢能用對藥。醫(yī)生的經(jīng)驗很重要，但我相信醫(yī)生不都是火眼金睛，所以我希望微生物的檢測能給臨床帶來一定的參考價值。我科室可能平時與臨床溝通比較少，以后會加強這方面的溝通，希望我們能夠通過我們的努力，提高我們的自身能力，能把這塊工作做好，同時也希望醫(yī)生能夠多多支持這方面工作，對我們有什么問題和意見能及時的聯(lián)系我們，我們能共同學