醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施

1、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施,一、手術(shù)系列科室,,,（一）標(biāo)準(zhǔn)： 1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。 2、病人住院診斷準(zhǔn)確率、治愈率符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，并合理用藥（住院藥品費(fèi)用≤45％）。 3、住院時(shí)間符合有關(guān)規(guī)定時(shí)限，如平均住院日≤13天，擇期手術(shù)術(shù)前住院日≤3天等。 4、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度達(dá)到90%以上。 5、病歷質(zhì)量按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例病歷書寫規(guī)范執(zhí)行 6

2、、甲級(jí)病歷≥90%，無丙級(jí)病歷。 7、消毒滅菌按照“醫(yī)院感染”相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。,,（二）措施： 1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。 2、積極行術(shù)前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式。 3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院擇期手術(shù)管理制度，時(shí)限3天內(nèi)，疑難危重病員及時(shí)會(huì)診討論，報(bào)告相關(guān)部門和院領(lǐng)導(dǎo)。 4、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，充分保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)，知情同意權(quán)，隱私權(quán)等。將病情診斷、特殊貴

3、重儀器檢查、特殊治療、手術(shù)方式及并發(fā)癥等詳細(xì)情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字； 5、按標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷，及時(shí)、規(guī)范，字跡清楚，內(nèi)容完整，科主任最后審查簽字； 6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。,二、非手術(shù)系列科室,（一）標(biāo)準(zhǔn)：1、診斷治療符合“臨床診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。2、住院病人確診時(shí)限、診斷準(zhǔn)確率、治

4、愈率、好轉(zhuǎn)率、無效及死亡率均應(yīng)符合醫(yī)療規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)；3、盡力縮短診治時(shí)間，做到診治及時(shí)；4、病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度≥90%以上；5、病歷及相關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，病歷甲級(jí)率≥90%，無丙級(jí)病歷。,,（二）措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。2、嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)”檢診和查房制度及時(shí)診治：入院即完成首次病程記錄；24小時(shí)內(nèi)完成病歷及一般輔助檢查；48小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄；3日內(nèi)確診（以上執(zhí)行中特殊情況除外）。絕不允許拖

5、延診治時(shí)間；3、保證診治質(zhì)量：嚴(yán)格按照醫(yī)療診治程序，合理檢查、及時(shí)診斷，根據(jù)病情合理用藥，力求提高診斷準(zhǔn)確率、治愈率、好轉(zhuǎn)率，降低無效率和死亡率；4、提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度：認(rèn)真保護(hù)患者的合法權(quán)益，尊重患者人格權(quán)、知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)，讓病人對(duì)診治情況、特殊檢查治療、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳細(xì)了解，讓其同意、簽字為準(zhǔn)；5、病歷書寫及時(shí)，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容齊全，書寫工整，不斷提高甲級(jí)病歷率；6、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核

6、，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。,新技術(shù)、新項(xiàng)目實(shí)施流程,（一）、批準(zhǔn)后的新技術(shù)、新項(xiàng)目，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開展并取得預(yù)期效果。 （二）、在新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床應(yīng)用過程中，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)向各臨床、醫(yī)技科室提供該項(xiàng)目宣傳資料，并負(fù)責(zé)向臨床解答該項(xiàng)目的各種專業(yè)問題。  （三）、新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過程

7、中出現(xiàn)下例情況之一的，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，科主任立即向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，醫(yī)務(wù)處根據(jù)實(shí)際情況給出書面答復(fù)： １、開展新項(xiàng)目的主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件出現(xiàn)故障，不能正常運(yùn)行，且質(zhì)量控制不能得到保證，影響結(jié)果報(bào)告； ２、發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的； ３、發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的； ４、發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德缺陷的；,三、醫(yī)技系統(tǒng),（一）標(biāo)準(zhǔn)：

8、1、技術(shù)操作和診斷治療符合“診療技術(shù)操作規(guī)范和流程”。2、相關(guān)輔助科室所出的報(bào)告真實(shí)可靠、無誤，對(duì)臨床具有較為確切的參考價(jià)值；3、各種報(bào)告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規(guī)范；4、相關(guān)輔助檢查須在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)出具報(bào)告，急診隨到隨查；5、熱情服務(wù)，耐心解釋；病人對(duì)輔助檢查滿意度達(dá)到90%以上。6、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。,,（二）措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行“臨床技術(shù)診療操作規(guī)范和流程”。2、報(bào)告單要有復(fù)核人簽字（只有一人

9、的輔助科室除外）；3、杜絕無資質(zhì)人員出報(bào)告單；4、認(rèn)真查對(duì)受檢者，要求部位、標(biāo)本等，做到按臨床送檢要求無誤后進(jìn)行檢查；5、杜絕進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性別檢查。6、服務(wù)熱情，解釋耐心，協(xié)助搬動(dòng)、挽扶病人，動(dòng)作輕柔，盡可能提供便民服務(wù)措施，不斷提高患者對(duì)醫(yī)技科室輔助檢查的滿意度；7、加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。,關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門

10、和重要崗位,一、急危重病員質(zhì)量安全管理標(biāo)準(zhǔn)及措施㈠標(biāo)準(zhǔn)：⑴急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。⑵病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《陜西省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑶會(huì)診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在≤10分鐘到達(dá)現(xiàn)場。⑷門診、急診留觀不得超過72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危

11、重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行討論分析。,,⑸緊急手術(shù)應(yīng)在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。 ⑹急危重病員搶救成功率≥80%。 ⑺急救藥品物品齊全，設(shè)備處于正常狀態(tài)。 ⑻消毒隔離

12、按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,,㈡措施：⑴認(rèn)真執(zhí)行崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格交接班。⑵為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實(shí)。⑶急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準(zhǔn)備，必須有醫(yī)護(hù)人員陪同和護(hù)送，并準(zhǔn)備必要的搶救藥品和設(shè)備。 ⑷參加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。⑸在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和

13、全院會(huì)診及搶救。⑹嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危急病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。⑺嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。,,⑻及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時(shí)將病情進(jìn)行通報(bào)，重要診治措施、監(jiān)護(hù)計(jì)劃、有創(chuàng)檢查應(yīng)征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。⑼及時(shí)完成病歷書寫和記錄。⑽加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)

14、院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。,二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施,㈠標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善。⑵術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細(xì)的手術(shù)方案。⑶擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。⑷麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。⑸病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。⑹術(shù)前履行告知義務(wù)，

15、并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。⑺手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。,,⑻消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑼手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設(shè)備必須滿足手術(shù)麻醉需要。⑽醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。,,㈡措施：⑴嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。⑵擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。⑶做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對(duì)禁忌癥。⑷術(shù)前履

16、行告知義務(wù)，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。⑸嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。⑹提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準(zhǔn)備。⑺嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細(xì)解剖，準(zhǔn)確操作，愛護(hù)組織。⑻麻醉師必須進(jìn)行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準(zhǔn)備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴(yán)格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。 ⑼嚴(yán)格遵守手術(shù)室工作制度，遵守?zé)o菌原則。⑽嚴(yán)格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點(diǎn)無誤。,,⑾嚴(yán)格查對(duì)制定。⑿嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)

17、中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、業(yè)務(wù)副院長或院長匯報(bào)。⒀及時(shí)書寫認(rèn)真填寫各種錄單，粘貼各種標(biāo)簽存放病歷中。⒁標(biāo)本必須病檢，必要時(shí)展示給病員及家屬。⒂麻師、術(shù)者、護(hù)士共同護(hù)送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情況時(shí)及時(shí)、多次隨訪。⒃主管（刀）醫(yī)生及時(shí)下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，及時(shí)完成手術(shù)相關(guān)記錄，向值班醫(yī)生做好床旁交班。⒄病區(qū)護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑和病情認(rèn)真做好護(hù)理、治療和健

18、康教育、康復(fù)指導(dǎo)工作。,,⒅急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創(chuàng)縫合、緊急止血和外科換藥手術(shù)外，不允許開展其他手術(shù)⒆加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。,三、有創(chuàng)診療操作安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施,㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴操作人員必須具有相應(yīng)資格。 ⑵有創(chuàng)診療操作項(xiàng)目必須是必要的、可行的。 ⑶病員及家屬同意。⑷配備必

19、要的搶救藥品和設(shè)備。⑸消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ⑹醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。,,㈡措施：⑴嚴(yán)禁無資質(zhì)人員操作。⑵充分尊重患者知情同意權(quán)，履行告知義務(wù)，簽署同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。⑶嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)范和常規(guī)。⑷認(rèn)真做好操作前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如：病員心理準(zhǔn)備、物質(zhì)器械、藥品、人員等等。⑸及時(shí)完成相關(guān)操作記錄。⑹操作完成后及時(shí)告知操作結(jié)果交代注

20、意事項(xiàng)并認(rèn)真做好護(hù)理、觀察和隨訪工作。,四、急救急診安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施,㈠標(biāo)準(zhǔn)：⑴急診急救人員相對(duì)固定（75％），具有必須具有較高的政治素質(zhì)和具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平的醫(yī)師、護(hù)士，必須具有較高的急救意識(shí)和急救綜合能力。⑵院前急救人員24小時(shí)待命，接到指令后5分內(nèi)出車，迅速到達(dá)現(xiàn)場開展急救，待病情允許及時(shí)轉(zhuǎn)送到指定或病員要求的醫(yī)院治療，做好與轉(zhuǎn)診醫(yī)院交接工作。⑶急診搶救藥品準(zhǔn)備器材齊全，設(shè)備（包括車輛）保證正常狀態(tài)，能滿足院內(nèi)院前

21、急救需要。⑷病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑸各種突發(fā)事件發(fā)生后立即啟動(dòng)醫(yī)院相應(yīng)突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。,,㈡措施：⑴加強(qiáng)愛崗教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、勇于奉獻(xiàn)、“救死扶傷”高尚的職業(yè)情操。加強(qiáng)首診負(fù)責(zé)制、崗位責(zé)任制、交接班重點(diǎn)等醫(yī)療核心制度的學(xué)習(xí)和落實(shí)。⑵醫(yī)護(hù)人員包括救護(hù)車駕駛員定期舉行急救演練和培訓(xùn)。⑶嚴(yán)密觀察急診病人的病情變化，做好各項(xiàng)記錄。認(rèn)真執(zhí)行急診技術(shù)操作規(guī)程。

22、⑷遇重大搶救，應(yīng)立即上報(bào)，主管領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨現(xiàn)場指揮搶救。⑸加強(qiáng)與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)簽署轉(zhuǎn)送、轉(zhuǎn)診同意書和其他相關(guān)醫(yī)療文書。⑹進(jìn)入我院的急救病員按照醫(yī)院急救病員“綠色通道”組織急救⑺加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。,五、新生兒室安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施,㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴新生兒室應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通

23、風(fēng)良好。⑵新生兒室應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內(nèi)。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。,,㈡措施：⑴室內(nèi)每日通風(fēng)換氣、進(jìn)行空氣消毒。⑵新生兒室有醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)守護(hù)。嚴(yán)格交接班制度，必須床旁交接。嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９

24、度。熱水袋應(yīng)加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。⑶工作人員進(jìn)入新生兒室應(yīng)戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應(yīng)洗凈手。⑷新生兒室內(nèi)的器械、物品均應(yīng)固定專用。⑸新生兒室的面巾，產(chǎn)婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經(jīng)過消毒才可應(yīng)用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時(shí)，應(yīng)當(dāng)予以隔離。⑹新生兒的手圈、床及包被外面，均需標(biāo)明母親姓名、新生

25、兒性別以便識(shí)別。,,⑺新生兒應(yīng)逐日稱量體重，按要求接種預(yù)防疫苗。⑻及時(shí)與家長交流溝通，通報(bào)新生兒現(xiàn)狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑼加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。,六、嬰兒（小兒）病房安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施,㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴嬰兒（小兒）病房應(yīng)保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環(huán)境，通風(fēng)良好。

26、 ⑵嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶嬰兒（小兒）住院應(yīng)有親人陪伴，囑咐家長守護(hù)好孩子。 ⑷病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。,,㈡措施：⑴室內(nèi)每日通風(fēng)換氣或空氣消毒。⑵醫(yī)務(wù)人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶患兒用品由家長自帶專用，加強(qiáng)健康宣傳和喂養(yǎng)指導(dǎo)。⑷患兒為傳染病或疑似傳染病，應(yīng)當(dāng)予以隔離。⑸嚴(yán)格執(zhí)行查房制度、交接班

27、制度、查對(duì)制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫(yī)護(hù)人員專人守護(hù)，登記家長的可靠快速的聯(lián)系方式，對(duì)陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。⑺加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。,七、內(nèi)窺鏡按安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施,㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴診療操作按照相關(guān)內(nèi)窺鏡技術(shù)操作規(guī)范和流程執(zhí)行。 ⑵檢查室必須配備必要的搶救

28、藥品和設(shè)備。 ⑶消毒滅菌按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》和《傳染病防治法》等執(zhí)行。 ⑷檢查報(bào)告及時(shí)、描述準(zhǔn)確、結(jié)論科學(xué)，有活體組織病理檢查者以病理報(bào)告為準(zhǔn)。 ⑸醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。,,㈡措施：⑴操作醫(yī)師必須了解相關(guān)病史，把握檢查的適應(yīng)癥、（相對(duì)）禁忌癥，檢查前必須進(jìn)行必要的準(zhǔn)備（如心理、胃腸道等等），應(yīng)爭取先做肝功能、HBV、HCV標(biāo)記物檢查，異常者，應(yīng)嚴(yán)格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應(yīng)

29、視作異常者處理。⑵HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內(nèi)窺鏡應(yīng)先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺(tái)面及地面等應(yīng)進(jìn)行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并記錄。⑶對(duì)發(fā)現(xiàn)異常組織必須進(jìn)行活體組織病理學(xué)檢查。⑷對(duì)個(gè)別高危病員必須進(jìn)行此檢查，應(yīng)在臨床科室做好充分的現(xiàn)場搶救準(zhǔn)備，征得病員及家屬同意并報(bào)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)后進(jìn)行。,,⑸

30、檢查前必須履行告知義務(wù)，簽署檢查知情同意書和相關(guān)醫(yī)療文書。⑹加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。,八、產(chǎn)房安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施,㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴產(chǎn)房應(yīng)保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風(fēng)良好。 ⑵產(chǎn)房應(yīng)備有必要的搶救藥品和器械，隨時(shí)保持效期和完好。⑶產(chǎn)房嚴(yán)格執(zhí)行24小時(shí)值班制。⑷工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不

31、得入內(nèi)。謝絕參觀、探視。⑸產(chǎn)婦在產(chǎn)后一般留觀1-2小時(shí)，無特殊情況才可送回病房。 ⑹出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗(yàn)留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。,,⑺病歷質(zhì)量按照《病歷書寫規(guī)范》及《山東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。⑻工作人員進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程⑼醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》實(shí)施。,,㈡措施：⑴值班人員不得擅自離開工作崗位，

32、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。⑵產(chǎn)房應(yīng)備齊產(chǎn)程中所需要物，藥品和急救設(shè)備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時(shí)補(bǔ)充和更換。⑶應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密測血壓、聽胎心、觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中應(yīng)及發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。 ⑷產(chǎn)房應(yīng)保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細(xì)菌培養(yǎng)。可疑患有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時(shí)應(yīng)采取隔離措施，產(chǎn)后及時(shí)消毒處理，分娩結(jié)束后，及時(shí)整理用物、產(chǎn)床、被服，行常規(guī)清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養(yǎng)一次

33、，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規(guī)定更換。⑸接生后，接生人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。,,⑹新生兒出生后要及時(shí)讓產(chǎn)婦和親人知曉相關(guān)情況，指標(biāo)新生兒標(biāo)識(shí)卡。⑺產(chǎn)房應(yīng)有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻加強(qiáng)質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯(cuò)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。,九、ICU安全管理標(biāo)準(zhǔn)和措施,㈠標(biāo)準(zhǔn)： ⑴I

34、CU應(yīng)配備較齊全的搶救藥品、器械和設(shè)備，隨時(shí)保持完好狀態(tài)。 ⑵執(zhí)行ICU按照《ICU轉(zhuǎn)入病人制度》、《ICU轉(zhuǎn)出病人制度》。 ⑶執(zhí)行《ICU交接班制度》、《ICU醫(yī)生值班制度》，24小時(shí)專人值班監(jiān)護(hù)。 ⑷執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。 ⑸病歷書寫按照《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。 ⑹消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 ⑺醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理

35、條例》實(shí)施。,,㈡措施：⑴嚴(yán)格執(zhí)行《ICU工作常規(guī)》。⑵ICU醫(yī)生全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)療工作，專科醫(yī)生參與，ICU醫(yī)生分管病人，分工不分家，認(rèn)真履行職責(zé)，隨時(shí)掌握病情及變化，及時(shí)會(huì)診和討論，及時(shí)處理病情變化。⑶及時(shí)與病員及家屬加強(qiáng)溝通，通報(bào)病情及治療計(jì)劃等。⑷嚴(yán)格交接班，班班交接、床頭交接。⑸非本科及相關(guān)人員，未經(jīng)許可不得入內(nèi)，進(jìn)入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時(shí)戴口罩。⑹患者的家屬需留下電話號(hào)碼，以便必要時(shí)及時(shí)取得聯(lián)系，